2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、血管外肺水測(cè)定 以及 PiCCO技術(shù),,內(nèi)容,血管外肺水(EVLW)的定義EVLW的測(cè)定方法及原理PiCCO技術(shù)EVLW監(jiān)測(cè)的意義及其臨床應(yīng)用,血管外肺水( Extravascular Lung Water ,EVLW),簡稱肺水,是目前為止監(jiān)測(cè)肺水腫最具特異性的量化指標(biāo)正常范圍:3~7ml/Kg>7ml/Kg,提示EVLW升高絕對(duì)值意義<值的變化的意義Sepsis特征:毛

2、細(xì)血管滲漏。肺內(nèi)表現(xiàn):肺泡-毛細(xì)血管屏障功能改變及EVLW積聚,EVLW的測(cè)定方法及原理,影像學(xué)法:胸片(定性,最常見、方便)、超聲(半定量)比重法:應(yīng)用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)生物阻抗法雙指示劑稀釋法:染料稀釋指示劑和熱稀釋指示劑單指示劑熱稀釋法:PiCCO,雙指示劑稀釋法:基本裝置及操作,- 通過頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈放置中心靜脈(CV)導(dǎo)管,外接溫度探頭。 - 自中心靜脈注射兩種不同的指示劑,一種為熱稀釋指示劑,可滲透到毛細(xì)血管外,常用

3、5%GS或NS;另一種為染料稀釋指示劑,只能保留在血管內(nèi),常用與白蛋白結(jié)合的吲哚綠(indocyanine green,ICG,an intravascular tracer) - 股動(dòng)脈放置一根尖端帶有熱敏電阻的導(dǎo)管檢測(cè)熱稀釋曲線,從股動(dòng)脈導(dǎo)管中抽取股動(dòng)脈血,分析得出染料稀釋曲線。根據(jù)各自的稀釋曲線分別得出稀釋曲線的平均傳送時(shí)間(MTt)。根據(jù)史德華-漢密爾頓法(Stewat-Hamilton equation),通過熱稀釋曲線計(jì)

4、算出心輸出量。,雙指示劑稀釋法:基本原理,染料稀釋指示劑:不能滲透至毛細(xì)血管外,因此其所流經(jīng)的所有容量為GEDV(全心舒張末期容量)和PBV(肺內(nèi)血容量)的總和,即ITBV(胸內(nèi)血容量)。熱稀釋指示劑:能滲透至毛細(xì)血管外,因此其所流經(jīng)的多有容量為EVLW和ITBV(胸內(nèi)血容量)的總和,即ITTV(胸內(nèi)溫度容量),心肺系統(tǒng)混合腔室的示意圖,雙指示劑稀釋法,根據(jù)Stewat-Hamilton方程式:CO×MTt=注入點(diǎn)和探測(cè)點(diǎn)

5、之間指示劑分布的容量,可得ITTV=CO×MTt(熱稀釋指示劑)ITBV= CO×MTt(染料稀釋指示劑)兩者之間的差值為EVLW,即EVLW=ITTV-ITBV,雙指示劑稀釋法,檢測(cè)染料指示劑的MTt準(zhǔn)確性不夠操作復(fù)雜費(fèi)用昂貴近年來該法已為先進(jìn)的單指示劑熱稀釋法所替代,單指示劑熱稀釋法:基本裝置及操作,- 與雙指示劑肺水測(cè)定法基本相同- 放置中心靜脈導(dǎo)管用以注射熱稀釋指示劑,股動(dòng)脈放置一根尖端帶有熱

