成人嚴重感染與感染性休克的早期目標導向治療

1、成人嚴重感染與感染性休克的早期目標導向治療（EGDT early goal directed therapy ）,,引言,嚴重感染（severe sepsis）及其相關的感染性休克(septic shock)和多臟器功能障礙綜合癥(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是當前ICU內主要的死亡原因，也是當代重癥醫(yī)學面臨的主要焦點及難點。,在美國，每年有75萬的嚴重感染病例發(fā)生，超過了充血性心

2、力衰竭或乳腺癌、結腸癌和艾滋病的患病數總和，病死率大概在20%－63％左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。且患病率以每年1.5%的比例增長，預計到2010和2020年，嚴重感染的患病數將達到93萬和110萬。美國每年的相關治療費用大約為167億美元，而歐洲每年的相關治療費用大約為94億美元。,盡管國內尚無完整的流行病學資料，但據估計患病率、病死率、治療費用也相當高。人口老齡化和慢性病的增加，人類的醫(yī)療活動如腫瘤化療和器官移植后免疫抑制

3、劑的應用都是導致嚴重感染發(fā)病率增加的重要原因。,定義,全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）：由嚴重的生理損傷和病理改變引發(fā)全身炎癥反應的一種臨床過程。并且具備以下 2項或 2項以上體征:體溫 > 38℃或 90次 /min;呼吸頻率 > 20次 /min或動脈血二氧化碳分壓 (PaCO2 ) 12 × 109/L或 0.10。全身性感

4、染 (sepsis，systemic infection）：由細菌感染引發(fā)全身性炎癥反應的臨床過程，即 sepsis=SIRS+infection。,嚴重全身性感染 (severe sepsis)：全身性感染伴有器官功能障礙，組織灌注不足或低血壓等。灌注不足可引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意識障礙等。感染性休克(septic shock)：嚴重全身性感染患者雖經恰當的輸液復蘇治療，感染性低血壓依然存在，同時伴有灌注不足或器官功能障礙，即

5、使應用血管活性藥物或正性肌力藥物，低血壓被緩解，但低灌注或器官功能障礙卻持續(xù)存在，患者仍處于感染性休克狀態(tài)。,,休克的病理生理機制,微循環(huán)學說 20世紀60年代，Lillehei等通過大量的實驗，觀察了休克時器官血流量和血流動力學狀態(tài)，認識到休克是一個以急性微循環(huán)障礙為特征的臨床綜合征，提出了休克的微循環(huán)學說，認為有效的循環(huán)血量減少，導致機體微循環(huán)障礙和重要器官灌注不足，引起組織細胞功能紊亂。休克分為三個階段：微循環(huán)

6、缺血期、微循環(huán)淤血期、彌散性血管內凝血期。,氧代謝學說 從氧輸送和氧消耗以及組織氧需的關系上，探討休克對全身及組織缺氧的影響，是在微循環(huán)學說基礎上，對休克認識的深化。根據休克的發(fā)展過程，可將休克分為內臟器官缺氧期和全身器官缺氧期。,炎癥反應和多器官功能障礙學說,┌- ─ ─ 致病因素 ――→ 應激激素分泌 ︳ ↓ ↓

7、 ︳ 組織缺血缺氧 ←――血管收縮 炎癥細胞 ↓ ←――兒茶酚胺刺激、內啡肽抑制 ︳ 腎上腺能受體敏感性下降 ︳ ↓ ︳ 內臟血管重新開放(再灌注) ︳ ↓ └ →炎癥介質(TNF、血小板活化因子)產生、黏附分子合成

8、 ↓ ↘ SIRS 瀑布效應→微循環(huán)障礙、休克→MODS,,二次打擊學說,第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷,,嚴重的SIRS,SIRS,MODS,第二次打擊休克、感染、缺氧,康復,SIRS,繼發(fā)性MODS,康復,,,,,,,,,臨床表現,休克的早期診斷1.病史：創(chuàng)傷、大出血、嚴重感染、過敏史、心臟病史；2.出汗、興奮、心率加快、脈壓差小、尿少等

9、癥狀，應疑有休克；3.若血壓已下降、神志已淡漠、反應已遲鈍表明已進入休克失代償期。,感染性休克臨床特點,屬于分布性休克，典型的血流動力學特點是心輸出量升高或正常，體循環(huán)阻力降低，導致血液重新分布，常見的臨床特征是低血壓、脈搏洪大、四肢末梢溫暖。,感染性休克的診斷標準,有明確的感染灶；有全身炎癥反應存在；收縮壓低于90mmHg，或較原來基礎值下降40mmHg，經液體復蘇后1小時不能恢復或需血管活性藥物維持；伴有器官組織的低灌注，如

10、尿量小于30ml/小時，或有急性意識障礙等；血培養(yǎng)可能有致病微生物生長。,輔助檢查,中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測：位置：腔靜脈和右心房結合處；正常值：8～12cmH2O;意義：＜5cmH2O，提示有效循環(huán)血量不足，應 快速補充血容量。 ＞15-20cmH2O，提示輸液過多或心功能 不全。,肺動脈嵌頓壓（PAWP）監(jiān)測：位置：通過Swan-Ganz漂浮導管，到達

11、肺動脈， 反應左心室前負荷的水平；正常值： 8～15mmHg；意義：同CVP，但較CVP更準確反映機體容量狀 態(tài)。,機體氧代謝的監(jiān)測指標,1. 組織氧輸送（DO2）：單位時間內心臟 泵血提供給組織細胞的氧量。 DO2=CO×CaO2=CO×(1.34×Hb×SaO2)×10 正常值： 500—600

