食管癌ppt課件

1、食 管 癌,主講人：杜曉飛時 間：2018.4,食管癌是一種常見的消化道腫瘤，我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，男多于女，多在40歲以上。 發(fā)病率僅次于胃癌。其中以河南省林縣食管癌的發(fā)病率最高，且死亡率居惡性腫瘤的首位。,至今尚未明確，可能與下列因素有關(guān)：1、化學(xué)物質(zhì) 如長期進(jìn)食亞硝胺含量較高 的食物。2、生物因素 如真菌，某些真菌能促使亞 硝胺及其前體形成。3、缺

2、乏某些微量元素 如鉬、鐵、鋅、氟、 硒等。4、缺乏維生素如維生素A、B、C。5、嗜好煙、酒，過燙和過硬的飲食，口腔 不潔、炎癥或創(chuàng)傷等慢性刺激。6、遺傳易感因素等。,【病因】,以胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少；大多為鱗癌。賁門部腺癌可向上延伸累及食管下段。1、分型 按病理形態(tài)，食管癌可分為四型：（1）髓質(zhì)型：管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展， 使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及

3、 食管周徑的全部或大部分，惡性程度高。切 面呈灰白色，為均勻致密的實體腫塊。（2）蕈傘狀：瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向 腔內(nèi)呈蘑茹樣突起。,【病理和分型】,（3）潰瘍型：瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清 楚的潰瘍，潰瘍大小、形狀不一，深入肌層。（4）縮窄型（硬化型）：瘤體形成明顯的環(huán) 行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻 塞癥狀。,2、轉(zhuǎn)移途徑 主要通過淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移 發(fā)生較晚。（1）直接

4、擴(kuò)散：癌腫最先向黏膜下層擴(kuò)散， 繼而向上、下及全層浸潤，很容易穿過蔬松 的外膜侵入鄰近器官。（2）淋巴轉(zhuǎn)移：首先進(jìn)入黏膜下淋巴管，通 過肌層到達(dá)與腫瘤部位相關(guān)的區(qū)域淋巴結(jié)。 頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)； 胸段癌轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)后可向上轉(zhuǎn)移至 胸、頸、縱隔淋巴結(jié)，向下累及賁門周圍的 隔下及胃周淋巴結(jié)，或沿氣管、支氣管至氣 管分叉肺門；中、下段癌亦可向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至 鎮(zhèn)骨上淋

5、巴結(jié)、腹主動脈旁和腹腔叢淋巴結(jié)。（3）血行轉(zhuǎn)移：通過血液循環(huán)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,1、早期 常無明顯癥狀，在吞咽粗硬食物時有不同程度的不適感覺，包括哽噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。哽噎、停滯感常通過飲水而緩解消失。癥狀時輕時重，進(jìn)展緩慢。,【臨床表現(xiàn)】,2、中晚期 進(jìn)行性吞咽困難為其典型癥狀，先是難咽干硬食物，繼而只能進(jìn)半流質(zhì)、流質(zhì)、最后滴水難進(jìn)，病人逐漸消瘦、貧血

6、、無力及營養(yǎng)不良，癌腫侵犯喉返神經(jīng)者，可發(fā)生聲音嘶?。磺秩胫鲃用}、潰爛破裂時，可引起大量嘔血；侵入氣管，可形成食管氣管瘺；食管梗阻時可致食物反流入呼吸道，引起時食時嗆咳及肺部感染。持續(xù)胸痛或背痛為晚期癥狀；最后出現(xiàn)惡病質(zhì)。中晚期病人可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝轉(zhuǎn)移者可觸及肝腫塊，嚴(yán)重者有腹水癥。,1、影像學(xué)檢查（1）食管吞鋇X線雙重對比造影檢查 1）食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象。 2）充盈缺損。 3

7、）局限性管壁僵硬，蠕動中斷。 4）龕影。 5）食管有明顯的不規(guī)則狹窄，狹窄以上食 管有不同程度的擴(kuò)張。,【輔助檢查】,（2）CT、超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）等可用于 判斷食管癌的浸潤層次、向外擴(kuò)展深度以 及有無縱隔、淋巴結(jié)或腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移等。 2、脫落細(xì)胞學(xué)檢查 我國創(chuàng)用的帶網(wǎng)氣囊 食管細(xì)胞采集器作食管拉網(wǎng)檢查脫落細(xì)胞； 早期病變陽性率可達(dá)90％～95％.是一種簡 便

