版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認領(lǐng)
文檔簡介
1、第二十五章,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病Gestational trophoblastic disease 山東大學第二醫(yī)院 王華麗,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病(gestational trophoblastic disease,GTD)是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的疾病,包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌(簡稱絨癌)和少見的胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤,上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤。妊娠滋養(yǎng)細胞腫
2、瘤gestational trophoblastic tumor,GTT)系指GTD中除葡萄胎以外的全部病變,第一節(jié) 葡萄胎,葡萄胎亦稱水泡狀胎塊(hydatidiform mole),是因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生, 間質(zhì)高度水腫,形成大小不一的水泡,水泡間相連成串,形如葡萄而得名。分為完全性和部分性兩類,大多數(shù)為完全性葡萄胎。,病因,葡萄胎的真正發(fā)病原因不明流行病學:完全性葡萄胎與地域、種族、營養(yǎng)、妊娠年齡等因素有關(guān)。缺乏Vi
3、tA、胡蘿卜素及低動物脂肪飲食。部分性葡萄胎發(fā)病率低,與妊娠年齡和飲食無關(guān),可能與口服避孕藥、月經(jīng)失調(diào)有關(guān)染色體及基因研究:完全性葡萄胎—空卵受精學說,染色體核型為二倍體,染色體基因均為父系。部分性葡萄胎,核型一般為三倍體,常見的核型:69XXY或69XXX或69XYY,多余的一套染色體通常來自父方(一個正常單倍體卵子和兩個單倍體精子受精,或由一個正常單倍體卵子和一個雙倍體精子受精)。多余的父源性基因是造成滋養(yǎng)細胞增生的主要原因。,,
4、,,,病理(大體觀),完全性葡萄胎: 葡萄樣水泡大小不一,直徑自數(shù)毫米至3cm,水泡壁薄、透亮、內(nèi)含粘液性液體,水泡間空隙充滿血液及凝血塊。無胎兒及附屬物。,,病理(大體觀),部分性葡萄胎 部分絨毛水泡樣,仍保留部分正常絨毛,伴有或不伴有胚胎及胎兒組織,胎兒多已死亡,極少見足月活胎,也常伴發(fā)于遲緩或多發(fā)畸形,,完全性葡萄胎:①滋養(yǎng)細胞增生;②絨毛間質(zhì)水腫;③間質(zhì)內(nèi)無胎源性血管。 滋養(yǎng)細胞增生是重要的病理
5、特征。不少學者據(jù)此分級,以預測葡萄胎的預后。部分性葡萄胎:部分絨毛水腫,形態(tài)不規(guī)則,滋養(yǎng)細胞輕度增生,間質(zhì)內(nèi)可見含有有核紅細胞的胎源性血管??梢娕咛ゼ疤ツそY(jié)構(gòu)。,病理(鏡下),完全性和部分性葡萄胎形態(tài)學和核型比較,,,,病 理,卵巢黃素化囊腫:黃素化囊腫(luteinizing cyst)即卵泡膜黃素化囊腫(Thecalutein cyst)。由于滋養(yǎng)細胞顯著增生,產(chǎn)生大量絨毛膜促性腺激素(HCG),刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細胞,使之發(fā)生黃
6、素化而形成囊腫,稱為黃素化囊腫。,臨床表現(xiàn),完全性葡萄胎患者往往具有以下典型癥狀停經(jīng)后陰道流血:是最常見的癥狀子宮異常增大、變軟妊娠劇吐子癇前期-子癇征象:多發(fā)生于子宮異常增大者,癥狀重卵巢黃素化囊腫甲狀腺功能亢進征象:可能與HCG的類TSH樣作用有關(guān),T3、T4亦升高,臨床表現(xiàn),部分性葡萄胎 癥狀多不典型,程度輕于完全性葡萄胎,通常需刮宮后經(jīng)組織或遺傳學確診。,診 斷,根據(jù)停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血,子宮異常增大、
