乳腺疾病的診斷與治療

1、乳腺疾病,,女性乳腺解剖學（一）,2-6肋骨，淺筋膜淺、深之間皮膚、皮下組織和腺體組織,女性乳腺解剖學（二）,10-100腺泡組成小葉20-40小葉組成腺葉一側乳房含15-20腺葉小乳管——輸乳竇——主導管,女性乳腺解剖學（三）,腋窩淋巴結分組尖組（鎖骨下組）腋靜脈組肌間組（Rotter淋巴結）肩胛組中央組,,,,乳腺炎腫瘤 良性 惡性 乳腺癌 肉瘤乳腺囊性增

2、生病男性乳腺疾病,乳腺疾病種類,乳腺癌Breast Cancer,乳腺癌的流行病學,從出生到110歲，女性有1/8機會患乳癌1/2以上乳癌病人>65歲美國2007年新確診乳癌180,510例，死亡40910例*在中國北京上海等大城市，乳癌已成為第一位的婦女惡性腫瘤，36/10萬,,* Jemal A, Siegel R, Ward E. Cancer Statistics, 2007. CA Cancer J Clin.

3、 2007;57:43-66,病因,雌激素遺傳肥胖，高脂飲食放射線吸煙藥物環(huán)境污染,,乳腺癌的危險因素,主要因素年齡性別家族史（母親、姐妹、女兒患乳癌）一側患乳癌導管或小葉原位癌良性非典型增生,次要因素初潮早絕經晚肥胖低劑量照射口服避孕藥（絕經前尤其第一胎足月妊娠前使用OC）,,病理類型,非浸潤性癌 小葉原位癌、導管原位癌浸潤性非特殊癌 浸潤性導管癌、浸潤性小葉癌浸潤性特殊癌 粘液腺癌、髓樣癌、

4、乳頭狀癌Paget disease炎性乳癌,淋巴轉移,腋窩淋巴結：Ⅰ級、Ⅱ級、 Ⅲ級鎖骨上淋巴結胸骨旁淋巴結對側腋窩肝,血行轉移,骨骼肺肝腦,乳癌分期,國際抗癌協(xié)會建議T（原發(fā)癌瘤） 2cm，≤5cm N（局部淋巴結）M（遠處轉移）,臨床特征與診斷,臨床特征,體檢,輔助檢查,乳腺X線攝影,,兩個標準體位,,高密度腫塊 毛刺征,,,砂粒樣鈣化,,乳腺B超檢查,,惡性實性病變的特點,不規(guī)則邊界不清伴有

5、聲影不均質侵潤表現(xiàn)“高度大于寬度”,,,B超對于特定病人可以作為首選檢查方法，目前最常用于 :可觸及病變的評估異常乳腺X線攝影結果的隨訪引導活檢操作,B超引導的操作,針刺定位細針抽吸（針吸細胞學檢查）囊腫抽吸術粗針穿刺活檢MMT（麥默通）活檢鈦夾放置術,乳腺磁共振成像,形態(tài)學,浸潤性癌不均質增強占位， 邊緣毛刺征，不規(guī)則形狀，邊緣強化導管原位癌向乳頭延伸的、節(jié)段性簇狀強化,MRI,增強與形態(tài)學分析,增強攝入

6、與排除I型:持續(xù)性增強曲線-良性II型:迅速攝入并形成平臺-不確定性病灶III型: 快速攝入并排除-惡性,Kuhl, C. K. et al. Radiology 1999;211:101-110,,MRI是一種對腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、診斷、分期、術前后評估均很有價值的影像學輔助檢查。MRI對浸潤性癌的敏感度非常高，對原位癌亦有比較高敏感度。結合形態(tài)學及增強動力學分析，能進一步提高該檢查的特異性。,針吸細胞學或組織學活檢,CNB