12、ml/min·m2,2. 氧耗量（VO2）： 單位時間內組織器官所消耗的氧量，也稱為氧攝取或氧利用。 VO2=CO×1.34×Hb×(SaO2－SvO2) 正常值： 160—220 mL/min·m2,3. 氧攝取率（O2ER）：單位時間內組織的氧耗量占氧輸送的比值。 O2ER= VO2/ DO2×100 正常值：20%—30%,病理性氧供依賴：在正常的

13、基礎代謝情況下，DO2在一定范圍內降低時，組織通過提高O2ER以滿足氧需要，使VO2不依賴于DO2而保持相對不變，此現象稱非氧供依賴。當DO2降到某一臨界值時， VO2則隨DO2下降而呈線性降低，這種關系稱生理性氧供依賴。在一些危重病如感染性休克、失血性休克、ARDS、呼吸衰竭等情況下， DO2在臨界值以上時， VO2與DO2呈線性依賴關系，稱病理性氧供依賴。提示全身組織存在氧債或缺氧。,4.動脈血乳酸濃度： 正常值：1～1.5

14、 mmol/L 意義：反映組織器官的灌注情況。動態(tài)監(jiān)測乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測指標。,5.混合靜脈血氧飽和度（ SvO2 ）：全身各部靜脈血混合后的靜脈血的氧飽和度。 正常值：65 ～75% 意義：可反映全身組織的供氧情況，也可以反映心輸出量，動脈血氧含量與機體氧耗量情況。,6. 胃腸粘膜pH值（pHi）：用特殊的導管間接測量胃腸腔內的二氧化碳分壓。 是目前唯一應用于臨床、直接監(jiān)測胃腸

15、道粘膜灌注及氧代謝的技術，是反映休克引起胃腸道低灌注的敏感指標。 pHi=6.1+1g（HCO3-/PrCO2×0.03×k） 正常值：7.35 ～7.45,治療現狀,2002年10月歐洲危重病學會、美國危重病學會和國際感染論壇在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救全身性感染的全球性行動倡議——拯救全身性感染運動。2004年，全球11個專業(yè)組織的專家代表對感染與膿毒癥的診斷及治療發(fā)表了第一個被國際廣泛接受的指南。2

16、006年，為進一步落實指南在臨床的應用，提煉出明確降低病死率的核心的幾項內容，形成一個聯合治療的套餐，稱之為“感染的集束化治療”（sepsis bundle）。,感染的集束化治療（sepsis bundle）,6小時復蘇集束化治療： 6h內達到復蘇目標： ①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg； ②平均動脈壓>65mmHg； ③尿量>0.5ml/kg/h； ④ScvO2或SvO2>70%。,確診嚴重

17、感染后立即開始并在6小時內必須完成的治療措施： ⑴血清乳酸水平測定； ⑵抗生素使用前留取病原學標本； ⑶急診在3小時內，ICU在1小時內開始廣譜抗生素治療； ⑷如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復蘇（20ml/kg），如果低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動脈壓>65mmHg； ⑸持續(xù)低血壓或血乳酸>4mmol/L，液體復蘇使CVP>8mmHg，ScvO2>70%

18、。 時間緊迫，盡可能在1～2小時內放置中心靜脈導管，監(jiān)測CVP和 ScvO2，開始液體復蘇，6小時內達到以上目標，“黃金6小時”,24小時集束化治療內容：⑴積極的血糖控制，＜150mg/dl； ⑵小劑量糖皮質激素的應用；⑶機械通氣患者的平臺壓＜30cmH2O；⑷重組活化蛋白C的使用。 “白銀24小時”,Rivers等組織的一項隨機、對照、單中心的研究表明，若能在嚴重感染發(fā)生6小時內實現復蘇目標，嚴重感染的28天病死率

19、能從49.2%降低到33.3%，60天病死率從56.9%降低到44.3%； 英國的一項前瞻性、雙中心的研究顯示，101例嚴重感染和感染性休克患者納入觀察，在6小時內達到感染的集束化治療復蘇目標組病死率為23%，而6小時未達標組病死率為49%；與24小時內未達標組比較，71例嚴重感染和感染性休克患者，若在24小時內達到復蘇目標，則病死率從50%下降到29%。,如何達到目標？1.積極的液體復蘇；2.輸注濃縮的紅細胞；3

20、.多巴酚丁胺的應用（最大劑量可達20ug/kg·min）。,,EGDT最新進展,1.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 有利于降低膿毒癥患者的氧耗2.液體復蘇的反應性 補液過程中，CVP數值的動態(tài)變化能更好地體現液體復蘇的反應性，以液體復蘇反應性指標代替CVP值作為復蘇的第一指標。正壓通氣者，可用每搏輸出量變異率（SVV)、脈壓變異率（PPV)，此外，尚有收縮壓變異（SPV)等指標。,,3.滴定平均動脈壓（MAP) 在實施E

21、GDT時將平均動脈壓水平提高到75-85mmHg應該作為滴定平均動脈壓的最佳水平，平均動脈壓不低于65mmHg是達標后血管活性藥撤離試驗時的最低需要水平。4.上腔靜脈血二氧化碳分壓[P(cv-a）CO2] 正常值≥5mmHg,,5.血管活性藥撤離試驗 在完成EGDT目標以后，應立即開始做血管活性藥撤離試驗。 每5-10分鐘減少去甲腎上腺素0.2-0.4ug/(kg.h）至MAP降低至65-75mmHg的閾值，進