7、變軟,子宮5個月妊娠大小時尚摸不到胎體,聽不到胎心、無胎動,應(yīng)疑診為葡萄胎。妊娠劇吐、孕28周前的子癇前期、雙側(cè)卵巢囊腫及甲亢征象,均支持診斷。若在陰道排出物中查見水泡狀組織,葡萄胎的診斷基本可以肯定。絨毛膜促性腺激素(HCG)測定超聲檢查(1)彩色超聲檢查(2)超聲多普勒探測胎心 正常妊娠7周后可聽到胎心音,,,正常胎兒超聲影像,,,黃素囊腫,鑒別診斷,流產(chǎn)雙胎妊娠羊水過多,自然轉(zhuǎn)歸,完全性葡萄胎有局部浸潤和遠處轉(zhuǎn)移的危
8、險葡萄胎惡變高危因素: β- HCG>100 000U/L; 子宮體明顯大于相應(yīng)孕周; 卵巢黃素化囊腫直徑>6cm; 年齡>40歲; 重復葡萄胎,持續(xù)性滋養(yǎng)細胞疾病,葡萄胎清理宮腔后HCG的消退規(guī)律對預測預后極重要,清宮術(shù)后HCG穩(wěn)定下降。 平均在清宮后9周β-HCG降至正常水平,最長不超過14周。葡萄胎完全排空后12周,HCG仍持續(xù)陽性,稱為持續(xù)性滋養(yǎng)細胞疾病(Persistent t
9、rophoblastic disease)或持續(xù)性滋養(yǎng)細胞腫瘤(persistent trophoblastic tumor)。,處 理,清除宮腔內(nèi)容物(evacuation) 一般采用吸刮術(shù)。使用負壓吸引在輸液、配血準備下,充分擴張子宮頸管。盡量一次刮盡,可于一周后行第二次刮宮。刮出物送病理檢查。子宮切除術(shù)(hysterectomy):有高危因素,年齡>40歲,無生育要求者。但不能預防子宮外轉(zhuǎn)移,不作為常規(guī)治療方法。黃
10、素化囊腫的處理(treatment of theca-lutein cyst):在葡萄胎排出后2-4月可自行消退,不需處理,發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)時則行囊腫穿刺,如扭轉(zhuǎn)時間長出現(xiàn)壞死行患側(cè)附件切除。,處 理,預防性化療(prophylactic chemotherapy):目前尚有爭議對具有高危因素和隨訪有困難的完全性葡萄胎患者,在清宮術(shù)后可給予預防性化療常選用MTX、5-FU、放線菌素-D單一藥物化療1療程。部分性葡萄胎不作預防性化療,
11、隨訪,葡萄胎清除后每周一次作HCG定量測定,直到降低至正常水平。隨后3個月內(nèi)仍每周復查一次,此后3個月每半月一次,然后每月一次持續(xù)半年,第2年起改為每半年一次,共隨訪2年。隨訪內(nèi)容除每次必須監(jiān)測HCG外,應(yīng)注意有無異常陰道流血、咳嗽,咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀,并作婦科檢查,盆腔超聲及胸片檢查。,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤(PSTT)和上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤(ETT)。,
12、指葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞,或并發(fā)子宮外轉(zhuǎn)移。侵蝕性葡萄胎繼發(fā)于葡萄胎,多數(shù)在葡萄胎清宮后6個月內(nèi)發(fā)生。具有惡性腫瘤行為,但惡性程度不高,預后較好。,侵蝕性葡萄胎(invasive mole),絨毛膜癌(choriocarcinoma),絨毛膜癌為一種高度惡性腫瘤,早期就可通過血運轉(zhuǎn)移至全身。破壞組織及器官,引起出血壞死。最常見的轉(zhuǎn)移部位依次為肺、陰道、腦及肝。絨癌50% 繼發(fā)于葡萄胎(多在胎塊清除后1年以上)。發(fā)生于流產(chǎn)或足
13、月分娩后各占25%。少數(shù)發(fā)生于異位妊娠后。,胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤,胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤(placental site trophoblastic tumor ,PSTT)是指來源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細胞腫瘤,來源于種植部位中間型滋養(yǎng)細胞。臨床少見。多數(shù)不發(fā)生轉(zhuǎn)移,預后良好。有10%-15%的病例高度惡性,伴廣泛轉(zhuǎn)移,預后不良。,上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤,上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤(epithelioid trophoblastic