8、易行的普查篩選方法。 3、纖維食管鏡檢查 可直視腫塊部位、大 小及取活組織作病理組織學(xué)檢查。,以手術(shù)為主，輔以放射、化學(xué)藥物等綜合治療。1、手術(shù)治療 全身情況和心肺功能儲備良好、無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象者，可考慮采用手術(shù)治療。對估計切除可能性不大的較大的鱗癌而全身情況良好的病人，可先做術(shù)前放療，待瘤體縮小后再手術(shù)。 對晚期食管癌、不能根治或放射治療、進(jìn)食有困難者，可作姑息性減狀手術(shù)，如食管腔內(nèi)

9、置管術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)、食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)或胃造瘺術(shù)等，以達(dá)到改善營養(yǎng)、延長生命的目的。,【處理原則】,食管下段癌切除后與代食管器官的吻合多在主動脈弓水平以上；而食管中段或上段癌切除后吻合口多在頸部。代食管的器官大多為胃，有時為結(jié)腸或空腸。2、放射療法（1）放射和手術(shù)綜合治療，可增加手術(shù)切除 率，也能提高遠(yuǎn)期生存率。術(shù)前放療后，間 隔2～3周現(xiàn)作手術(shù)較為合適。對手術(shù)中切除 不完全的殘留癌組織處作金屬標(biāo)記

10、，一般在 手術(shù)后3～6周開始術(shù)后放療。（2）單純放射療法適用于食管頸段、胸上段 癌或晚期癌。3、化學(xué)藥物治療 作為術(shù)后輔助治療。,1、術(shù)前評估（1）健康史及相關(guān)因素 1）一般情況：病人的年齡、性別、婚姻、職 業(yè)、居住地和飲食習(xí)慣等。 2）疾病史：病人有無吞咽困難、嘔吐；能否 正常進(jìn)食，飲食的性質(zhì)等；病人有無疼痛，疼 痛的部位和性質(zhì)；是否疼痛而影響睡眠。 3）既往史：病人有無糖尿病、冠心

11、病、高血 壓等病史。 4）家族史：家族中有無腫瘤病人等。,【護(hù)理評估】,（2）身體狀況 1）全身：病人有無體重減輕；有無消瘦、貧血、脫水或衰弱。 2）有無觸及鎖骨上淋巴結(jié)和肝腫塊。 3）輔助檢查：了解食管吞鋇X線雙重對比造影、脫落細(xì)胞學(xué)檢查、纖維食管鏡檢查CT、超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）等結(jié)果，以判斷腫瘤的位置、有無擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移。（3）心理和社會支持狀況 1）病人對該疾病的認(rèn)知程度，有無心理問題

12、。 2）病人家屬對病人的關(guān)心程度、支持力度、 家庭經(jīng)濟(jì)承受能力等。2、術(shù)后評估 有無吻合口瘺、乳糜胸、出血、 感染等并發(fā)癥。,1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與進(jìn)食量減 少或不能進(jìn)食、消耗增加等有關(guān)。2、體液不足 與吞咽困難、水分?jǐn)z入不足有 關(guān)。3、焦慮 與對癌癥的恐懼和擔(dān)心疾病預(yù)后等 有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：肺不張、肺炎、吻合口瘺、 出血、乳

13、糜胸等。,【常見護(hù)理診斷/問題】,1、病人的營養(yǎng)狀況改善。2、病人的水、電解質(zhì)維持平衡。3、病人自述焦慮減輕，表現(xiàn)為情緒穩(wěn)定。4、病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時發(fā) 現(xiàn)和控制。,【預(yù)期目標(biāo)】,1、營養(yǎng)支持和維持水電解質(zhì)平衡（1）手術(shù)前：大多數(shù)食管癌病人因不同程度 吞咽困難而出現(xiàn)攝入不足、營養(yǎng)不良、水電 解質(zhì)失衡，使機(jī)體對手術(shù)的耐受力下降。故 術(shù)前應(yīng)保證病人的營養(yǎng)素的攝入。 1）口服：能口服者，

