重癥流感救治2018

1、重癥流感的救治,遂寧市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 夏洪韜,前言,流感（Influenza）是嚴(yán)重危害公眾健康的呼吸道傳染病每年流感可導(dǎo)致全球300萬-500萬重癥，25萬-50萬死亡流感不僅帶來臨床負(fù)擔(dān)，對經(jīng)濟(jì)也有較大影響,,全球范圍內(nèi)流感受累人群廣泛,Weekly epidemiological recordNo.47，2012，87,461-476.,WHO 流行病學(xué)周刊,流感全球發(fā)病率成人：5~10%兒童：20%~30%,人類

2、流感大流行事件,,人類流感大流行事件,,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,,經(jīng)歷百年流感，人類安全了嗎？,不容樂觀的現(xiàn)實(shí),N ENGLJ MED 2018,22:2057,不容樂觀的現(xiàn)實(shí),中國流感受累人群尤為廣泛,感染流感病毒,0.65-1.9億/年,18-53萬/天,洪麗萍,陳云飛.上海醫(yī)藥 2007;28(9) :409-410.

3、,中國是國際公認(rèn)的流感高發(fā)地,Swine Flu,New Jersey,1976,Spain Flu ,Kansas,1918,,,,,,,,,Russia Flu,Liaoning,1977,H7N9,Shanghai,2013,H5N1,H3N2 Hongkong,H9N2,Guangdong,1998,Asia Flu,Guizhou,1957,,,,,Flu original region,middle-Asia route

4、,eastern Asia & Austrilia route,H1N2,Heilongjiang,1988,eastern Africa-western Asia route,[1] Ping Wan, Hong Chen. Chemistry of Life.2011,31(4):605-611.[2] http://niaolei.org.cn/posts/3225[3] http://news.xinhuanet.

5、com/english/2010-01/16/content_12822523.htm,季節(jié)性：流感全年都可發(fā)病,流感全年都有可能發(fā)病，發(fā)病數(shù)存在季節(jié)波動性，分為暴發(fā)季和散發(fā)季。,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,,,Click to edit Master title style,Click to edit Master subti

6、tle style,,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,,H7N9在中國（2017）,人感染H7N9禽流感病毒,禽流感病毒屬正粘病毒科，甲型流感病毒屬，為有囊膜的單股負(fù)鏈RNA病毒Electron micrograph of new influenza A ( H7N9) virus from China.Source: CDC

7、 USA Public Health Image Libery. ID#15673/ Cynthia S. Goldsmith and Thomas Rowe.,J Chin Med Assoc 2013 76(5): 245-248.,人感染H7N9禽流感病毒,,N Engl J Med 2013;368:1888-97. DOI: 10.1056/NEJMoa1304459,由不同來源的甲型禽流感基因重配而成,,N Engl J

8、Med 2013;368:1888-97. DOI: 10.1056/NEJMoa1304459,患者上呼吸道與下呼吸道均有中--大量禽流感病毒粘附,,Am J Pathol 2013, 183: 1137e1143; http://dx.doi.org/10.1016/j.ajpath.2013.06.011,21,2013年初至今，全球共確診H7N9病例1444例，其中死亡545例，死亡率約40%除馬來西亞（1）和加拿大（2），其

9、余均在中國。,全球H7N9疫情形勢,,,,,,全國第五波H7N9流行區(qū)域,25,,人感染H7N9禽流感診療方案 （2017年第1版）,國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局,遂寧市成為四川省首次發(fā)現(xiàn)H7N9地區(qū),九例H7N9患者地域分布,,中心疫區(qū)的地貌特征,九例H7N9患者基本資料,2017.01.25—2017.04.12 共確診9例7例重癥，2例輕癥；男性8人，女性1人；中位年齡：55歲四川省首發(fā)6例均在遂寧市確診治愈6例，死亡3例

