痔病的診療進展

1、痔病的診療進展,,前言,痔是最常見的疾病之一。近年來人們對肛腸解剖生理研究的深入，對痔的概念有了新認識。目前最廣泛接受的觀點認為：‘肛墊’是由肛管內(nèi)壁黏膜，血管，纖維支持結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成的一正常解剖結(jié)構(gòu)。在維持肛門自制功能有著無法替代的作用。其發(fā)生病理改變而出現(xiàn)癥狀稱為“痔病”。,一`關(guān)于痔病的發(fā)病因素,解剖因素（1）肛墊下移學說 內(nèi)痔是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理學改變和移位。（2）靜脈曲張學說

2、 門脈及直腸靜脈都無靜脈瓣易于淤積而使靜脈擴張。加上直腸上下靜脈叢壁薄，位淺和靜脈回流受阻而擴張曲張成痔。如感染或血栓都可使痔加重。,關(guān)于痔病的發(fā)病因素,職業(yè)因素長期久坐久立久蹲體位，影響盆腔血液循環(huán)，坐車騎馬受機械刺激血管擴張淤血成痔生活習慣原因1：喜食腥辣食物飲酒刺激直腸粘膜充血破裂2：蹲廁時間過長 不良習慣，病發(fā)率高，胃腸方面的影響1：長期便秘2：久瀉久痢 痔與一些腹瀉明顯有關(guān)，如潰結(jié)，胃腸炎，功能性腹瀉

3、腹壓增高1妊娠，分娩2前列腺肥大，尿道狹窄，排尿不暢,發(fā)病因素,脊髓損傷高淀粉酶血癥血脂體 機理：可能一導(dǎo)致肛壓升高，A-V吻合調(diào)節(jié)障礙。常于疝直腸前突子宮脫等脫出性疾病相伴發(fā)。支持組織松弛所致。竇樣血管發(fā)成了明確的病理變化，這些類似于“勃起組織化生”的結(jié)構(gòu)被稱為“直腸海綿體”或“竇狀靜脈”.竇狀血管的破壞是痔形成的重要組織學基礎(chǔ)。,痔的發(fā)病機理,一、竇狀血管的破壞是重要組織學基礎(chǔ)（1）痔病出血來源于何處 不

4、是毛細血管叢、靜脈，而是來源于竇樣血管。（2）ⅠⅡ度體征少，而出血多。Ⅲ?、羝诓≈囟鲅p？,病理機制,內(nèi)痔的竇樣血管破壞可能期相ⅠⅡ?qū)p，仍維持較高的壓力。因此，其竇樣血管一旦被破壞出血較多，速度較快.Ⅲ?、羝诟]樣血管破壞重壓力低，持續(xù)滲出組織水腫而出血反而減少,病理機制,3. 竇樣血管的內(nèi)外彈力板多呈伸展狀態(tài)，支持痔的竇樣血管壓力增高和高壓性肛墊的存在，這是早期痔肛內(nèi)壓增高的部分原因。4. 在切片中高度擴張的靜脈并不多見？痔

5、不是靜脈曲張形成的，故痔的病理改變不是靜脈擴張。,病理機制,二、 treitz肌是肛墊重要組分和支持結(jié)構(gòu)。痔組織固定支持結(jié)構(gòu)的破壞是痔病形成的重要原因。是結(jié)締組織和平滑肌纖維的網(wǎng)狀復(fù)合體肛墊固定支持結(jié)構(gòu)的破壞使肛墊移位，回縮能力差，排便后可以自行還納，造成日漸嚴重的肛墊下移和脫出而不能還納。,病理機制,金屬基質(zhì)蛋白酶MMP9的活性增高可能是其破壞機制之一為什么有“痔”不在年高，痔病不隨年齡增長，而發(fā)病率增高?？赡艽嬖趦?nèi)在的破壞因

6、素。MMP9是金屬脂蛋白酶家族的重要組分。具有降解基底膜的明膠酶原的作用。而明膠酶原是彈性纖維的重要部分。MMP9活性增加，可導(dǎo)致固有層結(jié)締組織疏松。進而使肛墊彈性下降，血管通透性增加，加重痔的水腫形成。,病理機制,引起MMP9表達增加的原因炎癥和創(chuàng)傷因素是痔組織MMP9增高的重要原因痔組織中存在較多的單核—巨噬細胞單核--巨噬細胞是INOS主要來源。炎癥因子可以增加MMP9的表達形成對痔組織纖維復(fù)合體的主動降解過程,痔的

7、分類,內(nèi)痔是肛管的纖維血管墊，通常由右前，右后，左側(cè)三處。位于齒線以上，表面為直腸黏膜所覆蓋。四期分類（分度法）第一期：時有帶血，鮮紅呈滴狀或噴射狀。便后即停。第二期：常有帶血，有痔塊脫出，能自行還納第三期：偶有帶血，痔塊脫出需借手還納。第四期：偶有帶血，痔塊脫出不能還納。,痔的分類,外痔 是痔腸下靜脈叢的曲張團塊，位于齒線以下，表面為皮膚所覆蓋。分為：結(jié)締組織外痔 靜脈曲張性外痔

