肩痛及肩關(guān)節(jié)半脫位

1、肩痛及肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防與治療,香港職業(yè)治療學(xué)院二00四年七月,肩關(guān)節(jié)半脫位,肩關(guān)節(jié)半脫位在偏癱病例中是極為普遍。其發(fā)生率在上肢嚴(yán)重癱瘓的患者分別是73%,66%和60% (Najenso等1971; Najenson和Pikielni1965; Smith等1982)。肩關(guān)節(jié)半脫位本身並無(wú)疼痛。透過(guò)正確體位擺放和活動(dòng)手法,肩關(guān)節(jié)半脫位是可以避免的。若避免不了,治療師必須先糾正脫位,再作進(jìn)一步治療。,肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu),肩關(guān)節(jié)是由肩胛骨

2、、肱骨和鎖骨組成基本架構(gòu),肩胛骨關(guān)節(jié)盂和肱骨頭組成肩關(guān)節(jié)。三分之二的肱骨頭位於關(guān)節(jié)盂外。,肩峰,鎖骨,肩胛骨,肱骨,關(guān)節(jié)囊,肋骨,肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu),肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性全賴周?chē)鷱?qiáng)壯的肌肉系統(tǒng)?！靶浼　?(岡上肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌和肩胛下肌)對(duì)於避免關(guān)節(jié)盂和肱骨分離特別重要。,肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu),正常情況下,肩胛骨關(guān)節(jié)盂朝向上、向前及向外,在預(yù)防向下脫位方面起著重要作用。上臂內(nèi)收時(shí), 關(guān)節(jié)囊上部及喙肱韌帶緊張,被動(dòng)地阻止了肱骨頭的側(cè)向移動(dòng)(肩

3、關(guān)節(jié)的鎖定機(jī)制),也就防止了向下脫位。,正常 ‘肩胛骨-肱骨節(jié)奏’的既定定律,0° to 60° 60° to 120°,肩胛骨靜止肱骨和肩胛骨之活動(dòng)是2:1肱骨必須先向外轉(zhuǎn)才把肩關(guān)節(jié)前伸,肩關(guān)節(jié)半脫位的種類,肩關(guān)節(jié)半脫位可跟據(jù)脫位方向分為三大類:肩關(guān)節(jié)下向脫位肩關(guān)節(jié)前向脫位肩關(guān)節(jié)上向脫位,肩關(guān)節(jié)下向脫位,,,肩關(guān)節(jié)下向脫位的誘因,患側(cè)軀幹完全癱瘓或鬆弛,肩胛骨的隱定性減低並往下

4、旋,令關(guān)節(jié)盂向下方傾斜,引致肱骨頭向下脫位。 患肢的重量會(huì)增加肱骨頭內(nèi)旋的傾向,加重肩關(guān)節(jié)下向脫位的情況。肱骨頭的位置會(huì)墮在肩胛骨關(guān)節(jié)盂之下。(肩峰角肱骨頭有1至2隻手指之過(guò)多虛位。),,,,1,2,3,肩關(guān)節(jié)前向脫位的誘因,多發(fā)生在肱骨頭的位置在肩胛骨關(guān)節(jié)盂之下、內(nèi)旋和在關(guān)節(jié)盂之前。驟眼看來(lái),鎖骨長(zhǎng)度縮短。 肩胛骨往下旋卻向上,肩胛骨的脊骨緣及下角可能突起。當(dāng)肱骨頭的位置繼續(xù)往關(guān)節(jié)盂之前移離,肱骨遠(yuǎn)端會(huì)成過(guò)度背伸及肘關(guān)節(jié)屈曲的姿

5、勢(shì)。 任何需要肱骨和手向前伸的動(dòng)作,都十分困難,因?yàn)殡殴穷^的位置被固定在肩胛骨關(guān)節(jié)盂之前而不能夠滑回關(guān)節(jié)盂中。 當(dāng)患者嘗試高舉患肢時(shí),所出現(xiàn)的動(dòng)作多是肩關(guān)節(jié)向上、內(nèi)旋、過(guò)度背伸和肘關(guān)節(jié)屈曲等。長(zhǎng)期肩關(guān)節(jié)前向脫位的患者中,肘關(guān)節(jié)屈曲及前臂內(nèi)收向腹部的情度變得更嚴(yán)重。,,,肩關(guān)節(jié)上向脫位的誘因,肱骨頭的位置在肩胛骨關(guān)節(jié)盂之上並固定在肩峰之下 。多發(fā)生在那些患者的肩胛骨上移、外展、內(nèi)旋和軀幹活動(dòng)活躍。肱骨頭牢牢地保持著內(nèi)旋及外展的位置