10、（死亡原因：二次感染）,九例H7N9患者入院基本資料,僅有2例初診以疑似病例收入傳染病院，其他的都存在漏診或誤診，說明本市各級醫(yī)院對H7N9的認(rèn)識、診斷標(biāo)準(zhǔn)還不熟悉。,,九例H7N9患者入院基本資料,發(fā)病到確診時間越長、服用奧司他韋時間越長，死亡率越高,發(fā)病至入院時間平均為5.45±2.79 天，發(fā)病至服用奧司他韋時間平均6.67±3.08 天。,九例H7N9患者初期主要臨床癥狀,,,,九例H7N9患者臟器功能受累情

11、況,九例H7N9患者初診檢驗(yàn)指標(biāo),WBC、Lymph、Ca、Phos等是具有篩查意義的指標(biāo)，嚴(yán)重的低氧和不伴有PCO2潴留也是區(qū)別其他類型重癥肺炎的指標(biāo)。,,病情進(jìn)展迅猛：9例H7N9 CT,圖1: 1號發(fā)病第8天CT,圖2: 1號發(fā)病第10天CT,病情進(jìn)展迅猛：9例H7N9 CT,圖3: 3號發(fā)病第6天CT,圖4: 4號發(fā)病第8天CT,病情進(jìn)展迅猛：9例H7N9 CT,圖5: 5號發(fā)病第3天CT,病情進(jìn)展迅猛：9例H7N9

12、CT,圖6: 6號發(fā)病第4天DR,圖8: 6號發(fā)病第10天CT,病情進(jìn)展迅猛：9例H7N9 CT,圖8: 7號發(fā)病第2天CT,圖9: 7號發(fā)病第6天CT,病情進(jìn)展迅猛：9例H7N9 CT,圖10: 8號發(fā)病第4天DR,圖11: 8號發(fā)病第5天CT,重癥H7N9救治體會,本質(zhì)上是治療ARDS、感染、MODS 1. 無創(chuàng)-有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫的呼吸機(jī)輔助通氣 2. 抗病毒治療 3. 抗細(xì)菌治療

13、 4. 臟器支持（3例使用CRRT） 5. 重癥營養(yǎng) 6. 二次感染的防控,,重癥H7N9的臨床特點(diǎn),早期識別、早期診斷、早期治療，阻斷輕癥進(jìn)展為重癥病例是至關(guān)重要的,盡早用藥,對確診的或可能感染的住院患者，要盡早使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑進(jìn)行抗病毒治療，即使發(fā)病已超過48小時。,首選奧司他韋,對于重癥（如進(jìn)展到肺炎）的患者，建議口服或管飼施用奧司他韋治療。由于缺乏用于嚴(yán)重流感病人的數(shù)據(jù)，不推薦吸

14、入扎那米韋。靜脈注射（IV）帕拉米韋治療住院患者療效還不充分。,無需等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果,起始抗病毒治療無需等待實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果。,重癥H7N9治療要點(diǎn)—抗病毒治療,最佳持續(xù)時間和劑量不確定H5N1和H7N9病毒已被證明具有比季節(jié)性流感更高病毒負(fù)荷和更持久的病毒復(fù)制（特別在下呼吸道）。應(yīng)考慮使用較長時間的治療（如10天）,嚴(yán)重或復(fù)雜流感患者,例如造血干細(xì)胞移植受者，可能需要更長的治療方案，這些患者可能會延長流感病毒復(fù)制。一些專家推薦奧司他

15、韋150mg，bid用于治療免疫功能低下的患者和重癥流感住院患者（腎功能正常的成年人）。,免疫抑制的流感患者,推薦劑量：150mg，Bid，持續(xù)至病毒核酸檢測轉(zhuǎn)陰。,重癥H7N9治療要點(diǎn)—抗病毒治療,與季節(jié)性流感病毒相似，大多數(shù)H7N9和H5N1病毒對神經(jīng)氨酸酶抑制劑（奧司他韋，帕拉米韋和扎那米韋）敏感，但對金剛烷胺和金剛乙胺有抗性。,重癥H7N9治療要點(diǎn)—抗病毒治療,重癥H7N9治療要點(diǎn)—ARDS的有創(chuàng)機(jī)械通氣,Eur Respir

