頭頸面部創(chuàng)傷處理

1、頭頸面部創(chuàng)傷處理,華西急診科 余海放,概述,頭頸面部損傷占意外交通事故的一半以上，而頭部外傷又是交通事故死亡的一個(gè)重要原因；頸部損傷又是最容易在第一時(shí)間被忽略，以至造成嚴(yán)重并發(fā)癥的。因此，頭頸部損傷的早期正確處理非常重要。,頭部損傷,受傷原因交通事故跌倒損傷暴力擊打高處墜落其他,,分類(lèi) 按損傷部位分：頭皮損傷顱骨損傷腦損傷,,按嚴(yán)重程度分：輕度（Glasgow評(píng)分>13分）中度（Glasgow評(píng)

2、分9～13分）重度（Glasgow評(píng)分3～8分）,院前評(píng)估與處理 院前評(píng)估和急救處理由于受到各種環(huán)境、條件的限制，頭部外傷在院前常常很難進(jìn)行準(zhǔn)確有效的快速評(píng)估和處理，但仍應(yīng)按照ABCDE的急救原則進(jìn)行快速、簡(jiǎn)單的初步處理。,呼吸道（Airway）和呼吸（Breathing）評(píng)估 目前推薦的評(píng)估方法是監(jiān)測(cè)病人的氧和指數(shù)，是由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的急救員用指脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)（盡可能連續(xù)監(jiān)測(cè)）。腦

3、外傷SPO2 <90%，提示預(yù)后不佳。,評(píng)估,,循環(huán)（Circulation）評(píng)估 評(píng)估采用現(xiàn)場(chǎng)所能得到的最準(zhǔn)確的血壓測(cè)量方法如水銀血壓計(jì)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的急救員進(jìn)行測(cè)量（盡可能連續(xù)監(jiān)測(cè)）。腦外傷后如收縮壓<90mmHg提示預(yù)后嚴(yán)重。,,神經(jīng)功能評(píng)估（Disability） 院前的神經(jīng)功能評(píng)估主要是通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)簡(jiǎn)單的問(wèn)診查體進(jìn)行。其中Glasgow Coma Scale Score和

4、瞳孔的評(píng)估最為重要。,a、Glasgow Coma Scale Score應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的急救員在ABC評(píng)估完成、建立了通暢的呼吸道、有效的呼吸和循環(huán)復(fù)蘇后才進(jìn)行。評(píng)估應(yīng)在應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑之前進(jìn)行。,GCS評(píng)分,,,,,睜眼反應(yīng),正常睜眼 4呼喚睜眼 3刺痛睜眼 2無(wú)反應(yīng) 1,語(yǔ)言反應(yīng),,回答正確 5回答錯(cuò)誤 4含混不清 3唯有聲嘆 2無(wú)反應(yīng) 1,運(yùn)動(dòng)反應(yīng),遵命動(dòng)作

5、 6對(duì)痛刺激有定位動(dòng)作 5對(duì)痛刺激有肢體回縮 4對(duì)痛刺激有肢體屈曲 3對(duì)痛刺激有肢體過(guò)伸 2無(wú)反應(yīng) 1,兒童（<4歲）GCS評(píng)分,,微笑，聲音定位，注視物體，互動(dòng) 5哭鬧，但可以安慰；不正確的互動(dòng) 4對(duì)安慰異常反應(yīng)，呻吟 3無(wú)法安慰 2

6、無(wú)語(yǔ)言反應(yīng) 1,,,語(yǔ)言反應(yīng),睜眼反應(yīng),同成人,同成人,運(yùn)動(dòng)反應(yīng),,,b、瞳孔觀察：雙瞳不等大（雙瞳直徑相差1mm以上）瞳孔固定（對(duì)光反射變化小于1mm）如有眼眶損傷應(yīng)注明如有瞳孔的散大或/和固定應(yīng)注明是雙側(cè)還是單側(cè)以及持續(xù)的時(shí)間。,,注意：除上述內(nèi)容外，在整個(gè)評(píng)估過(guò)程中盡量全面，對(duì)于昏迷病人尤其應(yīng)該注意頸椎損傷的可能，以防止頸髓的二度損傷。,處理,維持足夠氧和作用

