第15單元妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

1、重點(diǎn)講授 海量試題 智能評(píng)估 在線答疑http://training.haoyisheng.com高通過率護(hù)航 學(xué)習(xí)時(shí)間自由 專家答疑解惑 http://mall.haoyisheng.com/fudao第 15 單元 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病（GTD）概念及分類GTD 是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病。根據(jù)組織學(xué)可將其分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。除葡萄胎為滋養(yǎng)層發(fā)育異常（胚外組織變性）外，其他

2、病變統(tǒng)稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。（一）葡萄胎1．發(fā)病相關(guān)因素 細(xì)胞遺傳學(xué)研究表明，多數(shù)部分性葡萄胎為雙雄性來源，多一套父系染色體。2．病理（1）完全性葡萄胎：大體檢查水泡狀物形如葡萄，無胎兒及其附屬物痕跡，鏡下可見間質(zhì)水腫和間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失。（2）部分性葡萄胎：僅部分絨毛變?yōu)樗?，常合并胚胎或胎兒組織，間質(zhì)內(nèi)可見胎源性血管及其中的有核紅細(xì)胞。3．臨床表現(xiàn)（2005） ①陰道出血。停經(jīng) 2～3 個(gè)月后發(fā)生不規(guī)則持續(xù)少量出血，以后逐漸增多

3、，流血前常有陣發(fā)性腹部隱痛。可有貧血現(xiàn)象，偶在流出的血中發(fā)現(xiàn)水泡狀物。②子宮改變。較正常妊娠的子宮大，質(zhì)地極軟，超過 5 個(gè)月的妊娠仍聽不到胎心音。③妊娠高血壓疾病征象。早期嘔吐嚴(yán)重，中期即可發(fā)生高血壓、水腫、蛋白尿等妊娠高血壓疾病征象。④卵巢黃素囊腫。滋養(yǎng)細(xì)胞增生產(chǎn)生大量 HCG，刺激卵巢顆粒細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞形成黃素囊腫。直徑在 10cm 以下，常為雙側(cè)，子宮兩側(cè)可捫到增大的卵巢，偶有急性扭轉(zhuǎn)而致急性腹痛。葡萄胎排出后，HCG 水平下

4、降，黃素囊腫可萎縮消失。4．診斷與鑒別診斷（1）診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查明確診斷。①停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血；②子宮異常增大、變軟，妊娠 5 個(gè)月尚摸不到胎體、聽不到胎心、無胎動(dòng)；③尿妊試驗(yàn)陽性和 HCG 定量測(cè)定顯著升高為首選檢查（2006）；④陰道排出血液中查見水泡狀組織可診斷；⑤B 超檢查子宮內(nèi)無胎體和胎盤反射，出現(xiàn)落雪狀圖像（宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的光點(diǎn)和小囊樣無回聲區(qū)）可診斷。（2）鑒別診斷：應(yīng)與先兆流產(chǎn)、雙胎妊娠、羊水過多

5、等鑒別，除、病史及臨壓表現(xiàn)外，可選用 HCG 檢測(cè)，B 超檢查以明確診斷（2005）。5．葡萄胎的治療與隨訪（1）治療①清宮治療（2007）：確診后及時(shí)吸管以清除宮腔內(nèi)容物，注意術(shù)時(shí)需要在宮口擴(kuò)大后給予縮宮素，以防滋養(yǎng)細(xì)胞壓入宮壁血竇，誘發(fā)肺栓塞或轉(zhuǎn)移。子宮大小超過 12 周宮腔過大者可 1 周后行第 2 次刮宮，刮出物送病理檢查。②預(yù)防性化療：葡萄胎惡變率為 10％～25％（2004）。對(duì)高?；颊撸ǎ?0 歲；子宮明顯大于停經(jīng)月份；H

6、CG 異常高或刮宮后下降不明顯；黃素囊腫＞6cm：無條件隨訪者）應(yīng)選用氟尿嘧啶或放線菌素 D（更生霉素）單藥行預(yù)防性化療。③手術(shù)治療：a．患側(cè)附件切除術(shù)。卵巢黃素囊腫急性扭轉(zhuǎn)時(shí)間長發(fā)生壞死者需行此項(xiàng)治療，輕者可行穿刺吸液處理。b．子宮切除術(shù)。＞40 歲、無生育要求、子宮增大迅速重點(diǎn)講授 海量試題 智能評(píng)估 在線答疑http://training.haoyisheng.com高通過率護(hù)航 學(xué)習(xí)時(shí)間自由 專家答疑解惑 http://mal