6、, 令肘關(guān)節(jié)從正面看來(lái)在肩關(guān)節(jié)之下卻又向外與胸骨保持距離。 活動(dòng)範(fàn)圍只限於和肩關(guān)節(jié)向上、內(nèi)旋和外展。 久而久之,關(guān)節(jié)囊上部軟組織硬化,胸肌及旋袖肌亦會(huì)緊縮,造成長(zhǎng)遠(yuǎn)後違癥,難以建立獨(dú)立分離動(dòng)作。,,,,肩關(guān)節(jié)半脫位,預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位,所謂預(yù)防勝於治療。透過(guò)正確體位擺放和扶抱轉(zhuǎn)移手法,可以避免引致肩關(guān)節(jié)半脫位。正確體位擺放正確扶抱轉(zhuǎn)移手法使用上臂吊帶,正確體位擺放,仰臥軀幹平躺,將患側(cè)肩胛拉前並放一枕墊在肩胛下保持肩胛的正常位

7、置,另外,手肘、腕關(guān)節(jié)和手指保持伸直。,側(cè)臥-患側(cè)臥位 將患側(cè)肩胛拉前,肩關(guān)節(jié)前舉,肘關(guān)節(jié)伸直, 前臂後旋,掌心向上,手指伸直散開(kāi)。健側(cè)上肢自然放在身上,避免前舉引起側(cè)側(cè)肩胛骨相對(duì)後縮。,正確體位擺放,側(cè)臥-健側(cè)臥位頭向健側(cè)臥, 軀幹與床面成直角, 將患側(cè)肩胛拉前,肩關(guān)節(jié)前舉, 手肘、腕關(guān)節(jié)和手指保持伸直,放置於胸前的枕墊上。健側(cè)上肢自然屈曲放在胸腹前。,坐椅當(dāng)患者坐立時(shí),把患肢放在桌面或輪椅桌上。保持肩胛向前, 肘、前臂、腕、指

8、各關(guān)節(jié)平放桌上。,正確扶抱轉(zhuǎn)移手法,病床轉(zhuǎn)移及站立 治療師面向患者,將患肢乘托在自己的手臂上,再將雙手按著患者兩邊肩胛或臀部等主控制點(diǎn)來(lái)協(xié)肋患者站起來(lái)。,坐姿 教導(dǎo)患者把雙手?jǐn)[放在椅子的把手上,軀幹前傾及將重心左右轉(zhuǎn)移,把臀部及大腿慢慢向前、向後滑動(dòng)。治療師可以手或膝按著患者患膝,協(xié)助患者將患側(cè)向後滑動(dòng)。,使用上臂吊帶,如果正確使用,可以幫助維持肱骨頭在關(guān)節(jié)盂窩中,但無(wú)法刺激所需肌肉的活動(dòng)。 近年眾多文獻(xiàn)當(dāng)中對(duì)於肩帶在預(yù)防及糾正肩

9、關(guān)節(jié)半脫位成效的認(rèn)受性普遍不高,意見(jiàn)參差 。若須使用,緊記只在患肢處?kù)冻诰徯园c瘓、缺乏承托時(shí),才短暫性使用。,肩關(guān)節(jié)半脫位的治療,糾正肩關(guān)節(jié)半脫位被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)偏癱上肢負(fù)重活動(dòng),糾正肩關(guān)節(jié)半脫位,雖然肩關(guān)節(jié)半脫位可分為三大類,但糾正的手法卻有其共通點(diǎn),都是透過(guò)矯正肩胛骨的位置,恢復(fù)肩胛骨的正常姿勢(shì),使關(guān)節(jié)盂位置正常,恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)的一種被動(dòng)的功能,即肩關(guān)節(jié)肩的原有被動(dòng)鎖定機(jī)制。,糾正肩關(guān)節(jié)下向脫位手法,治療師用手扶著肩胛骨的脊骨緣及

10、下角,同時(shí)將肩胛骨向外(upward rotation)牽拉,將肩胛骨覆原至正確位置。另一隻手把患側(cè)肱骨外旋(correct internal rotation)及向上輕提,以減低半脫位的分離。,,,糾正肩關(guān)節(jié)前向脫位手法,先糾正肩胛骨的位置,治療師用手扶著肩胛骨的脊骨緣及下角,同時(shí)將肩胛骨向下及外牽拉,將肩胛骨覆原及固定在正確位置。另一隻手把患側(cè)肱骨脫離內(nèi)旋,好讓肱骨頭與關(guān)節(jié)盂取得平衡後,把患側(cè)肱骨脫離過(guò)度背伸的情況,將肱骨頭托回