7、,FNA,,診斷,重視腫塊結合應用檢查手段病理學確診轉移的診斷,鑒別診斷,乳腺其他惡性腫瘤良性腫瘤脂肪壞死乳腺結核,治療,現(xiàn)代生物學觀念逐步取代了 傳統(tǒng)以解剖學為基礎的概念循證醫(yī)學結論：手術為主的綜合治療,綜合治療,局部治療： 手術、放療全身治療：化療、內分泌治療、靶向治療,手術,乳癌根治術擴大乳癌根治術改良乳癌根治術保乳手術,乳癌手術治療的歷史,1894年 Halsted根治術五六十年代

8、 擴大根治術七十年代 改良根治術，八十年代改良根治術成為主流手術現(xiàn)在 保留乳腺手術在歐州新加坡等地高達70%，美國50%以上，日本30%-40%，我國少于10%,,乳癌根治術,擴大乳癌根治術,根治術+乳內淋巴結清掃,改良乳癌根治術,保留胸大肌和/或胸小肌保留支配肌肉神經血管保留肋間壁神經保留胸背神經、胸長神經,保乳手術＋放療,三期臨床試驗肯定保乳手術療效禁忌證：多灶性病變

9、中央區(qū)病灶乳房體積過小切緣陽性無乳腺放射治療的條件,放射治療（Radiotherapy）,局部復發(fā)率下降75%適應癥保乳手術LN>3,T>5cm切緣癌殘留骨轉移的局部治療,化療,輔助化療 Adjuvant chemotherapy：新輔助化療 Neoadjuvant chemotherapy,輔助化療指征,1.>1cm 2.LN陽性,新輔助化療 Neoadjuvant chemotherapy,

10、清除隱匿的遠處轉移,術前化療取得 pCR 可預測患者長期無病生存和總生存,化療方案,CMFCAFCA→TT（A）,內分泌治療（Endocrine therapy）,,內分泌治療,指征：受體陽性藥物：雌激素受體拮抗擊他莫昔芬、托瑞米芬芳香化酶抑制劑阿那曲唑、來曲唑、依西美坦孕激素類藥物藥物性卵巢去勢：LHRH類似物,,,2007NCCN乳腺癌臨床實踐指南（中國版）,乳腺肉瘤 (Sarcoma),纖維腺瘤（ Fibroa

11、denoma）,多發(fā)于年輕女性特征明顯不惡變，不能自行消退治療：手術（微創(chuàng)）,,Mammotome® BREAST BIOPSY,導管內乳頭狀瘤(Papilloma induct),多見于中老年血性溢液多見導管造影和乳管鏡檢查10%癌變小葉或全乳切除,急性乳腺炎,哺乳期多見致病因素：導管阻塞，細菌G+,乳腺膿腫,表現(xiàn)：紅，腫，熱，痛，膿腫形成治療：停止泌乳，引流，抗生素,乳腺囊性增生癥 Fibrocysti

12、c mastopathy,30~50歲多見表現(xiàn)：乳腺結節(jié)，腺體增厚，周期性疼痛易與早期癌混淆，診斷靠病理，癌變率不清治療：對癥治療,男性乳腺疾病,,男性乳腺癌（Male breast cancer MBC),占男性腫瘤的0.2%-1%占所有乳腺癌的1 %60歲左右生物學特性，發(fā)生發(fā)展和治療原則都是由女性乳腺癌推斷而來,MBC病因,胸壁受到輻射（尤其在年齡小的階段）高雌激素狀態(tài)以及使用雌激素陽性乳癌家族病史隱睪，青春期

13、延遲，糖尿病,MBC臨床表現(xiàn),無痛性包塊乳頭溢液、疼痛乳房腫脹、乳頭發(fā)癢及乳頭潰瘍轉移所引起的癥狀,,MBC診斷,及時病理學,MBC病理,浸潤性導管癌是最常見的病理類型（80%）雌孕激素受體的陽性率較高,MBC治療,手術為主放療化療內分泌治療,MBC手術,改良根治術——浸潤性癌單純乳房切除——原位癌根治手術——侵犯胸肌,預后,比女性差： ——發(fā)病年齡較晚，分期較晚,謝謝,保乳手術的理論基礎(1)乳