14、進(jìn)食高熱量、高蛋白、 豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；若病人進(jìn) 食時感食管黏膜有刺痛，可給予清淡無刺激 的食物；若不易進(jìn)食較大、較硬的食物，可 食半流質(zhì)或水分多的飲食。,【護(hù)理措施】,2）若病人僅能進(jìn)食流質(zhì)而營養(yǎng)狀況較差，可 補(bǔ)充液體、電解質(zhì)或提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。（2）手術(shù)后飲食護(hù)理 1）術(shù)后吻合口處于充血水腫期，需禁飲禁 食3～4日。 2）禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)

15、靜脈補(bǔ) 充營養(yǎng)。 3）術(shù)后3～4日待肛門排氣、胃腸減壓引流 量減少后，拔除胃管。,4）停止胃腸減壓24小時后，若呼吸因難、胸 內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口 瘺的癥狀時，可開始進(jìn)食。先試飲少量水， 術(shù)后5～6日可給全清流質(zhì)，每2小時給100 ml,每日6次。術(shù)后3周后病人若無特殊不適 可進(jìn)普食，但仍應(yīng)注意少食多餐，細(xì)嚼慢

16、咽，進(jìn)食量不宜過多、過快。5）避免進(jìn)食生、冷、硬食物（包括質(zhì)硬的藥片 和帶骨刺的魚肉類、花生、豆類等），以免 導(dǎo)致后期吻合口瘺。,6）因吻合口水腫導(dǎo)致進(jìn)食時嘔吐者應(yīng)禁食， 給予靜脈營養(yǎng)，待3～4日后水腫消退后 再繼續(xù)進(jìn)食。7）食管癌、賁門癌切除術(shù)后，可發(fā)生胃液 反流至食管，病人可有反酸、嘔吐等癥 狀，平臥時加重，囑病人飯后2小時內(nèi)勿 平臥，睡眠時將頭抬高。8

17、）食管胃吻合術(shù)后病人，可由于胃拉入胸 腔、肺受壓而出現(xiàn)胸悶、進(jìn)食后呼吸困 難，應(yīng)建議病人少食多餐，經(jīng)1～2個月 后，癥狀多可緩解。,2、心理護(hù)理 食管癌病人往往對進(jìn)行性加重的進(jìn)食困難、日漸減輕的體重焦慮不安；對所患疾病有部分認(rèn)識，求生的欲望十分強(qiáng)烈，迫切希望能早日手術(shù)，恢復(fù)進(jìn)食。但對手術(shù)能否徹底切除病灶、今后的生活質(zhì)量、麻醉和手術(shù)意外，術(shù)后傷口疼痛及可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥等表現(xiàn)出日緊張、

18、恐懼，甚至明顯的情緒低落、失眠和食欲下降。護(hù)士應(yīng)注意：,（1）加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，仔細(xì)了解 病人及家屬對疾病和手術(shù)的認(rèn)知程度，了 解病人的心理狀況。根據(jù)病人的具體情況， 實施耐心的心理疏導(dǎo)。講解手術(shù)和各種治 療與護(hù)理的意義、方法、大致過程、配合 與注意事項，盡可能減輕其不良心理反應(yīng)。（2）為病人營造安靜舒適的環(huán)境，以促進(jìn) 睡眠。（3）必要時使用安眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物， 以保證病人充分休息

19、。,（4）爭取親屬在心理上、經(jīng)濟(jì)上的積極支 持和配合，解除病人的后顧之憂。3、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（1）呼吸道護(hù)理：預(yù)防肺部并發(fā)癥。 1）術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備：對吸煙者，術(shù)前勸 其嚴(yán)格戒煙。指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有效咳 痰和腹式深呼吸，以利減少術(shù)后呼吸 道分泌物、有利排痰、增加肺部通氣 量、改善缺氧、預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不 張的。,2)術(shù)后呼吸道護(hù)理 ：食管癌術(shù)

20、后病人易發(fā) 生呼吸困難、缺氧，并發(fā)肺不張、肺炎， 甚至呼吸衰竭的主要因素有：老年病人 伴有慢性支氣管炎、肺氣腫，肺功能低 下；開胸手術(shù)破壞了胸廓的完整性；肋 間肌和膈肌的切開，使肺的通氣泵作用 嚴(yán)重受損；術(shù)中對肺較長時間的擠壓牽 拉所造成的損傷；術(shù)后迷走神經(jīng)功能亢 進(jìn)，引起氣管、支氣管黏膜腺體分泌增 多；食管胃吻合術(shù)后，胃拉入胸腔，使 肺受壓，肺擴(kuò)張受限；術(shù)