6、敏電阻絲的導(dǎo)管,檢測(cè)熱稀釋曲線。連接顯示屏后注射熱稀釋指示劑觀察其熱稀釋曲線。,單指示劑熱稀釋法:基本原理,心臟和肺可看成是由一系列序貫而獨(dú)立的容積腔組成,股動(dòng)脈導(dǎo)管檢測(cè)到稀釋曲線可看成是每個(gè)容積腔稀釋曲線的組合。股動(dòng)脈探測(cè)到的稀釋曲線實(shí)際是由最大混合腔室產(chǎn)生的最長衰變曲線所形成。,,,胸內(nèi)溫度容量(ITTV),為注入點(diǎn)到探測(cè)點(diǎn)之間的全部容量,由左右心臟舒張末期容量(GEDV)和肺血容量(PBV)以及血管外肺水(EVLW)組成ITT

7、V=RAEDV+RVEDV+LAEDV+LVEDV+ PBV+EVLW =GEDV+PBV+EVLW = ITBV+EVLW =GEDV+PTV,胸內(nèi)血容量(ITBV),由左右心臟舒張末期容量和肺血容量組成ITBV=RAEDV+RVEDV+LAEDV+LVEDV+ PBV =GEDV+PB

8、V可以精確地反映病人的血容量情況,指導(dǎo)臨床輸液治療,指示劑稀釋曲線和時(shí)間取值圖,Inc(1)為濃度自然對(duì)數(shù),At為顯示時(shí)間,MTt為平均傳送時(shí)間,DSt為指數(shù) 下斜時(shí)間將熱稀釋曲線取對(duì)數(shù)后進(jìn)行標(biāo)記,PiCCO將開始定點(diǎn)在最大溫度反應(yīng)的75%處,終點(diǎn)定在最大溫度反應(yīng)的45%處,兩點(diǎn)之間(約30%)的時(shí)間差被稱為下斜時(shí)間→指數(shù)下斜時(shí)間(DSt)。,MTt與DSt,MTt的時(shí)間長短代表了指示劑通過系統(tǒng)需要的時(shí)間。如果將心

9、輸出量與MTt相乘,得到的結(jié)果就是從注入點(diǎn)和探測(cè)點(diǎn)之間指示劑分布的容量。DSt代表了將染料清洗出肺部所需時(shí)間,當(dāng)為溫度指示劑時(shí),如果將它與流經(jīng)系統(tǒng)的流量相乘,得到的結(jié)果就是肺溫度容量(PTV)。,單指示劑熱稀釋法:基本原理,- CO×DSt(熱稀釋指示劑)=PBV+EVLW=PTV- CO×MTt(熱稀釋指示劑) =ITTV可得CO×(MTt-DSt)(熱稀釋指示劑)= ITTV- (PBV+EVLW

10、)=GEDVITBV和GEDV之差值為PBV(肺血容量),兩者之間有著較好的相關(guān)性,通過分析可計(jì)算出ITBV。根據(jù)ITTV=ITBV+EVLW, 得出EVLW=ITTV-ITBV,單指示劑熱稀釋法:可靠性,Sakka等將57例患者的GEDV(單指示劑熱稀釋法測(cè)得)和ITBV(雙指示劑稀釋法測(cè)得)進(jìn)行分析得出方程:ITBV=1.25×GEDV-28.4ml進(jìn)一步運(yùn)用該方程計(jì)算出209例患者的ITBV和

11、EVLW,并將其與由雙指示劑稀釋法測(cè)得ITBV*和EVLW*進(jìn)行比較,得出 - ITBV*=1.06×ITBV-124.3ml 其回歸系數(shù)r=0.98(P<0.0001) - EVLW*=0.83×EVLW+133.9ml 其回歸系數(shù)r=0.96(P<0.0001)由此可見,單指示劑熱稀釋法測(cè)定ITBV和EVLW結(jié)果準(zhǔn)確可靠。

12、 Intensive Care Med,2000,113:79-83.,脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)(Pulse Indicator Continous Cardiac Output,PiCCO ),PiCCO技術(shù)經(jīng)歷10余年發(fā)展與修正,1996年以來才被臨床工作者認(rèn)可。早期PiCCO采用雙指示劑稀釋法現(xiàn)在發(fā)展為采用單指示劑熱稀釋法,PiCCO