14、tumor ,ETT)是一種獨特而罕見的妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。腫瘤來源于絨毛膜型中間型滋養(yǎng)細胞。較絨癌侵襲力低,更接近PSTT的生物學行為。,病理,侵蝕性葡萄胎 *葡萄胎組織侵入子宮肌層或其他組織。 *巨檢可見子宮肌壁內(nèi)有水泡狀組織或血塊。病 灶接近子宮漿膜層,子宮表面紫藍色結(jié)節(jié)。 *鏡檢:子宮肌層內(nèi)查見絨毛結(jié)構(gòu),滋養(yǎng)細胞增生、分化不良伴出血壞死。,侵蝕性葡萄胎(invasive mole),,多數(shù)原發(fā)于子
15、宮,腫瘤位于子宮肌層內(nèi),也可突向?qū)m腔或穿破漿膜。病灶單個或多個,與周圍組織界限清楚,質(zhì)地軟而脆,呈海綿狀,暗紅色,伴出血壞死。鏡檢:在出血的背景上有片狀交替排列的滋養(yǎng)細胞。滋養(yǎng)細胞高度增生,并廣泛侵入子宮肌層和破壞血管,造成出血壞死,但不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)。據(jù)此可與侵蝕性葡萄胎鑒別。,絨毛膜癌(choriocarcinoma),,胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤(PSTT),子宮可呈局限性增大,肌層內(nèi)有大小不一的結(jié)節(jié),病灶也可突向?qū)m腔或漿膜層,
16、腫瘤切面呈黃褐色或黃色,呈實質(zhì)性,有時見局限性出血壞死。鏡檢:腫瘤由中間型滋養(yǎng)細胞組成,無絨毛結(jié)構(gòu)。腫瘤細胞呈圓形、多角形或梭形,胞質(zhì)豐富。腫瘤細胞呈索狀或片狀侵入子宮肌纖維之間,使平滑肌呈束狀分開,僅有灶性出血壞死。單個核中間型滋養(yǎng)細胞穿過并代替動脈壁,血管壁出現(xiàn)纖維素樣壞死。腫瘤細胞分泌HPL和低水平的HCG.HPL是其敏感的腫瘤標志物。腫瘤生物學行為可為良性、潛在惡性和惡性。,,PSTT,上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤(ETT),表現(xiàn)為孤立
17、的出血性、實性或囊性病灶。位于宮底或子宮下部或子宮內(nèi)。鏡檢:腫瘤由形態(tài)相對一致的、成巢和實性片狀的絨毛膜型中間型滋養(yǎng)細胞組成。典型病變?yōu)樽甜B(yǎng)細胞島由廣泛壞死包繞,并有透明變性基質(zhì),形成特征性地圖樣形態(tài)。,臨床分期,高危因素:HCG>=1x105IU/ml;病程>=6月,預后因素評分表,診斷,1.病史 葡萄胎清宮后或流產(chǎn)、分娩、異位妊娠后出現(xiàn)陰道流血、轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀及體征,考慮此病可能。繼發(fā)于葡萄胎1年以上發(fā)病者一般為
18、絨癌,半年以內(nèi)發(fā)病者多為侵蝕性葡萄胎。間隔時間越長,絨癌可能性越大。繼發(fā)于流產(chǎn)、分娩、異位妊娠者為絨癌。2.臨床表現(xiàn)3.輔助檢查,臨床表現(xiàn),無轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤PSTTETT,無轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤,大多數(shù)為繼發(fā)于葡萄胎后的侵蝕性葡萄胎或絨癌,僅少數(shù)為繼發(fā)于流產(chǎn)、早產(chǎn)或足月產(chǎn)后的絨癌。陰道流血 葡萄胎清宮、流產(chǎn)或分娩后,不規(guī)則的陰道流血子宮復舊不全或不均勻增大卵巢黃素化囊腫腹痛 一般無腹痛,
19、如病灶穿破子宮漿膜層、子宮病灶壞死繼發(fā)感染、黃素化囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂假孕癥狀,轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤,大多數(shù)為絨癌,尤其是繼發(fā)于非葡萄胎妊娠后的絨癌。主要經(jīng)血行播散。最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺,其次是陰道、盆腔、肝和腦。由于滋養(yǎng)細胞的生長特點之一是侵蝕血管,所以各轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)的共同特點是局部出血。 可同時出現(xiàn)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶癥狀,也有患者原發(fā)灶消失,僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移灶癥狀。,,轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移 胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困難陰
