胸部體格檢查方法細則

1、胸部體格檢查方法細則,心內(nèi)四科靳瑾,胸部視診,一、準備質(zhì)量標準：（15分）1．自我準備：儀表端莊，態(tài)度和藹。（5分，一項不合格扣2分）2．做好解釋工作，患者坐位或平臥位，暴露胸背部。（10分，一項不合格扣2分）,,附：視診1.檢查者應(yīng)面對病人站立，觀察胸廓外形和對稱性估計病人胸廓前后徑與左右徑之比（正常為1：1.5）。注意胸廓外形的變化。附：如前后徑短，少于左右徑的一半，則是扁平胸。胸骨明顯下陷限制肺的活動，稱為漏斗胸。雞胸

2、是胸骨前突的一種常見畸形，但一般不影響肺通氣。2.觀察計數(shù)呼吸頻率 觸診脈搏后，繼續(xù)將手指置于病人腕上，而將視線移至病人胸部，觀察和計數(shù)呼吸頻率。計數(shù)30秒鐘的呼吸次數(shù)，乘2可得每分鐘呼吸次數(shù)。當檢查者計數(shù)呼吸頻率時，絕不要告訴病人。因為當一個人注意自己的呼吸時，他會不自覺地改變其呼吸深度和頻率。附：正常成人每分鐘呼吸12-20次。不正常的呼吸減慢稱為呼吸過緩；而太快稱為呼吸急促或呼吸過速。過度通氣是指呼吸過快過深，通常與代謝

3、性酸中毒有關(guān)，此又稱為庫斯莫爾（Kussmaul）呼吸。其他還有一些異常的呼吸類型。呼吸困難是指呼吸頻率增快且呼吸費力。如果呼吸費力主要是在吸氣階段，則稱為吸氣性呼吸困難。如果呼吸費力主要是在呼氣階段，則稱為呼氣性呼吸困難。在兒童和成年男性，呼吸主要是依賴橫隔的運動，即以腹式呼吸為主；在女性，則主要依賴肋間肌肉運動，即以胸式呼吸為主。生理狀態(tài)下，一般人兩種呼吸共存，程度不同而已。胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強，可見于廣泛肺炎、肺水腫、重癥

4、肺結(jié)核、大量胸水和氣胸、肋間神經(jīng)痛和肋骨骨折等。腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強，可見于腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期。,,二、操作質(zhì)量標準：（75分）1．說出肺和胸膜視診的檢查內(nèi)容： （1）.呼吸運動（10分）（2）.呼吸頻率（10分）（3）.呼吸節(jié)律（10分）,,2．敘述正常值及病理表現(xiàn)的臨床意義：（1）.呼吸運動：正常男性以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。上呼吸道部分阻塞患者出現(xiàn)“三凹征”常見于氣管

5、阻塞；下呼吸道阻塞患者出現(xiàn)肋間隙膨隆，常見于支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫。（15分）,,（2）.呼吸頻率：正常人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率為12-20次/分，呼吸與脈搏比為1：4。呼吸過速指呼吸頻率＞20次/分，見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰等；呼吸過緩指呼吸頻率＜12次/分，見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量和顱高壓等；呼吸深度的變化。（15分）,,（3）.呼吸節(jié)律：正常人在靜息狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律均勻整齊。潮式呼吸，間停呼吸多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及某些中

6、毒；抑制性呼吸見于胸廓胸壁病變；嘆息樣呼吸見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。（15分）,,三、終末質(zhì)量標準：（10分）1.敘述完整，時間3分鐘。（4分）2.回答問題流利、快捷。（3分）3.工作態(tài)度認真。（3分）,肺、胸膜觸診,一、準備質(zhì)量標準：（15分）1.自我準備：儀表端莊，態(tài)度和藹。（5分，一項不合格扣2分）2.做好解釋工作，患者坐位或平臥位，暴露胸背部。（10分，一項不合格扣2分）,,觸診1.觸診氣管，確定氣管位置