21、后切口疼痛、 虛弱致咳痰無力，尤其是頸、胸、腹三 切口病人。,對此類病人的護(hù)理措施包括：①密切觀察呼吸形態(tài)、頻率和節(jié)律，聽診雙肺呼吸音是否清晰，有無缺氧征兆；②管插管者，及時吸痰，保持氣道通暢；③術(shù)后第1日每1～2小時鼓勵病人深呼吸、 吹氣球、使用深呼吸訓(xùn)練器，促使肺膨脹；④痰多、咳痰無力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快、 發(fā)紺、呼吸音減弱等痰阻塞現(xiàn)象時，應(yīng)立即 行鼻導(dǎo)管深部吸痰，必要時行纖維支氣管鏡

22、 吸痰或氣管切開吸痰；⑤胸腔閉式引流者，注意維持引流通暢，觀察 引流液量、性狀并記錄。,(2)胃腸道護(hù)理：避免吻合口瘺和出血。吻合口瘺是食管癌手術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)50%.發(fā)生吻合口瘺的原因有：①食管的解剖特點，如無漿膜覆蓋、肌纖維 呈縱形走向，易發(fā)生撕裂；②食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血；③吻合口張力太大；④感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。 應(yīng)積極預(yù)防。,1)術(shù)前胃腸

23、道準(zhǔn)備：①食管癌出現(xiàn)梗阻和炎癥者，術(shù)前1周遵醫(yī) 囑給予病人分次口服抗菌藥物溶液可起到 局部抗感染作用；②術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食；③對進(jìn)食后有滯留或反流者，術(shù)前1日晚遵醫(yī) 囑予以生理鹽水100ml加抗菌藥物經(jīng)鼻胃管 沖洗食管及胃，可減輕局部充血水腫、減少 術(shù)中污染、防止吻合口瘺；,④擬行結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前3～5日口服 腸道抗生素，如甲硝唑、慶大霉素或新霉素 等；術(shù)前

24、2日進(jìn)食無渣流質(zhì)，術(shù)前晚行清潔灌 腸或全腸道灌洗后禁飲禁食。⑤手術(shù)日晨常規(guī)置胃管，胃管通過梗阻部位 時不能強(qiáng)行進(jìn)入，以免穿破食管，可置于 梗阻部位上端，待手術(shù)中直視下再置于胃中。,2)術(shù)后胃腸減壓的護(hù)理：①術(shù)后3～4日內(nèi)持續(xù)胃腸減壓，妥善固定胃 管，防止脫出；②嚴(yán)密觀察引流量、性狀、氣味并準(zhǔn)確記錄。 術(shù)后6～12小時內(nèi)可從胃管內(nèi)抽吸出少量血 性液或咖啡色液，以后引流液顏色將逐漸變 淺。

25、若引流出大量鮮血或血性液，病人出現(xiàn) 煩躁、血壓下降、脈搏增快、尿量減少等， 應(yīng)考慮吻合口出血，需立即通知醫(yī)師并配合 處理，避免胃擴(kuò)張使吻合口張力增加而并發(fā) 吻合口瘺。④胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)盲目再插 入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。,3)結(jié)腸代食管（食管重建）術(shù)后護(hù)理：①保持置于結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢；②注意觀察腹部體征，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師；③若從減壓管內(nèi)吸出大量血性液或嘔吐大量咖

26、啡樣液伴全身中毒癥狀，應(yīng)考慮代食管的結(jié) 腸袢壞死，應(yīng)立即通知醫(yī)師并配合搶救；④結(jié)腸代食管后，因結(jié)腸逆蠕動，病人常嗅到 糞便氣味，需向病人解釋原因，并指導(dǎo)其注 意口腔衛(wèi)生，一般此情況于半年后能逐步緩解。,4)胃腸造瘺術(shù)后的護(hù)理：①觀察造瘺周圍有無滲出液或胃液漏出。由 于胃液對皮膚刺激性較大，應(yīng)及時更換滲 濕的敷料并在瘺口周圍涂氧化鋅軟膏或置 凡士林紗布保護(hù)皮膚，防止發(fā)生皮炎。②善固定用于管飼的暫時