20、道轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移灶位于陰道前壁,呈紫藍色結(jié)節(jié),破潰時引起不規(guī)則陰道流血肝轉(zhuǎn)移 不良預后因素 上腹部或肝區(qū)疼痛 腦轉(zhuǎn)移 預后兇險,為死亡的主要原因 其他轉(zhuǎn)移 脾、腎、膀胱、消化道、骨,PSTT,多見于生育年齡婦女,繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎后,或與妊娠同時存在。表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多,子宮呈均勻或不規(guī)則增大。少數(shù)病例發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移多數(shù)預后良好,少數(shù)易轉(zhuǎn)移,預后不良。,ETT,多見于生育年齡的婦女多伴有流產(chǎn)、足月妊娠
21、、葡萄胎及絨癌病史。常有陰道不規(guī)則流血,部分患者伴有下腹部疼痛,少數(shù)病例以轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。,輔助檢查,血β-HCG測定 PSTT或ETT患者血HCG測定多為陰性或僅輕度升高超聲檢查 局限性或彌漫性肌層改變,內(nèi)部不規(guī)則低回聲或無回聲區(qū)。彩超示低阻力型血流信號。胸部X線檢查 肺轉(zhuǎn)移典型表現(xiàn)為棉球狀或團塊狀陰影。CT和MRI CT對診斷肺部較小病灶和腦、肝等部位的轉(zhuǎn)移灶有較高的價值。MRI用于腦和盆腔轉(zhuǎn)移灶的診斷。,組織學
22、診斷,妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的確診依靠組織學檢查,可通過刮宮標本進行組織學診斷,但確切診斷需要根據(jù)手術(shù)切除的子宮標本。在子宮肌層內(nèi)或轉(zhuǎn)移灶中查見絨毛或退化的絨毛陰影,診斷侵蝕性葡萄胎僅見成片的滋養(yǎng)細胞浸潤及出血壞死而未見絨毛結(jié)構(gòu),為絨癌。PSTT和ETT組織學均為中間型滋養(yǎng)細胞。但ETT細胞比PSTT細胞小,而比細胞滋養(yǎng)層細胞大。PSTT和大部分ETTHPL免疫組化陽性,ETT上皮細胞性標志免疫組化陽性。,鑒別診斷 表 2
23、5-4 侵蝕性葡萄胎、 絨癌與其他疾病的鑒別,處 理,侵蝕性葡萄胎和絨癌治療原則以化療為主,手術(shù)和放療為輔。,化 療,用藥原則:Ⅰ期通常用單藥治療:5-FU; KSM;MTX/CFⅡ-Ⅲ期宜用聯(lián)合化療; 5-FU+KSM 5-FU 26-28mg/(kg.d)ivdrip X 8d KSM 6μg/(kg.d)ivdrip X 8d IV期或耐藥患者則用強力聯(lián)合化療EMA-CO方案,完全緩解率高,副反應(yīng)少。,化
24、療,療效評判 每療程結(jié)束,每周檢查血β-HCG,結(jié)合婦科查體、超聲、胸片、CT檢查。在每一療程化療結(jié)束后18日內(nèi),血β-HCG下降至少一個對數(shù)為有效。毒副反應(yīng)防治:化療主要毒副反應(yīng)有骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝腎功能損害和脫發(fā)?;熐俺R?guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能。停藥指征:化療需持續(xù)到癥狀、體征消失,HCG每周測定一次,連續(xù)3次在正常范圍,再鞏固2~3個療程方可停藥。隨訪5年無復發(fā)者為治愈。,手 術(shù),作為輔助治療,控制并發(fā)癥,消除耐藥病灶