7、 a、快速判斷有無(wú)呼吸道的梗阻及其危險(xiǎn)因素。 迅速清除口內(nèi)異物，如果病人有嘔吐，應(yīng)保持頭偏向一側(cè)或取側(cè)臥位。對(duì)于舌根后墜的病人，有條件應(yīng)采取口咽通氣管置入。,,b、吸氧 c、通過(guò)上述處理仍不能糾正缺氧時(shí)，應(yīng)采取輔助通氣如球囊面罩通氣等。如果可能,氣管內(nèi)插管將是最有效的維持呼吸道通暢以及輔助通氣的方法。 d、在輔助通氣治療時(shí)，預(yù)防性的過(guò)度通氣應(yīng)避免，除非病人有腦疝征象。,

8、,止血和循環(huán)維持 a、止血 頭皮血供豐富，外傷后出血通常很劇烈，但卻容易用壓迫止血法止住。 b、液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇時(shí)推薦采用等張晶體溶液，液體量以維持血壓在正常范圍為準(zhǔn)，但目前尚無(wú)足夠的證據(jù)來(lái)推薦一個(gè)目標(biāo)血壓。,,顱腦外傷院前液體復(fù)蘇時(shí)不推薦早期使用甘露醇，而等滲晶體溶液是目前最常用的。對(duì)于懷疑有腦疝的病人，在院前首先應(yīng)采取過(guò)度換氣干預(yù)

9、。目前有部分證據(jù)證實(shí)高張鹽水進(jìn)行復(fù)蘇取得了很好的療效。,,腦疝的治療 對(duì)于懷疑有腦疝的病人，在院前首先應(yīng)采取過(guò)度換氣干預(yù)。處理后要反復(fù)頻繁的再評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)體征，當(dāng)腦疝征象消失時(shí)，應(yīng)停止過(guò)度通氣。 院前目前不推薦使用甘露醇。,,院前轉(zhuǎn)運(yùn) 對(duì)于頭部創(chuàng)傷的病人的轉(zhuǎn)送也遵循創(chuàng)傷分揀原則。對(duì)于嚴(yán)重腦損傷的應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送到有條件處理的醫(yī)院。

10、 頭部外傷的患者在診斷確定之前應(yīng)充分估計(jì)合并頸椎骨折的可能，因此在轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)應(yīng)同時(shí)固定頸椎（如用頸托固定），避免二度損傷。,具有以下任何一項(xiàng)都應(yīng)送入醫(yī)院：,受傷后出現(xiàn)過(guò)意識(shí)損害的（Glasgow Coma Score <15/15）。傷后后逆行性遺忘。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的，如嚴(yán)重而持續(xù)的頭痛、惡心嘔吐、行為舉止改變、抽搐發(fā)作。有顱骨骨折的臨床證據(jù)如腦脊液漏、“熊貓眼”征。,,嚴(yán)重的顱外損傷特殊的受傷機(jī)制如高速傷（交通事故、高處

11、墜落）、可疑腦穿透?jìng)?、非意外傷。初步評(píng)估后仍不能明確診斷的。有醫(yī)源性危險(xiǎn)因素如抗凝治療、酗酒不利的社會(huì)因素如回家無(wú)人照顧。,在整個(gè)院前包括轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，都要反復(fù)重復(fù)評(píng)估，并連續(xù)記錄病人的生命體征、昏迷評(píng)分以及受傷時(shí)的情況等，以便給接收醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員提供基本資料，減少時(shí)間浪費(fèi)。,入院后的評(píng)估處理,入院后評(píng)估分初級(jí)評(píng)估與次級(jí)評(píng)估，初級(jí)評(píng)估與院前評(píng)估相似,仍以ABCDE為原則。而次級(jí)評(píng)估則更加詳盡、全面，以此作出最終治療決定。,,初級(jí)評(píng)估

12、及處理,ABCDEs維持呼吸道通暢并保護(hù)頸椎 提上頜法 口咽、鼻咽通氣管 氣管插管 氣管切開(kāi),,,初級(jí)評(píng)估及處理,維持呼吸及換氣功能維持循環(huán)及控制出血,,,初級(jí)評(píng)估及處理,神經(jīng)系統(tǒng)檢查評(píng)估 此階段的神經(jīng)學(xué)檢查主要在檢測(cè)傷患的瞳孔大小和反射及意識(shí)狀態(tài)。以 AVPU等級(jí)評(píng)定或用Glasgow昏迷評(píng)分來(lái)評(píng)估。,,,初級(jí)評(píng)估及處理,瞳孔大小及對(duì)光反射 若出現(xiàn)瞳

