肱骨髁上、外髁、內(nèi)上髁骨折

1、肱骨髁上骨折,概 述,青少年最常見(jiàn)骨折 骨折部位的形態(tài)結(jié)構(gòu)：力學(xué)上弱點(diǎn) 肱骨髁上的前傾角、攜帶角的臨床意義 認(rèn)識(shí)肘部的神經(jīng)血管 關(guān)于骨折的預(yù)后,,肱骨髁上骨折－概述,前面觀,后面觀,,,肱骨髁上,是骨密質(zhì)與骨松質(zhì)交界處是應(yīng)力弱點(diǎn),形態(tài)上：由園柱形轉(zhuǎn)變成三棱扁平形,,,,,松質(zhì)骨,皮質(zhì)骨,力學(xué)上的薄弱點(diǎn),前傾角測(cè)量,,,,骨折整復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)，影響屈肘的角度,攜帶角男5~10º女10~15 º,攜帶角,攜帶角X線

2、測(cè)量,,,肘內(nèi)翻畸形,男5～10º女10～15º,攜帶角,肱骨髁上骨折－概述,肘內(nèi)翻畸形,肘外翻畸形,正常,骨折近端易損傷AV,病因與分類,分型：分為伸直型、屈曲型兩大類，以伸直型最多，約占90%以上。,病因病機(jī),,伸直型肱骨髁上骨折,,伸直型骨折,,尺偏移位,橈偏移位,易出現(xiàn)肘內(nèi)翻,,屈曲型肱骨髁上骨折,屈曲型骨折,,,診斷要點(diǎn),受傷史,X線照片：肘部正側(cè)位,一般癥狀及局部骨折征,特殊體征： 伸直型者可見(jiàn)“靴狀”

3、畸形，肘向后突出，半屈位畸形，屈曲型者肘后呈半圓形，可捫及突出的骨折端。有側(cè)方移位者，肘尖偏向一側(cè)。肘后三角關(guān)系正常,并發(fā)癥：神經(jīng)損傷、血管損傷 肘內(nèi)翻,靴狀畸形—伸直型,,與肘關(guān)節(jié)脫位區(qū)別,,橈神經(jīng)損傷垂腕,手指感覺(jué)障礙區(qū),猿手,正中神經(jīng)損傷,,前臂缺血體征5P征：Pain 疼痛；Pallor 蒼白；Paresthesias 感覺(jué)異常Pulselessness 動(dòng)脈搏動(dòng)或消失Paral

4、ysis 肌肉無(wú)力或癱瘓手指伸直引起劇烈疼痛為前臂屈肌缺血早期癥狀,,并發(fā)癥,血管損傷,被動(dòng)伸指時(shí)有劇烈疼痛為肱動(dòng)脈受壓或損傷的表現(xiàn),,血管損傷,并發(fā)癥,缺血性肌肉攣縮： 由于供血不足引起肌肉變性，形成疤痕攣縮從而影響手部功能。多見(jiàn)肱骨髁上骨折、橈尺雙骨折復(fù)位不當(dāng)，包扎過(guò)緊、肢體嚴(yán)重受擠壓。 “爪狀手”、“鏟狀手”畸形，前臂變細(xì)，旋前位，腕及手指屈曲固定狀態(tài)。,肱骨髁上骨折－并發(fā)癥及后遺癥,肘內(nèi)翻畸形,X線檢查,

5、肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片,肘關(guān)節(jié)骨化中心,C -Capitellum肱骨小頭, R- radial head橈骨小頭， I - internal (medial) Epicondyle內(nèi)上髁, T – trochlea滑車, O – olecranon鷹嘴, E - external (lateral) epicondyle外上髁.骨化中心大概出現(xiàn)于每一奇數(shù)年齡 – 1, 3, 5, 7, 9和11歲,1）肱骨小頭2）橈骨小頭3）

6、內(nèi)上髁骨化中心答案：6歲兒童,肘關(guān)節(jié)常用定位線,肱骨前線沿肱骨干皮質(zhì)前方畫線正常同肱骨小頭中1/3相交。正常的放射線淚滴見(jiàn)于鷹嘴窩和冠突窩皮質(zhì)聚合處(黑箭)。正常前脂肪墊 (箭頭)。,前脂肪墊,,,,肱骨前緣的直線穿過(guò)肱骨小頭的中1/3，肱骨小頭后緣不超越肱骨縱軸線,穿過(guò)橈骨頸中心的軸線必定經(jīng)過(guò)肱骨小頭中心，無(wú)論體位正否,肱橈線,伸直型肱骨髁上骨折X線,,屈曲型肱骨髁上骨折X線,治 療,無(wú)移位骨折屈肘90°，頸腕帶懸吊