7、囑病人兩眼平視正前方，雙肩在水平位且兩側(cè)等高。檢查者以一手食指和無名指分別置于病人兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，用中指觸診氣管或氣管與胸鎖關(guān)節(jié)之間的間隙，從而確定氣管的位置。附：正常人，氣管與兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的間隙相等，即氣管居中。另一方法是置食指于胸骨切跡處輕輕往一側(cè)移動手指感覺氣管的位置，然后再從胸骨切跡往另一側(cè)移動手指，如此判斷氣管是否在中線上。一些肺部疾病、胸膜疾病和縱隔的移位會推或拉氣管而使氣管偏移中線。2.觸診胸壁有無壓痛 所有胸壁部

8、位都應(yīng)觸診有無觸痛?！靶赝础睘橹髟V的病人可能只是局部肌肉骨骼疾病而非心肺疾病所致，故需仔細檢查胸壁所有部位有無壓痛。檢查者置一手于病人背部，同時另一手于胸骨上向后加壓，若病人疼痛，則最明顯的疼痛點可能是肋骨骨折部位。觸診時還應(yīng)注意胸壁的彈性（需結(jié)合年齡因素考慮）、肋骨是否變得更水平以及肋間隙的寬度。附：捻發(fā)感是觸診胸壁皮膚的一種特殊感覺，提示皮下積氣。捻發(fā)感類似手握雪團的感覺。,,3.在前胸檢查胸廓擴張度 檢查者站于患者前面，雙拇

9、指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在正中線兩側(cè)對稱部位，指間留一塊松弛的皮摺。指間距約2cm，手掌和其余伸展的手指置于前側(cè)胸壁。囑受檢者做深呼吸，觀察拇指隨胸廓擴張而分離的距離，并感覺呼吸運動的范圍和對稱性。4.在后胸檢查胸廓擴張度 檢查者站于患者后面，雙拇指在第10肋水平，對稱地放于受檢者后正中線兩側(cè)數(shù)厘米處，拇指之間留出松弛的皮摺，手掌和其余伸展的手指置于后側(cè)胸壁（拇指平行）。囑受檢者做深呼吸，觀察拇指隨胸廓擴張而分離的距離，并

10、感覺呼吸運動的范圍和對稱性。,前對后錯,,5.觸診胸膜摩擦感 檢查者將雙手輕貼病人呼吸動度最大的部位即前下胸側(cè)部或腋中線第5、6肋間，令受檢者反復做深慢呼吸運動。此時若感到臟、壁層胸膜相互摩擦的感覺，即胸膜摩擦感。胸膜摩擦感通常于呼吸兩相均可觸及，以吸氣末與呼氣初比較明顯。若屏住呼吸，則此感覺消失。附：正常時胸膜臟層和壁層之間滑潤，呼吸運動時不產(chǎn)生摩擦感。當各種原因引起胸膜炎癥時，胸膜表明粗糙，呼吸時兩層胸膜互相摩擦，可觸到摩擦

11、感。似皮革相互摩擦的感覺。胸膜摩擦感可見于各種原因引起的胸膜炎、胸膜原發(fā)或繼發(fā)腫瘤、胸膜高度干燥（如嚴重脫水時）、肺部病變累及胸膜（如肺炎、肺膿腫、肺栓塞）、其它（如糖尿病、尿毒癥等）。6.檢查觸覺語顫（語音震顫） 檢查上胸部時，令受檢者取坐位，檢查者立于患者背后，兩手從其肩部按在上胸部觸診。檢查前胸部時，以仰臥位比較合適，也可取坐位。檢查背部時，令受檢者取坐位，檢查者位于患者背后觸診較方便。檢查者以兩手掌或兩手掌尺側(cè)緣輕輕平放于

