妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

1、1,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 (gestational trophoblastic disease, GTD),北京大學(xué)人民醫(yī)院魏麗惠,2,葡萄胎(hydatidiform mole),侵蝕性葡萄胎(invasive mole),絨毛膜癌 (choriocarcinoma),胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 (placental site trophoblastic tumor,PSTT),,,,葡萄胎 60%，流產(chǎn) 30%、足月妊娠+異位

2、妊娠 10%,10%-20%,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(gestational trophoblastic disease, GTD),妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）,,,臨床分類,組織學(xué)分類,,3,葡萄胎 (hydatidiform mole),是一種良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，滋養(yǎng)層發(fā)育異常，胚外組織發(fā)生的一種變性，不屬于腫瘤范疇。其特點(diǎn)： 病變局限于子宮腔內(nèi)，

3、 不侵入肌層，無轉(zhuǎn)移出現(xiàn)。根據(jù)有無正常絨毛及胚胎成分可分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎兩種類型。,4,Epidemiology of Hydatidiform mole（流行病學(xué)）,葡萄胎發(fā)病率：不同國家和地區(qū)變化很大，亞洲國家比歐美國家高3~10倍；我國葡萄胎發(fā)病率約為290/10萬；以千次妊娠計(jì)算為0.78‰；葡萄胎:妊娠為1：1290。好發(fā)于生育年齡的兩頭，40歲。,5,病因不清,目前有以下幾種假說； 1

4、.種族/環(huán)境： 夏威夷：東方人種高于白種；我國：壯族、蒙族高 2.營(yíng)養(yǎng)不良：葉酸缺乏 3.病毒感染：親絨毛膜病毒 4.內(nèi)分泌失調(diào)：卵巢功能衰退、雌激素低； 5.孕卵缺損：精子、卵子異常； 6.細(xì)胞染色體變異： 完全葡萄胎：父系-46xx（單精-空卵受孕）、 46xy（雙精-空卵受孕） 部分葡萄胎：三倍體（雙精子受孕） 7.免疫狀態(tài)和功能改變。,

5、6,病理學(xué)變化（pathology）-大體,肉眼形態(tài)：絨毛水腫的改變。完全性葡萄胎： * 全部胎盤絨毛變性，無正常絨毛， * 無胚胎及臍帶，羊膜等胎兒附屬物。 * 宮腔充滿大小不等的水泡，0.2-2cm， 水泡間細(xì)蒂相連，形成葡萄串樣。部分性葡萄胎： * 胎盤部分絨毛變性，亦腫脹呈葡萄樣， 一般<5mm，偶可達(dá)2cm， * 可見部分正常絨毛，可伴有胚胎或胎兒， 臍帶和(或)羊膜。,7

6、,Hydatidiform mole,8,病理學(xué)變化 (pathology)-鏡下,葡萄胎的鏡下特點(diǎn)為： * 絨毛間質(zhì)水腫，空泡變而腫大； * 間質(zhì)血管減少或消失； * 滋養(yǎng)細(xì)胞有不同程度的增生。病理分級(jí):根據(jù)滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化程度分為 * Ⅰ級(jí)：無或輕度增生，無或輕度分化不良。 * Ⅱ級(jí)：中度增生，伴輕度或中度分化不良。 * Ⅲ級(jí)：高度增生，伴輕度至高度分化不良。,9,部分葡萄胎 (partial

7、 mole),完全葡萄胎 (Complete mole),(1)絨毛間質(zhì)水腫，空泡變而腫大；(2)間質(zhì)血管減少或消失；(3)滋養(yǎng)細(xì)胞有不同程度的增生。,Hydatidiform mole,10,（1）無絨毛結(jié)構(gòu)、（2）滋養(yǎng)細(xì)胞增生，出血，壞死。（3）有轉(zhuǎn)移灶，鏡下與原發(fā)灶相似,（1）有絨毛結(jié)構(gòu)、（2）滋養(yǎng)細(xì)胞增生，出血，壞死。（3）有轉(zhuǎn)移灶，鏡下與原發(fā)灶相似,絨毛膜上皮癌choriocarcinomas,侵蝕性葡萄胎in

8、vasive mole,11,葡萄胎臨床表現(xiàn),癥狀：停經(jīng)和妊娠反應(yīng)不規(guī)則陰道出血 腹痛 甲亢癥狀：約10%葡萄胎患者出現(xiàn)輕度甲亢 咳血痰,12,葡萄胎體征,子宮變化： 約半數(shù)子宮大于停經(jīng)月份， 1/3同停經(jīng)月份相符， 少數(shù)小于停經(jīng)月份,