27、性或永久性胃造瘺 管，防止脫出或阻塞。,食管癌是一種常見的消化道癌腫，其發(fā)病率和死亡率各國差異很大，我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。 食管癌的發(fā)病率在消化道惡性腫瘤中僅次于胃癌。國外以中亞一帶，非洲、法國北部和中南美為高發(fā)。而歐洲、北美和大洋洲地區(qū)居民發(fā)病率很低。我國以太行山地區(qū)、秦嶺東部地區(qū)、大別山區(qū)、四川北部地區(qū)、閩南和廣東潮汕地區(qū)、蘇北地區(qū)為高發(fā)區(qū)。其中以河南省

28、林縣食管癌的發(fā)病率最高，且死亡率居各種惡性腫瘤的首位。,食管癌是一種常見的消化道癌腫，其發(fā)病率和死亡率各國差異很大，我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。 食管癌的發(fā)病率在消化道惡性腫瘤中僅次于胃癌。國外以中亞一帶，非洲、法國北部和中南美為高發(fā)。而歐洲、北美和大洋洲地區(qū)居民發(fā)病率很低。我國以太行山地區(qū)、秦嶺東部地區(qū)、大別山區(qū)、四川北部地區(qū)、閩南和廣東潮汕地區(qū)、蘇北地區(qū)為高發(fā)區(qū)

29、。其中以河南省林縣食管癌的發(fā)病率最高，且死亡率居各種惡性腫瘤的首位。,(3)嚴(yán)密觀察病情1)吻合口瘺：多發(fā)生在術(shù)后5～10日，應(yīng)注意觀察病人有無吻合口瘺的臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)、甚至休克等。一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師并配合處理。包括：①囑病人立即禁食；②協(xié)助行胸腔閉式引流并常規(guī)護(hù)理；③遵醫(yī)囑予以抗感染治療及營養(yǎng)支持；④嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng) 積極抗休克治療

30、；⑤需再次手術(shù)者，應(yīng)積極配合醫(yī)師完善術(shù)前準(zhǔn)備。,2)乳糜胸：食管、賁門癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因傷及胸導(dǎo)管所致。乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2～10日，少數(shù)病人可在2～3周后出現(xiàn)。術(shù)后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔閉式引流可為淡血性或淡黃色液，但量較多；恢復(fù)進(jìn)食后，乳糜液漏出量增多，大量積聚在胸腔內(nèi)，可壓迫肺及縱隔并使之向健側(cè)移位。由于乳糜液中95%以上是水，并含有大量脂肪、蛋白質(zhì)、膽固醇、酶、抗體和電解質(zhì)

31、，若未及時治療，可在短時期內(nèi)造成全身消耗、衰竭而死亡，故須積極預(yù)防和及時處理。,①加強(qiáng)觀察：注意病人有無胸悶、氣急、 心悸，甚至血壓下降。②協(xié)助處理：若診斷成立，迅速處理，即 置胸腔閉式引流，及時引流胸腔內(nèi)乳糜 液，并使肺膨脹?？捎秘?fù)壓持續(xù)吸引， 以利胸膜形成粘連。③給予腸外營養(yǎng)支持治療。,1、病人的營養(yǎng)狀況是否改善，體重是否增加。2、病人的水電解質(zhì)是否維持平衡，尿量是否 正常，有無

32、脫水或電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。3、病人的焦慮是否減輕或緩解，睡眠是滯充 足，能否配合治療和護(hù)理。4、病人有無并發(fā)癥發(fā)生及是否得到及時處理。,【護(hù)理評價】,1、飲食（1）少量多餐，由稀到干，逐漸增加食量， 并注意進(jìn)食后的反應(yīng)。（2）避免進(jìn)食刺激性食物與碳酸飲料，避 免進(jìn)食進(jìn)快、過量及硬質(zhì)食物；質(zhì)硬的藥 片可碾碎后服用，避免進(jìn)食花生、豆類等， 以免導(dǎo)致吻合口瘺。（3）病人餐后取半臥位，以防止進(jìn)食后反