12、受檢者胸壁兩側(cè)的對稱部位，令患者反復說“1、2、3”，或發(fā)長聲“衣”，小兒應(yīng)趁其啼哭時觸診。此時檢查者手掌可有震動感。若此種震動感較對側(cè)相應(yīng)部位或正常人增強則為語音震顫增強。檢查時應(yīng)反復比較兩側(cè)對稱部位，并根據(jù)需要，囑受檢者提高聲音或降低聲調(diào)。附：語音震顫為受檢者發(fā)出聲音，聲波沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁所引起的震動，并由檢查者的手觸及，故又稱觸覺語顫。語音震顫的強弱與氣道是否通暢以及胸壁傳導性有關(guān)，能反應(yīng)胸內(nèi)病變的性質(zhì)。語音震顫減

13、弱或消失主要見于：肺泡內(nèi)含氣量過多（如肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作期）、支氣管阻塞（如支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、支氣管分泌物增多等）、胸膜高度增厚粘連、胸壁皮下氣腫或皮下水腫。語音震顫增強主要見于：肺泡炎癥浸潤（如大葉性肺炎實變器期、肺栓塞等）、接近胸膜的肺內(nèi)有巨大空腔（如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等）、壓迫性肺不張等。,,,,二、操作質(zhì)量標準：（75分）1.說出肺、胸膜觸診的檢查內(nèi)容：（1）.胸廓擴張度（5分）（2）.語音震顫（5分）（3

14、）.胸膜摩擦感（5分）,,2.邊說邊進行觸診：（1）.胸廓擴張度：前胸廓擴張度，檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位；后胸壁擴張度，將兩手平置于患者背部，約第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推，囑患者做深呼吸運動，觀察比較兩手的動作是否一致。（20分）（兩手放置不對稱扣10分，觀察方法不正確扣10分）【要求檢查1處】,,（2）.語音震顫：將兩手掌或手掌尺側(cè)緣，輕

15、輕平放于胸廓兩側(cè)的對稱部位上，讓受檢者長音重復說“一”，仔細感覺手下顫動是否相等，有無增強或減弱，并在原部位雙手交叉對比，檢查由上到下、有前胸到后背、由內(nèi)到外雙手交換，左右對比，不少于3處。（20分）（方法不正確扣20分）【要求檢查3處】,,（3）.胸膜摩擦感：將手掌平放在胸廓上，囑受檢者深呼吸，仔細感覺有無皮革摩擦樣感覺（側(cè)胸5-7肋間）。（20分）（方法不正確扣20分）【要求檢查2處】,,三、終末質(zhì)量標準：（10分）1.操作規(guī)范。

16、（4分）2. 所需時間5分鐘。（2分，每超1分鐘扣1分）3. 回答問題流利、快捷。（2分）4. 工作態(tài)度認真。（2分）,胸部叩診,一、準備質(zhì)量標準：（10分）1.自我準備：儀表端莊，態(tài)度和藹。準備小尺、筆。（5分，一項不合格扣2分）2.向受檢者或家屬作簡單說明，取得合作。（5分，未解釋扣4分）,,二、 操作質(zhì)量標準：（80分）1.正確進行胸部叩診：（1）.環(huán)境安靜、溫暖。（5分）（不合格扣5分）（2）.囑患者暴露胸部，取

17、坐位或臥位，醫(yī)生位置得當。（5分）（患者體位不合格扣10分）,,（3）.用間接叩診法進行叩診，叩診要領(lǐng)準確，動作靈巧規(guī)范，叩診順序自肺尖開始由上而下，逐個肋間進行叩診，先左后右，先前胸、側(cè)胸，后扣背部。注意對稱部位上左右對比。（40分）（叩診方法、要領(lǐng)、順序每錯一項扣5分）【要求：從斜方肌前緣中央部叩擊肺尖清音帶（克氏峽）。在鎖骨中線、腋中線、肩胛線叩擊平靜呼吸時的肺下界。肩胛線上叩擊肺下界移動度】,,（4）.正確分辨叩診音。（20分）