9、 部分性葡萄胎子宮常不超過停經(jīng)月份 胎兒情況： 未聞及胎心、胎動(dòng)及胎體； 偶可在雙胎妊娠中見一胎為葡萄胎，而另一胎為正常胎兒或死亡胎兒受壓而成一紙樣胎兒。卵巢黃素化囊腫： 1/3可有卵巢黃素化囊腫，有時(shí)可發(fā)生扭轉(zhuǎn)。 葡萄胎清宮后三個(gè)月可消失。,13,葡萄胎輔助檢查,血清hCG測(cè)定： * 主要由合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生,正常妊娠70-80天達(dá)高峰， 中位數(shù)<105 mIU/ml，最高2.1×105m

10、IU/ml。 達(dá)高峰后很快下降，34周時(shí)又略有上升， 至分娩后3周(4-8周)轉(zhuǎn)為正常。 * 葡萄胎者血清hCG值常遠(yuǎn)高于正常妊娠，且持續(xù)不下降 B型超聲檢查：準(zhǔn)確率高，達(dá)90%以上 (1)子宮增大； (2)宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的閃亮光點(diǎn)，呈“落雪狀”、“蜂窩狀”； (3)宮腔內(nèi)無妊娠囊或胎體及胎盤、胎心搏動(dòng)； (4)部分患者可有一側(cè)或雙側(cè)卵巢黃素化囊腫，大小不等， 呈多房性。,14,葡萄

11、胎,葡萄胎清宮：葡萄胎的清除 充分?jǐn)U張宮頸管，開始吸宮后使用縮宮素， 防止肺栓塞 12w，可于1W后二次刮宮清宮后隨訪：完全葡萄胎遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率15%，， 部分葡萄胎4%。,15,預(yù)防性化療,指征： (1) 年齡>40歲； (2)子宮明顯>停經(jīng)月份； (3) hCG>105 mIU/ml; (4)葡萄胎以小水泡為主； (5) 滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生或伴有不典型增

12、生， 特別是第二次刮宮仍可見增生活躍的滋養(yǎng)細(xì)胞； (6)葡萄胎清除后：血hCG值不降， 或下降緩慢/持續(xù)不 降，或始終處于高值； (7)有咳血史等可疑轉(zhuǎn)移者； (8) 對(duì)難以隨診的患者，也可考慮預(yù)防性化療?；煼桨?5-氟尿嘧啶或更生霉素單藥化療。也可雙槍化療。,16,葡萄胎隨訪,目的：早期發(fā)現(xiàn)惡變，早期治療。隨訪期2年。內(nèi)容：癥狀:月經(jīng)恢復(fù)否，有無不規(guī)則陰道出血， 有無咳血等。

13、2.婦科檢查: 子宮和卵巢大小， 有無陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)等。3.血hCG測(cè)定：清宮術(shù)后每周測(cè)定， 連續(xù)3次正常后每月1次， 半年后每2-3月1次， 1年后每3-6月1次。,17,葡萄胎隨訪,3. B超檢查:每3-6個(gè)月1次4. 肺部X線檢查:每3-6個(gè)月1次5. 指導(dǎo)避孕和再次妊娠 * 術(shù)后嚴(yán)格避孕1年。以男用避孕套為宜。

14、 * 恢復(fù)正常月經(jīng)者，也可采用口服避孕藥。 * 最好不用宮內(nèi)節(jié)育器。 * 如已發(fā)生再次妊娠，密切觀察， 可獲得圓滿結(jié)局。,18,侵蝕性葡萄胎(invasive mole),來源: 約10%-20%良性葡萄胎惡變?yōu)榍治g性葡萄胎； 我國葡萄胎的惡變率約為14.5%。葡萄胎組織侵入子宮肌層或其它部位 (肺、陰道, 腦及骨髓轉(zhuǎn)移較少見 ),19,侵蝕性葡萄胎 (invasive mole),鏡下形態(tài) 與

