妊娠性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

1、妊娠性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 ( Gestational trophoblastic disease GTD),北京協(xié)和醫(yī)院 楊秀玉,妊娠性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,葡萄胎（5%~20%發(fā)生惡性變）侵蝕性葡萄胎（惡性程度較絨毛膜癌低）絨毛膜癌（包括胎盤部位絨癌、上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤）惡性程度極高,定義,葡萄胎：葡萄胎組織局限于宮腔，良性，病理檢查見絨毛水腫、間質(zhì)血管消

2、失、滋養(yǎng)細(xì)胞增生；侵蝕性葡萄胎：葡萄胎組織侵入子宮深肌層或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ，病理檢查見絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛鬼影,定義,絨癌、胎盤部位絨癌和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤繼發(fā)于，葡萄胎、流產(chǎn)、或足月產(chǎn)后 病理檢查無絨毛結(jié)構(gòu)、前者可見細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞，病變部位大片出血壞死；后兩者出血和壞死程度較前者輕，僅見中間型滋養(yǎng)細(xì)胞,診斷,妊娠史血（或尿）HCG異常轉(zhuǎn)移部位相關(guān)癥狀和體征影象學(xué)檢查（超聲、胸相、CT和 造影動脈等））,GTD

3、的特點(diǎn),抗原性強(qiáng)（妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞惡變所致）血行轉(zhuǎn)移（廣泛而且早）增殖周期短（病程短）腫瘤細(xì)胞具有侵蝕血管性能分泌特異且敏感的腫瘤標(biāo)記物（HCG）繼發(fā)于妊娠，故發(fā)病時間易追朔,葡萄胎,發(fā)生率 日本 2：1000次妊娠 歐洲 1.1：1000次妊娠 北美 0.6：1000次妊娠 愛爾蘭 完全性

4、1：1945次妊娠 部分性 1：695次妊娠,葡萄胎分類,根據(jù) 病理： 無胚胎成分為完全性葡萄胎 有胚胎（或胚胎附屬）成分為部分性葡萄胎 現(xiàn)代細(xì)胞遺傳學(xué)角度 完全性 二倍體 部分性 三倍體,葡萄胎流行病學(xué),年齡因素 Parazzini>35歲 2倍>40歲

5、 7.5倍 Bagshawe25-29 最低 50 100倍,葡萄胎流行病學(xué),飲食習(xí)慣胡蘿卜素和動物脂肪缺乏維生素A缺乏種族與地區(qū)因素黑人、歐美 地區(qū) 較 低猶太人、東南亞地區(qū)較高,葡萄胎流行病學(xué),異常妊娠史1次自然流產(chǎn)史 3倍2次自然流產(chǎn)史 32倍

6、1次葡萄胎史 1%的風(fēng)險2次葡萄胎史 15%-20%的風(fēng)險,葡萄胎發(fā)病機(jī)理,既往 根據(jù) 病理： 無胚胎成分為完全性葡萄胎 有胚胎成分為部分性葡萄胎 現(xiàn)代細(xì)胞遺傳學(xué)研究； 完全性 二倍體 部分性 三倍體 1個卵子

7、 2個精子,葡萄胎發(fā)病機(jī)理,染色體來源的認(rèn)識既往 父方、母方各50%目前 父性來源（Androgentic Origin ） 部分性 三倍體（ 1個卵子、2個精子） 完全性 二倍體（空卵受精）,葡萄胎診斷,60-70年代 孕 16-17周確診80年代~ 8.5-12周確診

8、 B-超聲 ß-hCG,協(xié)和醫(yī)院資料（1949-1975）200例中，6例于清宮前出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移， 10例于清宮前出現(xiàn)陰道轉(zhuǎn)移確診時子宮大小≥20w12-19w<12w百分率39%30%31%,,12.6%需開腹吸宮,,葡萄胎的治療,確診后及時清除葡萄組織清宮次數(shù)： 國外 絕大多數(shù)1次 國