7、l.haoyisheng.com/fudao（1）化療最重要。①藥物：甲氨蝶吟（MTX）、放線菌素 D 等。②方法：早期用一種藥物，治療 2 個(gè)療程后無效換另一種藥物；病情危急或有多發(fā)性轉(zhuǎn)移應(yīng)兩種或兩種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用。（2）手術(shù)病變?cè)谧訉m且化療無效者切除子宮（次廣泛子宮切除及卵巢動(dòng)、靜脈高位結(jié)扎），年輕患者可保留一側(cè)卵巢。（3）放療用于腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶的治療。5．隨訪 同葡萄胎，一般隨訪 3～5 年。歷年考點(diǎn)串講1999～200

8、9 年妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病約共考過 16 題，其中以侵蝕性葡萄胎為臨床表現(xiàn)及診斷為考試重點(diǎn)，絨癌的臨床表現(xiàn)、診斷及治療也為?？?。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是考試的難點(diǎn)。題量大。希望考生全面掌握！常考的細(xì)節(jié)有以下幾點(diǎn)。1．完全性葡萄胎大體檢查水泡狀物形如葡萄，無胎兒及其附屬物痕跡，鏡下可見間質(zhì)水腫和間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失。2．葡萄胎的臨床表現(xiàn)：停經(jīng) 2～3 個(gè)月后發(fā)生不規(guī)則持續(xù)少量出血，以后逐漸增多，出血前常有陣發(fā)性腹部隱痛。可有貧血現(xiàn)象，偶在流出的血中

9、發(fā)現(xiàn)水泡狀物。子宮較正常妊娠的子宮大，質(zhì)地極軟，超過 5 個(gè)月的妊娠仍聽不到胎心音。早期嘔吐嚴(yán)重，中期即可發(fā)生高血壓、水腫、蛋白尿等妊娠高血壓疾病征象。滋養(yǎng)細(xì)胞增生產(chǎn)生大量 HCG，刺激卵巢顆粒細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞形成黃素囊腫。直徑在 10cm 以下，常為雙側(cè)，子宮兩側(cè)可捫到增大的卵巢，偶有急性扭轉(zhuǎn)而致急性腹痛。3．葡萄胎的診斷：主要檢查為 B 超檢查，示子宮內(nèi)無胎體和胎盤反射，出現(xiàn)落雪狀圖像（宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的光點(diǎn)和小囊樣無回聲區(qū)）。4

10、．葡萄胎惡變率為 10％～25％，對(duì)高危患者（＞40 歲；子宮明顯大于停經(jīng)月份；HCG異常高或刮宮后下降不明顯；黃素囊腫＞6cm；無條件隨訪者）應(yīng)選用氟尿嘧啶或放線菌素D（更生霉素）單藥行預(yù)防性化療。5．侵蝕性葡萄胎多在葡萄胎清除后 6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生。6．肉眼見水泡狀物和鏡檢時(shí)見絨毛結(jié)構(gòu)是侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌區(qū)別的重要依據(jù)（2000，2003）。7．絨毛膜癌病理特點(diǎn)為滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層，無絨毛結(jié)構(gòu)，組織有出血壞死，形成表面呈紫藍(lán)色而切

11、面為暗紅色、直徑 2～10cm 的單個(gè)或多個(gè)宮壁腫瘤。約 50％繼發(fā)子葡萄胎或流產(chǎn)、足月產(chǎn)及異位妊娠后。8．胎盤部位的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤免疫細(xì)胞化學(xué)染色顯示大部分細(xì)胞胎盤生乳素升高，少數(shù)HCG 陽性，未見絨毛。9．能單獨(dú)應(yīng)用化療治愈的腫瘤是絨毛膜上皮癌。10．典型病例一：葡萄胎清宮術(shù)后 3 個(gè)月，陰道不規(guī)則出血，子宮稍大，尿 HCG（＋），胸片示雙下肺有多處片狀陰影。最可能的診斷是侵蝕性葡萄胎。11．典型病例二：28 歲經(jīng)產(chǎn)婦，人工流產(chǎn)術(shù)后半