15、葡萄胎相似，（1）有絨毛結(jié)構(gòu)、（2）滋養(yǎng)細(xì)胞增生，出血，壞死。（3）有轉(zhuǎn)移灶，鏡下與原發(fā)灶相似轉(zhuǎn)移灶鏡下所見與子宮原發(fā)病灶基本相似，但也有時(shí)與原發(fā)灶不一致，如原發(fā)灶為侵葡，而轉(zhuǎn)移灶為絨癌，,20,絨毛膜上皮癌(choriocarcinoma),來源：與妊娠相關(guān) 葡萄胎 60%，流產(chǎn) 30%、 足月妊娠+異位妊娠 10%、 注意與卵巢原發(fā)絨癌鑒別。鏡下病理： （1）無絨毛結(jié)構(gòu)、 （2）滋養(yǎng)細(xì)胞增生，出血，壞死

16、。 （3）有轉(zhuǎn)移灶，鏡下與原發(fā)灶相似,21,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 （gestational trophoblastic neoplasia，GTN）臨床分類(FIGO,2000),不以組織學(xué)為依據(jù)，以解剖分類：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：含侵蝕性葡萄胎、絨癌； 根據(jù)病變范圍分為： * 無轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(低危型) ： 病變局限在子宮 * 轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(高危型) ： 病變出現(xiàn)在子宮外 胎

17、盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,22,滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（ GTN ）解剖學(xué)分期（FIGO，2000）,Ⅰ期 病變局限于子宮Ⅱ期 病變擴(kuò)散，但仍局限于生殖器官 （附件、陰道、闊韌帶）Ⅲ期 病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期 所有其他轉(zhuǎn)移,23,葡萄胎后GTN診斷,血hCG測(cè)定，符合任何一項(xiàng)： * 葡萄胎排空后四次測(cè)定 HCG 呈平臺(tái) （±10%），至少維持3周； * 葡萄胎排空后

18、三次測(cè)定 HCG 上升 （>10%），至少維持>2周； * 葡萄胎排空后 HCG 水平持續(xù)異常>6月； * 組織學(xué)診斷。除外妊娠殘留、再次妊娠 。,24,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）診斷,不規(guī)則陰道出血： * 臨床葡萄胎后、流產(chǎn)、足月產(chǎn)、 異位妊娠后不規(guī)則陰道出血； * 或短暫閉經(jīng)后出血發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)轉(zhuǎn)移部位癥狀 * 咳嗽：肺轉(zhuǎn)移 * 腦轉(zhuǎn)移：視力模糊、一過性失明、

19、 失語或頭痛,25,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）診斷,影像學(xué)診斷：X線檢查：肺部小結(jié)節(jié)，棉球狀，團(tuán)塊CT/MRI：可發(fā)現(xiàn)肺部、腦、肝等轉(zhuǎn)移灶；超聲檢查： 子宮呈彌漫性增高回聲，血流低阻；組織學(xué)診斷： 子宮肌層或?qū)m外見到絨毛或滋養(yǎng)細(xì)胞為GTN， 有絨毛為侵蝕性葡萄胎，無絨毛為絨癌。,26,GTN改良FIGO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)（低危≦6分、高危≧ 7分）,評(píng)分 0

20、 1 2 4年齡 8先前失敗化療 -- -- 單藥 聯(lián)合化療,,,,27,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）治療原則,化療為主,手術(shù)、放療為輔是目前唯一經(jīng)化療可以治愈的腫瘤,28,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）化療,治療原則：聯(lián)合化

21、療、結(jié)合放療/或手術(shù)低危：?jiǎn)我凰幬锘烳TX、5Fu、Act-D高危：EMA-CO、5Fu為主聯(lián)合化療停止化療指征： 癥狀體征消失、肺轉(zhuǎn)移灶消失、 HCG/w，連續(xù)3次（-）后再鞏固2-3療程,29,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）的治療手術(shù)、放療,手術(shù)（化療后）： 指證：大病灶、耐藥病灶、病灶穿孔者 手術(shù)范圍：全子宮切除，生育年齡保留卵巢 轉(zhuǎn)移孤立耐藥病灶：局部切除放療：應(yīng)用少， 主要應(yīng)用于

22、肝、腦轉(zhuǎn)移、肺部耐藥病灶。耐藥復(fù)發(fā)者：化療,30,胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(placental site trophoblastic tumor,PSTT),PSTT是宮內(nèi)妊娠后，起源于胎盤種植部位，中間型滋養(yǎng)細(xì)胞在子宮內(nèi)膜和(或)宮頸管內(nèi)膜上的增生性病變；臨床罕見，多為良性，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移；少數(shù)可變?yōu)閻盒浴?31,胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(placental site trophoblastic tumor,PSTT)病理,大體