肺隔離 ppt課件

1、肺隔離技術,方存貴,,肺隔離(lung isolation)技術在胸外科麻醉中具有里程碑的意義，該技術的出現(xiàn)使胸外科手術尤其是胸腔鏡的應用取得長足進步。 從為胸內手術操作創(chuàng)造理想的術野，到嚴重肺內出血的急癥搶救，都需要應用肺隔離技術。早期的主要目的是保護健側肺．但目前的主要目的在于方便手術操作，因此，不僅肺手術需要肺隔離．胸內其他器官的手術也需要肺隔離。,一、肺隔離的指征,相對指征：為方便手術操作而采用肺隔離 包括：

2、全肺切除、肺葉切除、肺楔形切除、支氣管手術、食管手術、兩側肺需采取不通通氣方式、胸主動脈瘤等。絕對指征：需要保證通氣，防止健肺感染 包括：胸腔鏡手術、濕肺、大咯血、支氣管胸膜瘺、單側支氣管肺灌洗等,二、肺隔離的禁忌證,●肺隔離無絕對禁忌●存在主動脈瘤插入雙腔管可造成動脈瘤的直接壓迫●前縱隔腫物存在時插入雙腔管可造成肺動脈的壓迫●飽胃患者應慎用雙腔插管,三、肺隔離的方法,●雙腔管●支氣管堵塞器●Univent管（

3、略）●單腔支氣管插管,,,,雙腔管分類,雙腔管大小的選擇,目前以雙腔管周長與相同周長單腔管的尺寸表示雙腔管的規(guī)格 1、右側導管 一般身高170cm的成人患者導管尖端距門齒29cm，身高每增減10cm，插管深度相應增減1cm。2、左側導管 正確到位時的置管深度與身高關系 置管深度(cm)=12+身高（cm)/10 此方法簡單易行, 但

4、未能符合所有患者的特點。對于身材矮小者（155厘米以下），身高不是預測置管深度的指標。 置管時如遇到明顯阻力，不應繼續(xù)前進，如果DLT不慎置入過深，可造成嚴重并發(fā)癥，包括氣管破裂等。 ●女性：身高160cm以下者選擇35F雙腔管 身高160cm以上者選擇37F雙腔管 ●男性：身高170cm以下者選擇39F雙腔管 身高170

5、cm以上者選擇41F雙腔管,支氣管內插管位置的選擇,●一般推薦雙腔管放入非手術的主支氣管●右肺上葉開口常有變異，右側雙腔管的位置常難以準確到位，因而常偏愛使用左側雙腔管以下情況必須插右側DLT?1、左主支氣管破裂?2、左主支氣管或隆突部位存在病變?3、左主支氣管存在狹窄或者受壓迫?4、左肺下葉或左肺上葉腫塊使主支氣管變形，造成左主支氣管與氣管之間夾角更陡直。,DLT放置,?常用盲插法（喉鏡下置管）?當DLT套囊完全進入

6、聲門后退去管芯，將導管旋轉90度置入?也可把導管彎曲，象單腔管一樣置入(可避免打折扭曲）；?可過聲門后不退管芯（也可避免打折扭曲，但損傷氣道風險增加）?以上三種方法都是置入直到有中等程度阻力為止或置入到預計的深度。纖支鏡置管法：當DLT通過聲門后，在纖支鏡的明示引導下，將導管支氣管的前端置入支氣管的適當位置。,右側導管插管易成功，左側導管易出現(xiàn)進入右支氣管，遇到這種情況后先將套囊放氣，導管后退至距門齒約20cm處（若此時通氣可見

7、到雙側胸廓起伏），將患者頭向右側旋轉，同時將導管逆時針旋轉再向下推進導管，導管易進入左側支氣管。上述方法不能奏效者使用纖維支氣管鏡引導插管。,,,DLT放置注意事項,?插管前仔細檢查套囊系統(tǒng)和管腔的連接處，用2毫升注射器給支氣管導囊充氣（實際應用中很少超過3毫升），而氣管導囊用10毫升注射器充氣。?套囊插入過程中容易被牙齒刮破，因此涂上潤滑劑可減少刮破風險。潤滑劑最好含局麻藥。?如果預計聲門顯露困難，可以先給DLT管子塑形。?在旋

8、轉DLT時應該持續(xù)用力上提喉鏡，否則可能發(fā)生扭曲。,DLT插入位置的檢查,其檢查除一般氣管內插管位置的確定方法外，還應檢查支氣管腔是否到位，包括：聽診與支氣管鏡檢查,聽診三階段,第一步：確定氣管導管的位置 即雙肺通氣時將主氣管內套囊適當充氣，聽診雙肺均有呼吸音。若雙肺呼吸音不一致，氣道阻力大，表明雙腔管插入過深，應后退2～3cm。第二步：確定支氣管導管的位置 即夾閉氣管腔接口并使氣管腔通大氣