8、 血栓性外痔 炎性外痔,痔的分類,混合痔：由于直腸上下靜脈叢相互吻合相互影響，因而痔塊位于齒線上下表面同時覆蓋有直腸黏膜和肛管皮膚，成為混合痔。分類： 皮墜性混合痔（皮墜部分與內(nèi)痔部分連于一體）靜脈曲張性混合痔（痔上靜脈與痔下靜脈相互聯(lián)通的結(jié)果）,癥狀與體征,一、便血 特點：無痛性、間歇性便后出鮮血呈滴狀或噴射狀，便后即停。不同的痔與治癥狀體征差異很大。二、痔塊脫出。三、疼痛。

9、四、瘙癢。五、體征。（指檢、肛鏡、蹲位檢查機）,混合痔,痔塊脫出輕者自行還納重者用手推回，否則痔塊可被嵌頓。痔塊的增大和脫出，常與大便相關(guān)， 括約肌收縮力減退，當腹壓增加時即脫出。形成環(huán)痔。,鑒別診斷,直腸癌 無疼性粘液血便與大便相混， 高低不平硬塊， 表面有潰瘍。 腸腔有狹窄。,鑒別診斷,直腸黏膜脫垂無痛呈梅花狀脫出

10、括約肌松馳,鑒別診斷,直腸息肉兒童無痛有蒂活動的脫塊圓形實質(zhì),,,易誤診為痔的肛管癥狀,痔病的治療,治療痔的目的是消除或減輕其主要癥狀肛墊學說提高了非手術(shù)治療的地位一般治療 1. 排便通暢 2. 溫熱坐浴局部用藥 1. 保護直腸黏膜是良好的療法。 太寧栓 （復(fù)方角菜酸酯栓）肛潔凈

11、 2.改善痔靜脈血管張力藥物： 復(fù)方銀杏葉（靜可福）草木犀流鋟液（消脫止M）地奧司明（愛脈朗）強力脈痔靈中醫(yī)中藥獨特的優(yōu)勢 地榆臟連湯，槐角丸，荊芥洗劑，枯痔釘，穴位挑治，套扎療法等,注射療法,注射藥物使痔及痔塊周圍產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，使小血管閉塞，產(chǎn)生纖維增生硬化萎縮或壞死脫落的效果。硬化法 常用藥物 ：5%魚甘油酸鈉

12、 5% 鹽酸奎寧 4% 明礬液 消痔靈四步注射成份有五倍子、明礬藥理及方法具有 收斂、 抑菌、 固脫、等作用 。,消痔靈四步注射,第一步：注射到內(nèi)痔上方粘膜下層動脈區(qū)第二步：注射到內(nèi)痔粘膜下層第三步：注射到內(nèi)痔粘膜固有層第四步：注射到齒線上方內(nèi)痔底部粘膜下層。,消痔靈常用量,早期內(nèi)痔每個痔

13、區(qū)注射原液2~4ml。中晚期內(nèi)痔用1%普魯卡因溶液稀釋原液，使成1：1或2：1。根據(jù)痔的大小每個內(nèi)痔注入8~13ml總量約為20~40ml.痔全息：以“痔全息”為代表的壞死性藥物，注入痔粘膜下引起無菌至炎壞死脫落.,物理療法,1. 激光治療2. 微波治療3. 遠紅外嶷固療法 4. 冷凍療法5. 銅離子電化學療法：　　將銅針刺入病變的肛墊，通過微電流，導(dǎo)入銅離子引起痔組織局部酸中毒，形成絡(luò)合物，最終血管內(nèi)膜細胞發(fā)生改變形成微血

14、栓，并促發(fā)以漿細胞及淋巴細胞浸潤為主的無菌性炎癥，進而血管逐漸閉塞，組織纖維硬化萎縮，達到治療的目的。特點：安全，消除了癥狀，保正肛墊的完整。,手術(shù)療法,結(jié)扎法：高頻電容場技術(shù)： 痔切除術(shù)：混痔外撥內(nèi)扎術(shù)：痔環(huán)形切除術(shù)：環(huán)痔分段結(jié)扎術(shù)： 血栓外痔剝離術(shù)：PPH,結(jié)扎法,在痔塊深部用粗絲線貫穿結(jié)扎，使痔塊缺血壞死脫落，以后創(chuàng)面逐漸自行愈合 。方法：特點：注意事項：高頻電容場技術(shù) 熱干功能，出血少，

15、 術(shù)后處理簡單，安全,膠圈套扎法,適應(yīng)癥：1. 適用于出血的較小的痔塊2. 一二期直腸粘膜脫垂3. 直腸息肉特點：簡單易行，療效可靠，安全并發(fā)癥少。方法：血管鉗套扎法，套扎搶套扎法,痔切除術(shù),適用于較大的孤立的 出血性痔?？稍邝竟苈樽砘蚓致橄逻M行。顯露痔塊后作與肛緣相垂直，圍繞痔塊的菱形切口。切開皮膚及粘膜后將曲張靜脈團細致分開直至露出肛管括約肌?？p合齒狀線以上的粘膜，齒狀線以下的皮膚切口不予縫合做引流。必要時可將內(nèi)括約