18、（不能正確分辨叩診音每錯一項扣2分）在一個由肺臟遮蓋的實質(zhì)器官表面叩診，如肝臟表面，產(chǎn)生濁音。濁音是一種低振幅、持續(xù)時間短而無回響的叩診音。在含氣組織結(jié)構(gòu)表面叩診，如肺臟表面，產(chǎn)生清音。這是一種振幅較高、音調(diào)較低的叩診音。在含氣空腔的表面叩診，如胃表面，產(chǎn)生鼓音，即一種高調(diào)空響性。,,2.說出叩診音的分布范圍：（4分）（每錯一項扣1分）（1）.清音：正常肺泡部位。（2）.濁音：肺肝、肺心交界之重疊部位。（3）.實音：心臟、肝臟無

19、肺泡遮蓋區(qū)。（4）.鼓音：胃泡區(qū)。,,3.說出病理性叩診音的臨床意義：（6分）（應(yīng)見疾病每錯一個扣1分）（1）濁音及實音：肺炎、肺結(jié)核、肺水腫、肺不張、胸腔積液、胸膜肥厚粘連、肺腫瘤、肺梗塞。（2）過清音：肺氣腫。（3）鼓音：氣胸、肺內(nèi)大空洞。,,三、終末質(zhì)量標準：（10分）1.操作規(guī)范。（4分）2. 所需時間5分鐘。（2分，每超1分鐘扣1分）3. 言語流利。（2分）4. 工作態(tài)度認真。（2分）,,叩診 在

20、胸部叩診主要有兩種方法：間接叩診法（指指叩診法）和直接叩診法。前者更常用。 間接叩診法：將左手中指遠端指間關(guān)節(jié)緊貼于胸壁，并與肋間隙平行（在肩胛間區(qū)，則手指與后正中線平行），手掌和其余四指離開胸壁。右手中指指尖短促而靈活地叩擊胸壁上左手中指的遠端指骨間關(guān)節(jié)。叩診時右手的力量應(yīng)來源于手腕而不是肘關(guān)節(jié)。 直接叩診法：用中指的掌面或并攏中間三指的指尖叩診胸壁。 胸部叩診時需注意手指的感覺和叩診音。

21、 附：叩診的原則：叩診是指通過叩擊機體表面來了解其深部結(jié)構(gòu)的一種檢查方法。叩診在胸部檢查中很有價值。 在一個由肺臟遮蓋的實質(zhì)器官表面叩診，如肝臟表面，產(chǎn)生濁音。濁音是一種低振幅、持續(xù)時間短而無回響的叩診音。在含氣組織結(jié)構(gòu)表面叩診，如肺臟表面，產(chǎn)生清音。這是一種振幅較高、音調(diào)較低的叩診音。在含氣空腔的表面叩診，如胃表面，產(chǎn)生鼓音，即一種高調(diào)空響性質(zhì)的叩診音。在實質(zhì)臟器表面叩診，如肝臟、心臟，產(chǎn)生實音，一種高音調(diào)叩

22、診音。 在正常胸部叩診，心臟被肺所覆蓋部分呈濁音，肺野呈清音。當肺組織炎性滲出而實變時，如肺炎，則正常肺清音區(qū)就會變成濁音。高清音的概念是指密度降低的肺臟如肺氣腫，產(chǎn)生的一種低調(diào)、介于清音和鼓音之間的聲音。1.叩診鎖骨上窩 鎖骨上窩是肺尖區(qū)域。檢查者站于病人背后。用間接叩診法自斜方肌前緣的中點開始向外叩，直至清音變?yōu)闈嵋?，標記該點。然后再從上述中點向頸部方向叩，至清音變?yōu)闈嵋?，再標記該點。兩點間距離即為肺尖之寬度。正