13、plus監(jiān)測(cè)儀,PiCCO 步驟,測(cè)量開始,從中心靜脈注入一定量的涼鹽水(2-15℃),經(jīng)過上腔靜脈→右心房→右心室→肺動(dòng)脈→血管外肺水→肺靜脈→左心房→左心室→升主動(dòng)脈→腹主動(dòng)脈→股動(dòng)脈→PiCCO導(dǎo)管接收端。 計(jì)算機(jī)可以將整個(gè)熱稀釋過程畫出熱稀釋曲線,并自動(dòng)對(duì)該曲線波形分析,得出一基本參數(shù);然后結(jié)合PiCCO導(dǎo)管測(cè)得的股動(dòng)脈壓力波形,得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù)。,PiCCO參數(shù)測(cè)定,㈠PiCCO可連續(xù)監(jiān)測(cè)下列參數(shù):

14、 每次心臟搏動(dòng)的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI) 動(dòng)脈壓(ABP) 心率(HR) 每搏量(SV)及指數(shù)(SVI) 每搏量變化(SVV) 外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI)㈡PiCCO可利用熱稀釋法測(cè)定以下參數(shù): 心輸出量(CO)及指數(shù)(CI) 胸腔內(nèi)血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI) 全

15、心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI) 血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI) 心功能指數(shù)(CFI) 全心射血分?jǐn)?shù)(GEF) 肺血管通透性指數(shù)(PVPI),PiCCO主要測(cè)定參數(shù)正常值,PiCCO技術(shù)的應(yīng)用報(bào)道,Werawatganon等在危重病患者中比較PiCCO法和Swan-Ganz導(dǎo)管法所測(cè)量的CO,發(fā)現(xiàn)兩者之間具有良好相關(guān)性(r=0.97)。Della Rocca

16、等在肺移植手術(shù)采用PiCCO技術(shù),結(jié)果表明可充分評(píng)估圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)變化,為指導(dǎo)臨床治療提供更好的證據(jù)。Sakka等認(rèn)為,與Swan-Ganz導(dǎo)管技術(shù)相比較,PiCCO技術(shù)創(chuàng)傷小,獲得的心臟前負(fù)荷指標(biāo)更可靠,受呼吸的影響小,臨床應(yīng)用更為穩(wěn)定和準(zhǔn)確。Bruno等應(yīng)用食管多普勒技術(shù),可安全、無創(chuàng)、快速的測(cè)量CO等參數(shù),但相對(duì)于PiCCO技術(shù),前者需要多次反復(fù)檢查,有的數(shù)據(jù)采集易受干擾,尤其機(jī)械通氣患者更突出,因此認(rèn)為經(jīng)食管多普勒不適

17、合于房室和肺血管壓力的測(cè)量。,PiCCO技術(shù)的優(yōu)勢(shì),使用方便,不需要應(yīng)用漂浮導(dǎo)管,只需建立一中心靜脈和動(dòng)脈通路,就能提供多種特定數(shù)據(jù)如CCO、SV、SVV、CO、ITBV、EVLW等同時(shí)精確反映肺水腫的情況和病人循環(huán)功能情況將單次心排血量測(cè)定發(fā)展為脈波的每搏心輸出量為基準(zhǔn)的連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè),其反應(yīng)時(shí)間快速而直觀,方便臨床對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的判斷ITBV比CVP、PAWP、RVEDP更接近心臟前負(fù)荷,并顯示出更好的準(zhǔn)確性;EVLE比PAWP

18、在監(jiān)測(cè)肺水腫的發(fā)生和程度方面更為準(zhǔn)確合理成人和小兒均可采用,使用方便,持續(xù)時(shí)間較長,及時(shí)準(zhǔn)確指導(dǎo)治療,縮短了病人的住院時(shí)間與花費(fèi)PiCCO操作簡單,損傷小,避免了肺動(dòng)脈導(dǎo)管的損傷和危險(xiǎn),PiCCO技術(shù)注意問題,由于ITBV等參數(shù)測(cè)量依賴單一溫度稀釋技術(shù)獲得,其準(zhǔn)確性易受外源性液體、指示劑注射不當(dāng)、心內(nèi)分流、溫度額外丟失、體溫變差過大、非規(guī)范的注射部位、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包填塞等因素的不同程度影響。,EVLW的意義及臨床應(yīng)用,肺水腫