11、關(guān)節(jié)盂中。,,,糾正肩關(guān)節(jié)上向脫位手法,肩關(guān)節(jié)上向脫位是眾多脫位中,最難糾正。治療師用手扶著肩胛骨的脊骨緣及下角,同時(shí)將肩胛骨向下外牽拉,將肩胛骨覆原及固定在正確位置。另一隻手把患側(cè)肱骨外收,及若有須要,須同時(shí)輕輕往下拉,使肱骨頭離開(kāi)肩峰。,肩關(guān)節(jié)復(fù)位手法,,,,,,,,,被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng),肩胛骨活動(dòng) 治療師可選擇將患者擺放在側(cè)臥或坐姿來(lái)進(jìn)行肩胛骨活動(dòng)。治療師用手扶著肩胛骨,另一隻手同時(shí)扶著鎖骨和肱骨,將整個(gè)肩關(guān)節(jié)牢牢按著,然後慢慢

12、盡量將肩胛骨往上、下、前、後牽拉。往上、下?tīng)坷康氖菍⒕o縮的背闊肌(latissimus)、斜方肌和菱形肌(scapula elevators)拉鬆;住前、後牽拉目的則是令肱骨頭向內(nèi)及外旋,將緊縮的旋袖肌拉鬆。,被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng),治療師用手扶著肩胛骨,另一隻手同時(shí)扶著肱骨末端近肘關(guān)節(jié)的位置,肱骨頭須保持在外旋的姿勢(shì)。緊記既定的盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)定律(即盂肱關(guān)節(jié)外展頭45°及前舉頭45°至60°,肩胛骨處?kù)鹅o止?fàn)?/p>

13、態(tài)。往後的60°至120°中,肱骨每移動(dòng)2°,肩胛骨相對(duì)地上旋1°。接著的120°至180°中,須配合軀幹伸展)。,盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng),,進(jìn)行外展的被動(dòng)活動(dòng)時(shí),治療師可利用握手手法,引導(dǎo)盂肱關(guān)節(jié)外展和外旋,並放在治療師膝蓋或目標(biāo)上。最後要求患者進(jìn)行下半身主導(dǎo)的向側(cè)重心轉(zhuǎn)移,增加盂肱關(guān)節(jié)外展和外旋的活動(dòng)幅度。,偏癱上肢負(fù)重活動(dòng),偏癱上肢負(fù)重活動(dòng)時(shí),對(duì)關(guān)節(jié)的擠壓和加壓,反射性地刺激肌肉的

14、活動(dòng)和關(guān)節(jié)的力學(xué)感應(yīng),促進(jìn)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。,偏癱上肢負(fù)重活動(dòng),將患肢負(fù)重在桌上,進(jìn)行下半身主導(dǎo)的向前重心轉(zhuǎn)移,將患肢負(fù)重在床上,進(jìn)行下半身主導(dǎo)的向側(cè)重心轉(zhuǎn)移,偏癱上肢負(fù)重活動(dòng),肩痛,除了意外受傷, 中風(fēng)患者肩痛的發(fā)展都比較典形。肩痛的初時(shí), 患者在關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)範(fàn)圍的終末段才感到劇烈疼痛,並可準(zhǔn)確指出疼痛部位。若情況沒(méi)有改善,不單活動(dòng)範(fàn)圍的終末段才感到劇烈疼痛,而是整個(gè)活動(dòng)範(fàn)圍、某一特定姿勢(shì)、甚至晚間臥床也感到痛楚,亦難以確切指出疼痛部位。

15、若再不改善治療方法, 患者不單終日感到劇烈疼痛,而且感到疼痛的範(fàn)圍會(huì)伸至整個(gè)患肢和手部。影嚮治療效果。,肩痛的原因,肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動(dòng)的喪失患者上肢向外側(cè)被抬起,而肩胛保持固定時(shí),肱骨與肩峰起互相擠壓作用,引起肩痛。 肩胛骨周?chē)募埩毰c上肢肌張力相同,才能保持協(xié)調(diào)地以相同的速度一起運(yùn)動(dòng),提供自然的保護(hù)。肩胛骨旋轉(zhuǎn)延遲的主因是肩胛骨後縮及下沉組織的肌張力增高所致。,肩痛的原因,肱骨外旋不充足患者上肢不能外旋是由于痙攣的肩內(nèi)旋肌強(qiáng)力

