腦血管意外偏癱的康復(fù)治療

1、腦血管意外偏癱的康復(fù)治療,呼圖壁縣人民醫(yī)院老年康復(fù)科 葛新春,一．腦血管病（cerebral vascular diseases,CVA）：　　又稱腦卒中或中風(fēng)（stroke）， 是一組起病急、血管源性、引起持 續(xù)的神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征。,中風(fēng)按病理診斷分: 腦梗死（cerebral infarction）、腦出血（cerebral hemorrhage）和蛛網(wǎng)膜下腔出血（sub

2、arachnoid hemorrhage）三大類。腦梗死包括:短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemic attacks,TIA),腦血栓（cerebral thrombosis），腦栓塞（cerebral embolism），腔隙性梗死（lacunar stroke）。,本病主要有兩個(gè)特點(diǎn)： 一.腦受損癥狀的局灶性。 二.起病急驟。 引起的功能障礙主要表現(xiàn)在意 識(shí)、運(yùn)動(dòng)、知覺、認(rèn)知、語(yǔ)言

3、、 精神情緒方面。,易發(fā)因素： 動(dòng)脈粥樣硬化 高血壓 心臟病 血液流變學(xué)異常 血液病 糖尿病 不良飲食習(xí)慣等,偏癱（hemiplegia）： 不是一個(gè)單獨(dú)的疾病名稱而是個(gè)綜 合征。依腦損傷的部位，臨床上可 以表現(xiàn)為雙側(cè)癱或單癱。 高級(jí)中樞損傷所引起的癱瘓與 外周神經(jīng)和脊髓前角細(xì)胞損傷引起 的癱瘓有著本質(zhì)的區(qū)別。,二．偏癱的評(píng)價(jià)

4、1． 偏癱的痙攣模式1）聯(lián)合反應(yīng)（associated reaction)： 是指若用力使身體的一部分肌肉 收縮時(shí)，可以誘發(fā)其他部位的肌 肉收縮。,聯(lián)合運(yùn)動(dòng)（associated movement）： 不是聯(lián)合反應(yīng)，是正常人兩側(cè)肢體 的完全相同的運(yùn)動(dòng)，即一側(cè)肢體的 活動(dòng)加強(qiáng)了對(duì)側(cè)，肢體相同的活動(dòng)， 是伴隨隨意運(yùn)動(dòng)的、自動(dòng)的姿勢(shì)調(diào) 整。,2)共同運(yùn)動(dòng)(synergy movement)

5、： 是指偏癱患者期望完成某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)引發(fā)的一種隨意運(yùn)動(dòng)。它們是定型的，無(wú)論從事那種活動(dòng)，參與活動(dòng)的肌肉及反應(yīng)的強(qiáng)度都是相同的，沒(méi)有選擇性運(yùn)動(dòng)。,3）  緊張性反射： 緊張性迷路反射（ TLR） 頸緊張性反射（TNR） 緊張性腰反射（TWR） 陽(yáng)性支撐反射（PSR） 對(duì)側(cè)伸肌反射 及抓握反射(grasp reflex),4）異常肌張力： 肌張力在臨

6、床上是以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肌體的某部分時(shí)所感受到的抗阻力量來(lái)表示的。 痙攣表現(xiàn)為肌群肌張力增高、協(xié)調(diào)異常的特定模式，并不是某塊肌肉的肌張力增高所致。是肌肉牽張反射控制紊亂所致。,典型的痙攣模式： 上肢表現(xiàn)為典型的屈肌模式（或稱屈肌優(yōu)勢(shì)） 下肢表現(xiàn)為典型的伸肌模式（或稱伸肌優(yōu)勢(shì)）,腦血管病偏癱的痙攣模式,2．偏癱的運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)評(píng)定（1）中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙的本質(zhì)： CVA病人的肢體運(yùn)動(dòng)

7、功能障礙是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，使運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)失去其高位中樞的控制，從而原始的、被抑制的、皮層以下中樞的運(yùn)動(dòng)反射釋放、引起運(yùn)動(dòng)模式異常。,（2）偏癱恢復(fù)的過(guò)程：Brunnstrom 提出偏癱恢復(fù)六階段的理論， 階段Ⅰ 馳緩期 階段Ⅱ 痙攣期 階段Ⅲ 聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)期 階段Ⅳ 部分分離運(yùn)動(dòng)期 階段Ⅴ 分離運(yùn)動(dòng)期 階段Ⅵ 運(yùn)動(dòng)大致正常。,偏癱運(yùn)動(dòng)功能