9、內(nèi) 子宮體積12周1次 子宮體積> 12周2次,北京協(xié)和醫(yī)院資料（1949-1975）200例中，6例于清宮前出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移， 10例于清宮前出現(xiàn)陰道轉(zhuǎn)移確診時子宮大小≥20w12-19w<12w百分率39%30%31%,,12.6%需開腹吸宮,,預(yù)防性化療,病例選擇 美國 均給予預(yù)防性化療 我國

10、 有高危惡變因素的患者 不常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性化療 有條件的醫(yī)療單位開展,預(yù)防性化療,惡變的高危因素 子宮體積>停經(jīng)月份/迅速增大 年齡>40歲 hCG >106IU/L 咳血史 巨大黃素化囊腫

11、刮出物以小葡萄為主 隨診有困難,預(yù)防性化療,病例選擇 美國 均給予預(yù)防性化療 我院 有條件的醫(yī)療單位 有高危惡變因素的患者 不作為常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性化療,預(yù)防性化療方案,5-氟脲嘧啶 28mg/kg/d，d1-d8, iv drip。更生霉素 500ug/d，d1-d5， iv dri

12、p甲胺喋呤 1.0mg-1.5mg/kg，IM，d1,d3,d5,d7 四氫葉酸 0.1mg-0.15mg/kg，IM，d2,d4,d6,d8 上述方案均為間隔2周。,惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤分期,各種分期分類在世界各地 應(yīng)用，各有優(yōu)缺點(diǎn)，而且不利于交流，200年WHO 推薦：以我國宋氏分期，美國的分類；英國的預(yù)后評分；三者為框架的新的標(biāo) 準(zhǔn)，F(xiàn)IGO2002年審定并于以公布,惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤宋氏分期,I期

13、 病變局限于子宮II期A 病變轉(zhuǎn)移至宮旁或附件、、II期B 病變轉(zhuǎn)移至陰道、III期A 病變轉(zhuǎn)移至肺,球形影<3cm， 或片狀影<一側(cè)肺之半III期B 病變超過上述范圍, VI期 病變轉(zhuǎn)移至腦、腎等器官（全身轉(zhuǎn)移）,滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)(FIGO,2000年 ）,I期 病變局限于子宮II期 病變擴(kuò)散,但仍局限于生殖器官(附件、 陰道、闊韌帶)II

14、I期 病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期 所有其他轉(zhuǎn)移,預(yù)后評分系統(tǒng)(FIGO,2000年),評分 0 1 2 4年齡(歲) ＜４０ ≥40 - -前次妊娠 葡萄胎 流產(chǎn) 足月產(chǎn)距前次妊 ＜4 4-＜7 ７-

15、＜13 ≥13娠時間(月）治療前 ＜10３ ＜104 104-＜ 105 ≥10５ HCG(IU/ml)最大腫瘤直徑 cm ３-＜５ ≥5轉(zhuǎn)移部位 肺 脾腎 腸道 肝腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù) 1~4 5~8先前化療史

16、 單藥 二種或 多藥,惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療,化療：大劑量化療獲根治，并可能保留生 育功能，絨癌平均死亡率由89%~20% 侵葡（早、中期）治愈率高達(dá)98%以上手術(shù)：耐藥、急診、不敏感細(xì)胞為主的病例等情況必要的手術(shù)可

17、提高療效。放療：已少用（國外用于腦轉(zhuǎn)移）,病理,大體標(biāo)本顯微鏡下所見,,魏莉娟,294098,120528,,騰人翠,,,,,典型病例,肺轉(zhuǎn)移伴呼衰陰道轉(zhuǎn)移大出血腦轉(zhuǎn)移并發(fā)腦疝肝轉(zhuǎn)移破裂腹腔內(nèi)出血子宮穿孔腹腔內(nèi)出血耐藥,,,,,,,,,,Control arteriogram of the embolization of left uterine artery demonstrating no more contra