16、的牽拉所致。被動(dòng)外展運(yùn)動(dòng)時(shí),肱骨大結(jié)節(jié)(greater tuberosity)被喙肩弓阻擋而引起疼痛。 旋袖肌撕裂的一個(gè)常見(jiàn)因素,當(dāng)上肢被粗暴地外展時(shí),並沒(méi)有足夠外旋,不能使大結(jié)節(jié)避開(kāi)肩峰,結(jié)節(jié)上勒帶嵌入肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰之間,造成損傷。,肩痛的原因,肱骨在關(guān)節(jié)盂內(nèi)下移不充份由于痙攣?zhàn)璧K了肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)必要的內(nèi)下運(yùn)動(dòng),以致任何外展上肢的嘗試都會(huì)引起肩痛。觸診時(shí),治療師能感到患者肱骨頭緊緊地貼于肩峰下。,肩痛的原因,不正確的處理手法或

17、活動(dòng) 不正確的被動(dòng)活動(dòng)手法和上肢自我輔助運(yùn)動(dòng) 上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí),若只抬起上肢遠(yuǎn)瑞,而沒(méi)有控制肩胛骨,肩胛骨位置便保持靜止,肱骨亦沒(méi)有外旋,這情況下,軟組織便會(huì)受到擠壓,引起疼痛。疼痛和害怕疼痛的心理會(huì)增加屈肌張力, 增高屈肌痙攣模式的張力,令肩胛骨下沈、上肢內(nèi)旋。若繼續(xù)強(qiáng)行牽拉上肢,只會(huì)加劇損傷程度。,肩痛的原因,不正確的處理手法或活動(dòng)不正確的扶抱轉(zhuǎn)移技巧 協(xié)肋患者調(diào)整坐姿、床椅轉(zhuǎn)移、行走時(shí),只牽拉患者上肢,沒(méi)有支撐沈重的軀幹,

18、患者移動(dòng)身體時(shí)迫使肩關(guān)節(jié)外展,極易導(dǎo)致肩的損傷。不正確的護(hù)理技巧護(hù)理活動(dòng)(如穿衣服、洗腋窩等)中,胡亂抬起上肢。不正確的治療活動(dòng)肩關(guān)節(jié)的滑輪(pully)練習(xí)沒(méi)有使肩胛骨充份旋轉(zhuǎn)和肱骨外旋,用滑輪鍛練容易造成肩週結(jié)構(gòu)的損傷。,預(yù)防肩痛,跟治療肩關(guān)節(jié)半脫位的原理一樣,預(yù)防才是最有效益的方法。肩痛是絕對(duì)可以預(yù)防的。了解引起肩痛的原因,透過(guò):正確體位擺放、扶抱轉(zhuǎn)移和護(hù)理投巧、正確的肩胛骨鬆解及上肢被動(dòng)活動(dòng)手法,可以避免對(duì)肩關(guān)節(jié)

19、造成不必要的損傷和疼痛。,治療肩痛,找出引致肩痛的原因,對(duì)正下藥。早期癥狀 在治療師引導(dǎo)或患者自助性上肢活動(dòng)前,治療師必須鬆解肩胛骨及應(yīng)用軀幹旋轉(zhuǎn)以抑制痙攣。 檢查及確定患者在進(jìn)行自助性或利用器材的上肢活動(dòng)時(shí),姿勢(shì)和方法正確無(wú)誤,否則加以糾正。嚴(yán)重肩痛先減輕痛楚,才慢慢增加肩關(guān)節(jié)無(wú)痛性的活動(dòng)範(fàn)圍。鼓勵(lì)側(cè)臥,方便肩胛骨自由活動(dòng),但須逐漸進(jìn)行。 患者雖感到肩痛,並不代表不能進(jìn)行其它治療活動(dòng)如軀幹轉(zhuǎn)移重心等。,治療肩痛,改變肩部

20、運(yùn)動(dòng)的方式,先從近端部份治療肩胛骨和肩,而不是從遠(yuǎn)端手部抬起上肢。利用軀幹重心轉(zhuǎn)移的活動(dòng)配合手法將肩帶(從腋下)往上托,拉長(zhǎng)患側(cè)軀幹,仰制患側(cè)痙攣,間接幫助鬆解肩胛骨。 讓患者坐著,患者向前平舉雙手,身體前傾摸自己的雙腳(肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度為90°),其間治療師須把手放在肩胛骨上促進(jìn)該運(yùn)動(dòng)。若肩痛好轉(zhuǎn),可將肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度略為增加。此時(shí),可要求患者叉握雙手,放在前面的一個(gè)大球或放在桌上的毛巾上,身前傾將球或毛巾推離身軀,再返回原位。這