9、，將支氣管套囊充氣，聽診確認單肺通氣。開放氣管腔接口行雙肺通氣，聽診雙肺呼吸音清晰。第三步：確定隔離效果 分別鉗夾氣管腔與支氣管腔接口，聽診單肺呼吸音確定隔離效果。,,,,雙腔管置入位置不準確一般有三種情況,①插入太深 左置管過深，管端多處在左下葉支氣管開口處，導致左下單肺葉通氣。上肺呼吸音差，單通時氣道壓力大。后退DLT少許到上肺呼吸音正常為止 右置管過深，管端

10、多處在右下或右中葉支氣管開口處，導致右下葉或右中下葉通氣，小套囊或導管壁可堵塞右上葉支氣管開口。②插入太淺 選用過粗的導管往往在管端未進入或剛進入支氣管時已無法繼續(xù)向前推進，使導管不能正確到位；或盡管選用導管適宜，但管端進入支氣管不夠深，支氣管套囊可部分堵塞對側支氣管開口。置管過淺時管端容易脫位。③插入方向相反? 誤入對側支氣管：單肺通氣時，同側無呼吸音，對側出現(xiàn)呼吸音。

11、 處理：后退導管直至支氣管導管的前端位于隆突上，旋轉雙腔管后重新插入。,定位常遇問題,?1、對氣管腔進行單通時，氣道壓力過大：可能與支氣管導管進入支氣管太深或者太淺有關系。處理：將支氣管導囊放氣，從氣管腔進行通氣，如雙肺均有呼吸音，多數(shù)情況下是置入過淺；如只有支氣管側有呼吸音，多為置入過深。?2、支氣管導囊充氣過度：可造成同側或者對側氣道壓力增加，堵塞同側上葉支氣管開口的風險。?3、支氣管導囊膨起不均勻：可使支氣管導管的

12、前端朝向支氣管壁，出現(xiàn)氣道壓力增加，甚至形成單向活瓣性氣流梗阻（只能進行肺充氣，不能肺放氣）。,特殊情況： 管端發(fā)生旋轉 置入右側導管盡管深度合適，但因導管的支氣管端發(fā)生旋轉, 使其側孔無法與右上肺葉支氣管開口對準而造成管端錯位。 手術牽拉肺臟時可引起管端錯位 已固定妥善的導管可因患者頭低位使管端向前推進約2.7cm，亦可因頭部后仰使管端退出2.8cm，從而造成管端過深或脫位。

13、 右上肺葉支氣管開口位置異常 正常右上肺葉支氣管開口位于距隆突2cm左右的右支氣管壁上，先天異常時此開口距隆突可不足2cm，或直接開口在氣管壁上。置入右側導管盡管“深度合適”，但導管支氣管端的側孔無法與右上肺葉支氣管開口對準，使右側單肺通氣時缺少右上肺葉的通氣。,,,,注意事項,●聽診法可快速診斷雙腔管位置不良，但不能發(fā)現(xiàn)肺葉支氣管堵塞的情況●支氣管鏡是確定雙腔管位置最可靠的方法 置入左雙腔

14、支氣管導管者, 先將FOB插入右側管腔, 在導管開口處可以見到氣管腔、隆突、右支氣管開口以及左支氣管●患者位置改變后應重復上述步驟重新核對雙腔管位置,,,,,,雙腔管的優(yōu)缺點,優(yōu)點●利于對雙肺進行吸引、通氣，易行支氣管鏡檢查●肺隔離有效缺點●在于解剖變異時固定的導管設計不能 發(fā)揮良好的隔離作用,DLT的術中管理,?單肺通氣（OLV)：目標使非通氣側肺最大限度萎陷以方便手術；通氣側肺盡量避免肺不張以利于氣體交換。?在O

15、LV開始前給予雙肺20cm水柱壓力持續(xù)15到20秒，可減少通氣側肺肺不張，并且已經(jīng)證明可以增加OLV期間的氧分壓。?OLV時使用PEEP（5cm水柱）可改善氧合,,,OLV期間低氧血癥,?OLV期間的氧飽和度沒有一個被普遍接受的數(shù)值，但大于或者等于90%（血氧分壓大于60mmHg)是公認的。?對于沒有其他嚴重并發(fā)癥的患者，初期氧飽和度短暫處于80%也是可以接受的。?對于有缺氧高風險的患者，氧飽和度的底限應該更高。如：冠心病、腦血管