8、障礙與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷本質(zhì)不同。,（3）主要評(píng)定方法 Brunnstrom Bobath Fugl-meyer MAS、MRC（PNF） 上田敏評(píng)價(jià)法等Brunnstrom運(yùn)動(dòng)部分的評(píng)價(jià)可簡(jiǎn)化為下表：,Brunnstrom運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)表,三．偏癱的康復(fù)治療1.偏癱康復(fù)治療的目標(biāo)、機(jī)理及訓(xùn)練原則 CVA的康復(fù)治療的目標(biāo)。 偏癱的恢復(fù)機(jī)理， 腦組織和血管病變的恢復(fù) 功能重組

9、 （FUNCTIONAL REORGANIZATION）,功能再訓(xùn)練是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組的主要條件，這是一個(gè)再學(xué)習(xí)過(guò)程，一種運(yùn)動(dòng)技巧的獲得需要多次重復(fù)。 功能恢復(fù)的生物學(xué)基礎(chǔ)有３種假說(shuō)：（１）機(jī)能代償（２）聯(lián)系再通說(shuō)（３）功能再通說(shuō),偏癱的訓(xùn)練原則 2． 偏癱功能訓(xùn)練治療技術(shù) Rood、Bobath、Brunnstrom、Kabat－ Knott－Voss（又稱PNF技術(shù)）等技術(shù)，又稱神經(jīng)發(fā)育療法(n

10、eurodevelopmental therapy,NDT)和神經(jīng)生理學(xué)療法(Neurophysiological therapy,NPT)。,它們的主要共同特點(diǎn)是：（1）感覺輸入應(yīng)用（2）反射利用（3）人類正常發(fā)育順序應(yīng)用,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練大體按照運(yùn)動(dòng)發(fā)育的順序和不同姿勢(shì)反射水平進(jìn)行： 翻身→坐→坐位平衡→雙膝立位平 衡→單膝立位平衡→坐到站→站位 平衡→步行來(lái)進(jìn)行。,（1） Bobath方法： 又稱神經(jīng)發(fā)育方法。

11、特點(diǎn)是利用正常的自動(dòng)性姿勢(shì)反射和平衡反應(yīng)來(lái)調(diào)節(jié)肌張力和誘發(fā)正確的動(dòng)作。用肌肉牽拉和輕輕拍打肌腹、將患者置于某一體位、控制關(guān)鍵點(diǎn)、通過(guò)非對(duì)稱性緊張性頸反射機(jī)制來(lái)促進(jìn)抑制活動(dòng)。,（2） Brunnstrom方法： 在最初應(yīng)用共同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)、和反射活動(dòng)，來(lái)促發(fā)恢復(fù)進(jìn)程的開始，然后不斷修正運(yùn)動(dòng)模式，使之成為更復(fù)雜的功能性運(yùn)動(dòng)，同時(shí)也應(yīng)用本體感受性刺激和皮膚刺激以輔助促通神經(jīng)和肌肉。,（3） Rood方法： 又稱多種感覺刺

12、激療法，其核心是利 用多種感覺（冷、溫、刷、振動(dòng)、扣 打、牽張、壓迫等）對(duì)于不同種類的 神經(jīng)纖維（A、B、C三類，A類又分為 α、β、γ、δ群）可以產(chǎn)生不同的 促通效果。,（4）本體感覺神經(jīng)肌肉促通法（PNF）： 是通過(guò)刺激本體感受器來(lái)促使某些特定共同運(yùn)動(dòng)模式中肌群的收縮?？墒┘幼枇Γ棉卓辜≈g的交互抑制和相繼誘導(dǎo)配合外感受器刺激，如聽覺、視覺、觸覺。,3． 偏癱的康復(fù)治