7、2-3周移位明顯、腫脹不重、無(wú)血管損傷者手法復(fù)位，夾板固定4?5W 。要求解剖復(fù)位,,,,糾正重疊移位,順勢(shì)拔伸牽引,伸直型骨折,,,,若骨折存在旋轉(zhuǎn)移位，糾正旋轉(zhuǎn)移位，前臂旋前或旋后,持續(xù)牽引,,,,,,,,,糾正側(cè)方移位,,用雙手手掌扣擠或用雙手拇指推擠,,糾正前后移位,要點(diǎn)：環(huán)抱近端，拇指頂壓遠(yuǎn)端，徐徐屈肘,,,,,尺偏型骨折復(fù)位后，術(shù)者一手固定骨折部，另一手握住前臂略伸直肘關(guān)節(jié)，并將前臂向橈側(cè)伸展，使骨折端橈側(cè)骨皮質(zhì)嵌插并有

8、橈傾，以防肘內(nèi)翻發(fā)生。,伸直型固定后壓墊放置示意圖,四夾板固定,固定于肘關(guān)節(jié)屈曲90°-110°位置3周,髁上骨折復(fù)位前,髁上骨折復(fù)位后,1. 要麻醉：局麻或臂叢麻2. 先矯重疊移位，旋轉(zhuǎn)移位，側(cè)方移位，再矯前后移位3. 尺側(cè)偏要矯枉過(guò)正，橈側(cè)偏矯正適可而止4. 要恢復(fù)前傾角、提攜角5. 屈肘位固定（90-110°）6. 固定≯6W，兒童一般＜4W7. 定期復(fù)查X線片,注意事項(xiàng)：,（2）先骨牽引

9、，再?gòu)?fù)位,傷后時(shí)間長(zhǎng)（1?2d），局部損傷重，腫脹嚴(yán)重，并有水泡形成者：臥床休息，抬高患肢或做尺骨鷹嘴懸吊牽引(1?2kg),3?5d消腫后再?gòu)?fù)位,,尺骨膺嘴骨牽引,牽引前,牽引中,,去除牽引后,,屈曲型骨折,方法：順勢(shì)拔伸牽引，糾正重疊移位，在牽引下，糾正旋轉(zhuǎn)移位，側(cè)方移位注意：復(fù)位的順序同伸直型骨折，但方向相反。固定：屈肘４０°?６０°位固定， 2周后改８０°?９０°

10、位,手術(shù)治療,適應(yīng)證1、開(kāi)放性骨折2、老年患者3、手法復(fù)位失敗者4、復(fù)位后骨折斷端位置不能維持者5、合并同側(cè)肱骨干或前臂骨折者6、合并嚴(yán)重的血管受損者,,,術(shù)后1個(gè)月,術(shù)后一年,肱骨髁上骨折,治療上的幾個(gè)問(wèn)題？,手法整復(fù)時(shí)尺偏畸形一定要糾正，“寧橈勿尺” 側(cè)方移位的糾正是關(guān)鍵，不必強(qiáng)求糾正前后移位 反復(fù)多次整復(fù)易發(fā)生骨化性肌炎 手術(shù)治療選擇要慎重 肘內(nèi)翻：發(fā)生率高占60%~70%，

11、 研究表明與前臂重力、骨骺損傷、 尺偏移位、再移位、固定有關(guān) 肘內(nèi)翻畸形的糾正手術(shù)宜在骨骺閉合后進(jìn)行,肱骨外髁骨折,又稱肱骨外髁骨骺骨折,,概述,肱骨外髁,,,骨折部位特殊,多發(fā)生在5~10歲兒童,,晚期后遺癥明顯,,,肱骨外髁骨折遠(yuǎn)端包括：整個(gè)肱骨外髁、肱骨小頭骨骺、鄰近的肱骨滑車,肱骨外髁是伸肌附著點(diǎn),應(yīng)用解剖,,病因病機(jī),骨折塊因伸肌牽拉出現(xiàn)移位,,肱骨外髁被撕脫,,骨折塊撞擊,,,摔倒時(shí)，肘

12、部處于輕度屈曲外展位，橈骨頭撞擊肱骨外髁,骨折塊向后外上方移位,Ⅰ型骨折塊無(wú)移位,,移位情況分為四 度,Ⅱ型骨折塊側(cè)方移位,Ⅲ型骨折塊翻轉(zhuǎn)移位,Ⅳ型骨折連同尺橈骨向尺側(cè)或橈側(cè)移位,,診斷要點(diǎn),1、肘外側(cè)為中心明顯疼痛2、肘關(guān)節(jié)半屈曲位3、肱骨外髁部位壓痛4、旋轉(zhuǎn)移位可捫及骨塊，若摸到表面粗糙及邊緣銳利的骨塊，則為翻轉(zhuǎn)移位型骨折5、肘后三角關(guān)系改變,肱骨外髁骨折,X線檢查,無(wú)移位骨折，肱骨外髁端僅有一骨折線顯示,輕度移位骨折，在Ｘ