19、的預(yù)防和治療預(yù)后指標(biāo)容量管理,肺水腫,高通透性肺水腫(急性呼吸窘迫綜合癥)高靜水壓性肺水腫(心源性肺水腫),EVLW和胸部X片的對(duì)比,在評(píng)估肺水腫方面優(yōu)于胸部X片 - 胸部X片常受到胸腔內(nèi)滲出的影響,并受到床旁拍攝X片技術(shù)方面的限制 - 肺水腫早期,胸部X片可以無異常改變,CVP/PAWP:不能反映肺水腫,對(duì)16例感染性休克導(dǎo)致肺水腫的患者研究發(fā)現(xiàn): △EVLWI(血管外肺水含量指數(shù)變化) 與△ITB

20、VI(胸腔內(nèi)血容量指數(shù)變化)有著較好的相關(guān)性(r=0.6) 而與CVP和PAWP的變化無明顯相關(guān) Intensive Care Med.2002 June;28(6):712-718.,EVLWi 和PaO2/FiO2,Significant negative correlation was found between EVLWi and PaO2/FiO2(r=-0.53,CI -0.

21、63 to -0.40,P<0.01) Critical Care.2005,9(Suppl 1):P88.,EVLW和氧合,中度和較多的肺水并不一定會(huì)造成氧合的下降。原因是肺間質(zhì)水腫發(fā)生時(shí)首先是間質(zhì)自由部分的水腫。該過程對(duì)肺泡與血管間的氧氣交換并無立即的影響。

22、 INe=擴(kuò)張受限的間質(zhì)部分, INf=間質(zhì)的自由部分, A=肺泡孔,O2=氧氣,

23、 CO2=二氧化碳, C=毛細(xì)血管容量,E=紅細(xì)胞 經(jīng)肺毛細(xì)血管中隔橫切面示意圖 Bock,Lewis.In Practical Appli

24、cation of Fiberoptics in Critical Care Monitoring.Springer Veriag Berlin-Herdelberg-New York 1990,PP129-139.,EVLW與Sepsis、ALI,Conclusion - More than half of the patients with severe sepsis but without ARDS had increased

25、 EVLW,possibly representing subclinical lung injury.與亞臨床肺損傷有關(guān) - EVLW correlated moderately with the severity of lung injuery but did not account for all respiratory derangement.與肺損傷程度有關(guān) - EVLW may improve both risk s

26、tratification and management of patients with severe sepsis.監(jiān)測(cè)EVLW有助于危險(xiǎn)度分層(可能為一預(yù)后指標(biāo))及重度Sepsis患者的管理 Critical Care 2005,9:R74-R82

27、.,預(yù)后指標(biāo),EVLW顯示與ARDS嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)。,監(jiān)測(cè)EVLW意義,降低住ICU時(shí)間、住院時(shí)間甚至死亡率 - Sivak ED,Wiedemann HP:Clinical measurement of extravascular lung water.Critical Care Clin North Am 1986,2:511-526. - Mitchell JP,Schuller D,

28、Calandrino FS,et al:Improved outcome based on fluid management in critically ill patients requiring pulmonary artery catheterization.Am Rev Respir Dis 1992,145:990-998. - Eisengerg PR,Hansbrough JR,Anderson D,et al:A p

29、rospective study on lung water measurement during patient management in an intensive care unit. Am Rev Respir Dis 1987,136:662-668.,血管外肺水指數(shù)對(duì)感染性休克患者預(yù)后的評(píng)價(jià) 楊從山 邱海波 劉松橋 楊毅 黃英姿 劉玲,目的 評(píng)價(jià)血管外肺水指數(shù)(EVLWI)對(duì)感染性休克患者預(yù)后判斷的意義.方法選收住