13、療 1）急性期的康復(fù)治療： 以臨床搶救為主?？祻?fù)措施應(yīng)早期介入，但以不影響臨床搶救為前提。,預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形：（1）體位治療：患側(cè)臥位 ；健側(cè)臥位 ；仰臥位。（2）按摩 （3）被動(dòng)運(yùn)動(dòng),2) 恢復(fù)期的康復(fù)治療： 恢復(fù)期一般可分為軟癱期、痙攣期和改善期 。 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練大體按照運(yùn)動(dòng)發(fā)育的順序和不同姿勢(shì)反射水平進(jìn)行；,（1）床上訓(xùn)練： 翻身和上下左右移動(dòng)身軀等體位變換，腰背肌

14、、腹肌及呼吸肌訓(xùn)練，伸髖練習(xí)（雙側(cè)橋式、單側(cè)橋式動(dòng)作），上肢活動(dòng)，下肢活動(dòng)以及洗漱、進(jìn)餐、使用便器等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。,（2）坐起訓(xùn)練：從臥位到床邊坐位， 坐位耐力訓(xùn)練 ，坐位平衡訓(xùn)練 。（3）從坐到站起訓(xùn)練：（4）站立及站立平衡訓(xùn)練 ：,（5）步行訓(xùn)練： ①步行前準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)。 ②扶持步行或平行杠內(nèi)步行，然后扶杖步行（四足杖→三足杖→單足杖）到徒手步行。 ③改善步態(tài)的訓(xùn)練 。 ④上下臺(tái)階訓(xùn)練。 ⑤復(fù)雜步行訓(xùn)練

15、。,（6）上肢及手功能訓(xùn)練： ①肩關(guān)節(jié)和肩帶的活動(dòng) ； ②肘關(guān)節(jié)活動(dòng) ； ③腕關(guān)節(jié)屈伸及撓、尺側(cè)偏移 ； ④掌指、指間關(guān)節(jié)各的活動(dòng) ； ⑤手的靈活性、協(xié)調(diào)性和精細(xì) 動(dòng)作訓(xùn)練 。,（7）作業(yè)治療訓(xùn)練： ①日常生活動(dòng)作的訓(xùn)練； ②工藝治療； ③生活自理輔助器的應(yīng)用。 ④家務(wù)勞動(dòng)及戶外活動(dòng)的訓(xùn)練等。,（8）康復(fù)訓(xùn)練中注意事項(xiàng)： 腦血管意外復(fù)發(fā) 心血管合并癥

16、 摔到至軟組織損傷或骨折 安靜時(shí)心率超過(guò)100次/分，血壓 收縮壓超過(guò)24.0kPa(180mmHg), 有心絞痛發(fā)作或嚴(yán)重心率失常時(shí) 應(yīng)暫停訓(xùn)練,3）后遺癥期的康復(fù)治療： ①維持性訓(xùn)練 ； ②使用輔助器具 ； ③健側(cè)代償作用 ； ④家庭環(huán)境改造； ⑤職業(yè)、社會(huì)、心理康復(fù)。,4、其他康復(fù)方法： 1）物理治療； 2）傳統(tǒng)康復(fù)治療 。,5、 偏癱常見合并癥及治療1）肩關(guān)節(jié)半

17、脫位(glenohumeral subluxation , GHS)又稱不整齊肩(the malalingned shoulder)2）肩痛：,3）肩-手綜合癥：又稱反射性交感神經(jīng)性 營(yíng)養(yǎng)不良（reflex sympathetic dystrophy , RSD）。4）肌肉的廢用性萎縮；骨質(zhì)疏松（三個(gè)月可 見）；異位骨化；起立性低血壓（姿勢(shì)血 壓調(diào)節(jié)反射）；攣縮；骨折；腦卒中偏癱

18、 患者體力下降；肢體痛等。,6．心理康復(fù)： 腦血管意外患者除具有一般病人的心理變化外，還有因腦部受損的部位、范圍、程度不同而產(chǎn)生較嚴(yán)重的心理和情感障礙。對(duì)患者進(jìn)行必要的心理平測(cè)及有針對(duì)性的心理治療十分重要。,7、恢復(fù)的預(yù)后（1）功能的恢復(fù)多發(fā)生在病后1-2個(gè)月， 3-6個(gè)月仍有一定的恢復(fù)。但某些 病人恢復(fù)可能持續(xù)1年，一般不超 過(guò)2年。 （2）70-90%的患者在6個(gè)月內(nèi)能行走，