16、Rev 2017; 26: 160116 [https://doi.org/10.1183/16000617.0116-2016].Am J Respir Crit Care Med 2016; 193: 52–59.JAMA 2012; 307: 2526–2533.Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818–824.,ARDS,診斷標(biāo)準(zhǔn),1994,2012,2016,重癥H7N9治療要點(diǎn)—

17、ARDS有創(chuàng)機(jī)械通氣,保護(hù)性肺通氣策略： 小潮氣量：6-8 ml/kg 高呼吸頻率：28-35 次/分 高PEEP： 5 – 10 – 15 mmHg(滴定)，驅(qū)動壓＜15mmHg 肌松劑使用：對重度ARDS有益 肺復(fù)張策略,重癥H7N9治療要點(diǎn)—ARDS有創(chuàng)機(jī)械通氣,重癥H7N9治療要點(diǎn)—ARDS有創(chuàng)機(jī)械通氣,重癥H7N9治療要點(diǎn)—ARDS有創(chuàng)機(jī)械通氣,重癥H7N9治療要點(diǎn)—ARDS NIV,存在

18、一些特殊病人PO2 ＜ 55 mmHgLac 正常神志清晰，不合并主要缺氧癥狀自主呼吸頻率＜ 30次/分,,,病人CT,2017-01-20,2017-01-23-PX,2017-01-23-SN,思考： 低氧是H7N9病人必須要經(jīng)歷的過程嗎？,何種氧合狀態(tài)是患者可以維持生命所需的，患者可以耐受一定程度的低氧嗎，患者可以耐受何種程度的低氧？,保守性氧療（Conservative Oxygen Therapy）,保守

19、性氧合目標(biāo)（Pao2：55–86 mm Hg，Spo2： 92%–95% ）是可行的、安全的、有效的,,保守性氧療（Conservative Oxygen Therapy）,保守性氧療（Conservative Oxygen Therapy，Pao2：70–100 mm Hg，Spo2： 94%–98%）相對于對照組（Pao2：＞150 mm Hg，Spo2： 97%–100%）可以降低死亡率（11.6% VS 20.2%）,

20、目前關(guān)于允許性低氧治療（Permissive hypoxemia）有兩種理解,A：為避免高濃度氧的損害及呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（為了到達(dá)更高的氧合提升氧濃度及呼吸機(jī)壓力參數(shù)）B：沒有辦法達(dá)到更高的氧合,Crit Care Med 2013;41(2):423-32. doi: 10.1097/CCM.0b013e31826a44f6.J Thorac Dis 2016;8(5):748-50. doi: 10.21037/jtd.20

21、16.03.58.,允許性低氧治療的目標(biāo)通過增強(qiáng)心排出量，在較低氧合水平（如SaO2:82%~88%），維持機(jī)體合適的氧輸送（DO2），從而避免使用更高的呼吸機(jī)支持力度，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷與機(jī)體不良反應(yīng)，成為一種新的肺保護(hù)手段，改善ARDS預(yù)后.,,,禁忌征,允許性低氧耐受（permissive hypoxemia）,該例病人接受的是鼻罩（nasal interface），舒適度較好，病人容易接受；亦有可能在過程中患者不是

22、完全經(jīng)鼻呼吸，雖給與100%吸入氧濃度，但是病人配合欠佳，不時張口呼吸，經(jīng)口吸入了混合空氣，從而降低了氧濃度，避免了肺損傷。同時，在治療過程中發(fā)現(xiàn)，患者使用鼻罩，可經(jīng)口咳出大量黃白色痰液，這也許是病毒對肺造成損傷，經(jīng)過氣道排除分泌物及壞死組織，使氣到暢通，增加了NIV成功率。,Emerg Med Pract 2017;19(2):1-20.,僅為個案，有待進(jìn)一步研究,CT轉(zhuǎn)歸,2017-02-08日,2017-02-17日,2017-