25、,減少腫瘤負荷以減少化療療程。子宮切除術(shù)。生育期婦女可保留一側(cè)或雙側(cè)附件。有生育要求,子宮耐藥病灶為單個,且血HCG水平不高,子宮外轉(zhuǎn)移已控制,可行病灶切除。子宮外局部病灶切除術(shù) 若子宮外耐藥或復發(fā)病灶較局限,可在化療同時行局部病灶切除。,放射治療,主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶的治療。,耐藥及復發(fā)的治療,耐藥性滋養(yǎng)細胞腫瘤指經(jīng)2-3個療程化療后HCG未呈對數(shù)下降或呈平臺狀,甚至升高,或影像學檢查示腫瘤病灶未縮小,反而增大甚至出
26、現(xiàn)新病灶。滋養(yǎng)細胞腫瘤復發(fā)指經(jīng)治療達臨床治愈3個月后出現(xiàn)HCG升高或影像學檢查發(fā)現(xiàn)新病灶。高危滋養(yǎng)細胞患者約有20%可出現(xiàn)耐藥或復發(fā)。選擇二線化療藥物。化療方案有PVB,BEP,VIP?;熗瑫r輔以手術(shù)治療和放療可提高治愈率。,PSTT治療,手術(shù):首選治療方法.手術(shù)范圍為全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)?;煟簩Ω呶;颊咝g(shù)后給予輔助性化療,無高危因素者不主張輔助性化療。EMA-CO方案聯(lián)合化療 高危因素 腫瘤細胞核分裂相〉5/1
27、0HP;據(jù)前次妊娠時間〉2年;有子宮外轉(zhuǎn)移病灶。對保留生育功能的年輕低?;颊?,可采用銳性刮匙反復刮宮,清除宮內(nèi)全部病灶后,進行化療。應(yīng)嚴密隨訪,發(fā)現(xiàn)異常及時手術(shù)。,ETT治療,ETT與PSTT一樣對化療的敏感性較差。治療方法主要為子宮切除術(shù)和/或肺部病灶切除。,隨 訪,治療結(jié)束后應(yīng)嚴密隨訪第一年:每月隨訪一次第二年:每3月隨訪一次x2年第四年:每年一次X2年隨訪內(nèi)容同葡萄胎,HCG正常后一年內(nèi)應(yīng)嚴格避孕。,知識要點,完全性
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 眾賞文庫僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷和治療分析研究.pdf
- 滋養(yǎng)細胞腫瘤
- 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤
- 滋養(yǎng)細胞腫瘤新進展
- 卵巢腫瘤及滋養(yǎng)細胞疾病
- 胎盤滋養(yǎng)細胞侵襲、增殖與出生體重關(guān)系研究.pdf
- 中間滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床病理研究.pdf
- Kiss-1、NF-κBp65、MMP-9、CD44v6E-cadherin在胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤中表達及意義.pdf
- 先兆子癇胎盤滋養(yǎng)葉細胞缺氧機制的研究.pdf
- 惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤38例臨床分析.pdf
- 胎盤特異性蛋白-1對滋養(yǎng)細胞的影響.pdf
- 子宮角部位妊娠與惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤超聲聲像圖及血HCG對比研究.pdf
- 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤65例臨床分析.pdf
- 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤148例病例分析.pdf
- 胎盤特異性microRNA-518b在胎盤滋養(yǎng)細胞中的表達及功能研究.pdf
- 滋養(yǎng)細胞腫瘤誤診為異位妊娠臨床分析.pdf
- 子宮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的超聲造影研究.pdf
- CRSP-3-DRIP130在胎盤滋養(yǎng)細胞浸潤中的作用.pdf
- Urocortin調(diào)節(jié)胎盤血流機制及滋養(yǎng)細胞urocortin表達調(diào)節(jié)的研究.pdf
- 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的細胞增殖機制及化療方案研究.pdf
評論
0/150
提交評論