30、在ICU的感染性休克患者,右頸內(nèi)靜脈置管接PiCCO溫度探頭,用PiCCO監(jiān)測(cè)其EVLWI,記錄每日液體用量,用受試者操作特征曲線(ROC)評(píng)價(jià)各指標(biāo)對(duì)預(yù)后評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性.結(jié)果 (1)共50例感染性休克患者入選本研究,26例患者住院期間病情好轉(zhuǎn)存活(存活組),24例病情惡化死亡(死亡組).(2)置管時(shí)的EVLWI存活組與死亡組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.551);置管第3天的EVLWI存活組顯著低于死亡組(P=0.001).將50例患者

31、置管第3天的EVLWI按0~7 ml/kg、8~14 ml/kg、>14 ml/kg 進(jìn)行分層,病死率分別為25%、41.7%、10/10.(3)置管第1天、前3 d的液體平衡,存活組與死亡組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.000,0.000).液體負(fù)平衡者病死率低.(4)ROC曲線置管第3天的EVLWI的AUC為0.740±0.072.置管第3天的EVLWI>7.5 ml/kg時(shí),預(yù)后評(píng)價(jià)的敏感性為83.3%,特異性為53.8%

32、.結(jié)論 動(dòng)態(tài)觀察感染性休克患者EVLWI,可作為預(yù)后評(píng)價(jià)的指標(biāo)之一.如治療早期EVLWI明顯下降,液體呈負(fù)平衡,預(yù)后可能較好. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)2006年秋季全國學(xué)術(shù)研討會(huì)論文匯編,2006.,評(píng)價(jià)危重病患者病死率,Sakka等對(duì)373例危重病患者回顧性分析發(fā)現(xiàn) - 高EVLW患者的病死率顯著高于低EVLW 患者 - 還發(fā)現(xiàn)EVLW與簡明急性生理評(píng)分(SAPS)和急性生理和慢性健康評(píng)分(APA

33、CHE II)一樣,是評(píng)價(jià)危重病患者病死率的獨(dú)立而可靠的因素。 Chest 2002,122:2080-2086.,容量管理,基本目標(biāo) - 維持有效血容量-合適的心臟前負(fù)荷 - 預(yù)防和治療肺水腫,容量監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀,臨床表現(xiàn):BP,HR,尿量,BUN/Cr等壓力監(jiān)測(cè):漂浮導(dǎo)管(CVP/PAWP)或中 心靜脈導(dǎo)管容量監(jiān)測(cè):TEE(胸外心臟超聲),CT,MRI,核素

34、掃描,壓力反映容量和肺水腫的局限性,CVP和PAWP與心臟容量狀況之間相關(guān)性的可靠程度欠佳。心肌順應(yīng)性下降的情況下,較少的容量增加會(huì)引起CVP和PAWP明顯增高,而ITBV不受心肌順應(yīng)性影響。因此,ITBV比CVP和PAWP更能反映心臟容量負(fù)荷。,容量指標(biāo),胸腔內(nèi)血管容量(ITBV)血管外肺水(EVLW)全心舒張末期容積(EGDV)搏出量變異率(SVV),EVLW與CVP/PAWP,Mitchell等將101例放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)

35、管的肺水腫患者隨機(jī)分成兩組分別通過PAWP和EVLW進(jìn)行液體管理,PAWP組將上限定為18mmHg,EVLW組將上限定為7ml/Kg,超過上限值就進(jìn)行限液并使用利尿劑結(jié)果,EVLW組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間較PAWP組明顯縮短提示,根據(jù)EVLW進(jìn)行肺水腫的液體管理可能比CVP/PAWP更為可靠 Am Rev Respir Dis 1992,145:990-998.,EVLW的局限,EVLW的應(yīng)用限制:肺大血管栓

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