23、常寬度為4至6cm，右側(cè)較左側(cè)稍窄。 附：如肺尖叩診音變濁，則肺尖可能有實變。,,,5.叩診肺下界 通常在兩側(cè)鎖骨中線、腋中線和肩胛下線上叩診肺下界。囑病人平靜呼吸，從肺野的清音區(qū)[一般前胸從第2或第3肋間隙，后胸從肩胛線上第8肋間隙（即肩胛下角下緣）]開始叩診，向下叩至濁音點。附：正常人，在鎖骨中線、腋中線和肩胛下線上，肺下界分別是第6、第8和第10肋間隙。正常肺下界的位置可因體型和發(fā)育情況的不同而有所差異，如矮胖者的肺下

24、界可上升1肋間隙，瘦長者可下降1肋間隙。,,6.叩診肺下界移動度 相當于深呼吸時橫膈移動范圍。首先叩出平靜呼吸時肺下界，然后囑受檢者做深吸氣并且屏氣，同時向下叩診，由清音轉(zhuǎn)為濁音處做一標記。待受檢者恢復平靜呼吸后再囑其做深呼氣，并且屏住，再由上而下，叩肺下界。深吸氣和深呼氣兩個肺下界之間的距離即肺下界移動度。檢查肺下界移動度一般叩肩胛線處，也可叩鎖骨中線或腋中線處。附：正常人肺下界移動度為6~8cm。肺下界移動度減弱見于肺氣腫、肺

25、不張、肺纖維化、肺水腫和肺部炎癥等。氣胸、胸水、胸膜肥厚或膈肌麻痹時肺下界移動度也減少。,肺部聽診,一、準備質(zhì)量標準：（15分）1.自我準備：儀表端莊，態(tài)度和藹。（5分，一項不合格扣2分）2.向受檢者或家屬作簡單說明，取得合作。（5分，未解釋扣4分）3.準備好聽診器。（5分）（未備者扣5分）,,二、 操作質(zhì)量標準：（75分） 1.進行正常呼吸音聽診：（每錯一項扣相應(yīng)分）【每側(cè)的前胸壁與側(cè)胸壁處可連續(xù)聽診，不必轉(zhuǎn)側(cè)位再聽】

26、 （1）聽診環(huán)境安全。（3分） （2）囑受檢者坐位，解開上衣暴露胸背部。（4分）,,（3）囑受檢者稍張口做均勻呼吸，必要時進行深呼吸。（4分） （4）正確使用聽診器。（4分）,,（5）聽診自肺尖開始沿肋間：（每錯一項扣相應(yīng)分）【每個前肋間隙聽2處以上，每個側(cè)肋間隙可聽1處；肩胛上區(qū)聽1處即可，每后肋間隙聽2處以上】 1、自上而下（4分） 2、前胸（4分） 3、側(cè)胸（4分） 4

27、、背部（4分） 5、左右對稱部位對比（6分）,,2.指出正常呼吸音體表分布部位，描述正常呼吸音種類、特點。（1）支氣管呼吸音：（分布錯一項扣2分）①分布在喉部、胸骨上窩、背部6.7頸椎及第1.2胸椎部附近。（7分）②特點：呼氣時相較吸氣相長、呼氣音強、調(diào)高、聲音似將舌抬高，張口呼吸時發(fā)出“哈——”音。（7分）,,（2）肺泡呼吸音：（敘述錯誤扣相應(yīng)的分數(shù)）【閉眼辨別正常呼吸音，聽出來、說出來，考肺泡呼吸音和支氣管呼吸音】①

28、分布在除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音以外的的肺野。（8分）②特點：吸氣時相較呼氣時相長，吸氣音強，調(diào)高，聲音似上齒咬下唇吸氣時發(fā)出“呋——”音。（8分）,,（3）支氣管肺泡呼吸音：①分布在胸骨兩側(cè)第1.2肋間隙及肩胛區(qū)3.4胸椎水平，肺尖前后部。（分布說錯1項扣2分）②特點：吸氣似肺泡呼吸音的吸氣音，音略強，調(diào)略高，呼氣音似支氣管呼吸音的呼氣音，但音略弱，調(diào)略低，吸氣和呼氣時相響度、音調(diào)大致相等。,,三、終末質(zhì)量標準：（10分）1.