13、線片上肱骨小頭骨化中心及干骺端骨片外移，偏離橈骨的縱軸線。,翻轉(zhuǎn)移位,肱骨外髁骨折X線,肱外髁移位,,治 療,肱骨外髁骨折是不穩(wěn)定的，常因伸肌的牽拉而移位，甚至在固定期間也可以發(fā)生；另外由于骨折橫穿骺板，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)液浸泡骨折處，可能發(fā)生延遲愈合和不愈合。因此治療要求解剖復(fù)位和妥善固定，最大程度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。,治療方法的選擇,一、手法整復(fù)、夾板固定。二、手法整復(fù)、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定；三、切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定。,一、手法整復(fù)、

14、夾板固定,在整復(fù)翻轉(zhuǎn)移位型骨折時(shí)，將前移翻轉(zhuǎn)型骨折變成后移翻轉(zhuǎn)型骨折，然后復(fù)位時(shí)將骨折塊推向肘后方，將肘關(guān)節(jié)內(nèi)收，以擴(kuò)大肱橈關(guān)節(jié)間隙，利于翻轉(zhuǎn)的骨折塊復(fù)位。骨折塊復(fù)位后，再進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸展收，糾正骨折塊殘余移位，這一點(diǎn)甚為重要，以保證骨折的解剖復(fù)位和關(guān)節(jié)面的平整。,右肱骨外髁骨折，Ⅲ度翻轉(zhuǎn)移位，整復(fù)前,對(duì)于移位嚴(yán)重的翻轉(zhuǎn)型骨折，手法整復(fù)后骨折塊對(duì)位仍不穩(wěn)定者，可采用經(jīng)皮穿針內(nèi)固定法鋼針撬撥復(fù)位,對(duì)于骨折塊外移和翻轉(zhuǎn)經(jīng)手法整復(fù)失敗及陳舊

15、性外科翻轉(zhuǎn)移位骨折，可行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。標(biāo)準(zhǔn)肘外側(cè)入路能充分顯露骨折處。 對(duì)陳舊性肱骨外髁骨折的治療，要采取積極態(tài)度，盡早實(shí)行切開(kāi)復(fù)位及內(nèi)固定，治療結(jié)果尚較滿意。,固定,肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位 ，尺側(cè)肘關(guān)節(jié)上、下各放一固定墊，四塊夾板從上臂中上段到前臂中下段，四條布帶敷扎，肘關(guān)節(jié)伸直稍外翻位固定2周，改屈肘90°固定1周,魚尾狀畸形肱骨外髁增大，橈骨頭增大呈“蘑菇頭”，橈骨干骺端增粗肱骨小頭骨骺早閉肱骨小頭骨

16、骺缺血性壞死肱骨外上髁骨骺提前骨化骨折不愈合肘外翻、內(nèi)翻畸形遲發(fā)性尺神經(jīng)炎、尺神經(jīng)麻痹,晚期并發(fā)癥,患兒6歲，摔傷右肘4月患兒4月前摔傷右肘，診斷為：肱骨外髁骨折。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行石膏外固定,石膏固定后,三周后去除石膏功能鍛煉,患者16歲，男，3歲時(shí)奔跑摔傷致右肘部腫痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院石膏外固定，后發(fā)現(xiàn)右肘關(guān)節(jié)畸形，但未予重視，近2周來(lái)覺(jué)右手小拇指麻木，來(lái)院就診，攝片示：右肱骨外髁陳舊骨折，骨不連，假關(guān)節(jié)形成，伴肘外翻畸形。,肱骨內(nèi)

17、上髁骨折,為青少年常見(jiàn)的肘部損傷之一通稱肱骨內(nèi)上髁骨骺撕脫骨折,肱骨內(nèi)上髁骨折,概 述,兒童肘部損傷之一（舉重、投擲）,肱骨內(nèi)上髁 為屈肌群附著點(diǎn)，骨折性質(zhì)多為撕脫性骨折,構(gòu)成尺神經(jīng)溝，易傷及尺神經(jīng),關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,容易漏診,病因病機(jī),骨折分類,一度,二度,三度,四度,臨床表現(xiàn)與診斷,1、肘內(nèi)側(cè)為中心明顯疼痛2、肘關(guān)節(jié)半屈曲位3、肱骨內(nèi)上髁部位壓痛4、分離移位者可捫及活動(dòng)的骨折塊5、肘后三角關(guān)系改變6、可合并尺神經(jīng)損傷,內(nèi)上髁撕

18、脫,內(nèi)上髁撕脫輕移位 (箭),內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié)示意圖,內(nèi)上髁損傷（圖中分別為正常 撕脫 陷入）。屈肌、旋前肌腱牽拉引起內(nèi)上髁撕脫骨折。當(dāng)關(guān)節(jié)囊撕裂時(shí)，內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié)。,內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié)（圖中分別為7歲 12歲 17歲）表現(xiàn)依賴于患者的年齡和骨化中心,腦筋急轉(zhuǎn)彎！,？不管患者年齡，請(qǐng)大家看這張片是否正常 。,肱骨內(nèi)上髁骨折,手法治療：適用于一、二度骨折， 三、四度可試行手法。 手法不成功：給予手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，并作尺神