23、04-05日出院后 1月,重癥H7N9治療要點(diǎn)—ARDS ECMO,V-V ECMO,重癥H7N9治療要點(diǎn)—抗生素選擇,病人入院時已使用多種抗生素；WBC、PCT等指標(biāo)確有升高；痰液性狀不能排除細(xì)菌感染；CT影像具有細(xì)菌感染的部分特征；病情危重程度；醫(yī)生該怎么做？用不用？用什么？,重癥H7N9治療要點(diǎn)—抗生素選擇,重癥H7N9治療要點(diǎn)—激素使用,重癥H7N9治療要點(diǎn)—激素使用,重癥H7N9治療要點(diǎn)—其他,重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜重

24、癥營養(yǎng)早期康復(fù)訓(xùn)練。。。,季節(jié)性流感重癥肺炎2017.12-2018.03,,2017.12.01-2017.03.31,收治“重癥肺炎、ARDS”病例28例，明顯多于往年同期；男性21例，女性7例，21-76歲，中位年齡：63歲以流感樣癥狀起病的17例，均給予奧司他韋 150 mg Bid病毒檢測，H3N2（+）3例NIV治療4例，有創(chuàng)機(jī)械通氣24例死亡4例，轉(zhuǎn)出ICU24例,病例1,男，26歲，BMI：29.4

25、因“受涼后高熱、咳嗽、咳痰5天，痰中帶血絲”入院，進(jìn)行性呼吸困難T：38.2°C，P：86次/分，R：25次/分，BP：123/78mmHg，SPO2:90%。神志清楚，左肺可聞及少量濕啰音WBC：3.2×10^9/L，N%：81%，CRP：326mg/L。血?dú)夥治觯篜aCO2:29mmHg，PaO2:48mmHg,病例1,發(fā)病第5天CT

26、 發(fā)病第6天CT,診療過程：,住院期間該患者相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果：,1.痰培養(yǎng)及涂片未查見抗酸桿菌，咽拭子（-）2.免疫全套、呼吸道病毒九項(xiàng)、多次血培養(yǎng)、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果均為陰性3.患者01-19送檢、01-22送檢痰培養(yǎng)標(biāo)本，分別于01-22、01-25回報：鮑曼不動桿菌復(fù)合群（全耐藥）4.白細(xì)胞、中性比、CRP、PCT等相關(guān)指標(biāo)見下圖：,,PPV,病例1,患者抗感染方案的選擇？是結(jié)合臨床表現(xiàn)、

27、經(jīng)驗(yàn)性用藥、藥敏用藥？01-14：哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星01-15：亞胺培南西司他丁+莫西沙星+奧司他韋01-17：亞胺培南西司他丁+莫西沙星+奧司他韋+萬古霉素01-22：替加環(huán)素+莫西沙星+奧司他韋經(jīng)驗(yàn)用藥怎么選？奧司他韋用量、療程？,,病毒是接受MV的危重病肺炎患者的重要病因。鑒別病毒肺炎患者有助于停用抗生素。臨床醫(yī)生對需要MV的病毒肺炎患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行系統(tǒng)評估。,Chest (2017).,病例2,女，30歲

28、，BMI：33.5，產(chǎn)后41天因“受涼后高熱、咳嗽、咳痰6天，呼吸困難1天”外院帶機(jī)轉(zhuǎn)入，T：37.0°C，P：75次/分，R：23次/分，BP：114/92mmHg，SPO2:90%。鎮(zhèn)靜狀態(tài)，右下肺可聞及少量濕啰音血?dú)夥治觯篜aCO2: 43mmHg，PaO2: 46mmHg，Lac：1.1mmol/L,病例2,發(fā)病第3天 發(fā)病第4天,病例2,外院使用