13、孔不等大、光反射遲鈍甚至消失，通常提示腦損傷非常嚴(yán)重。,,,初級(jí)評(píng)估及處理,意識(shí)狀態(tài)評(píng)估 AVPU評(píng)級(jí) 清：(Alert) 清醒 聲：(Vocal) 對(duì)聲音刺激有反應(yīng) 痛：(Painful)只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng) 否：(Unresponsive) 無(wú)任何反應(yīng)GCS評(píng)分,,,初級(jí)評(píng)估及處理,裸露傷患及防止失溫 通常應(yīng)剪除衣物裸露受傷部位以便完全檢查及評(píng)估。頭部

14、外傷的應(yīng)該剃除頭發(fā)以暴露傷口。在去除傷患衣物后必須注意體溫喪失和低體溫，溫毯和溫?zé)岬妮斠菏潜仨殰?zhǔn)備的，另外保持溫暖的環(huán)境也很重要。,,,初級(jí)評(píng)估及處理,急救處置 此期仍以穩(wěn)定生命體征為主，包括呼吸、循環(huán)支持，液體復(fù)蘇等，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。再評(píng)估,,,次級(jí)評(píng)估及處理,在初級(jí)評(píng)估(ABCDEs)完成、復(fù)蘇建立、及再評(píng)估患者生命征象穩(wěn)定后才開(kāi)始次級(jí)評(píng)估。,,,次級(jí)評(píng)估及處理,病史信息獲?。ˋMPLE病史）A:過(guò)敏史(All

15、ergies) M：詢(xún)問(wèn)長(zhǎng)期使用或目前使用之藥物(Medications currently used ）P：過(guò)去病史及懷孕(Past illness/Pregnancy) L：最后進(jìn)食時(shí)間(Last meal) E：之前發(fā)生何事或處于何環(huán)境(Events/Environments related to the injury),,,次級(jí)評(píng)估及處理,詳細(xì)體格檢查頭面部的詳細(xì)視診、觸診評(píng)估頸部的視、觸、叩診及評(píng)估全身其他部位的

16、檢查,,,次級(jí)評(píng)估及處理,完善的輔助檢查影像學(xué)檢查：應(yīng)根據(jù)有無(wú)顱骨骨折及顱內(nèi)損害的危險(xiǎn)因素來(lái)決定。頭顱的X片只在無(wú)法進(jìn)行CT掃描的情況下才進(jìn)行。,,,,對(duì)以下情況的病人應(yīng)行CT檢查： a、GCS評(píng)分<12分 b、意識(shí)水平的惡化或神經(jīng)定位體征的進(jìn)展 c、意識(shí)混亂或嗜睡（GCS評(píng)分13～14分）觀察4小時(shí)以上仍無(wú)改善者 d、不論意識(shí)水平如何，有骨折的臨床或放射學(xué)證據(jù)的

17、,e、出現(xiàn)新的神經(jīng)定位體征 f、意識(shí)水平完好（GCS評(píng)分15分），沒(méi)有骨折，但有以下因素的：嚴(yán)重而持久的頭痛反復(fù)惡心嘔吐易激惹或行為異常抽搐發(fā)作,,常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、PT/APTT、肝腎功、電解質(zhì)、血糖、酒精濃度等。頸椎X線檢查其他相關(guān)檢查 再評(píng)估、確定治療方案,次級(jí)評(píng)估及處理,治療頭皮損傷頭皮血供非常豐富可能是主要血液?jiǎn)适У奈恢茫ㄟ^(guò)評(píng)估后應(yīng)盡早一期縫合?？p合時(shí)間可延長(zhǎng)到24小時(shí)以?xún)?nèi)。傷口周

18、圍剃發(fā)范圍5cm，注意檢查傷口有無(wú)異物、骨片等，采取全層縫合。回家或留觀。,,,次級(jí)評(píng)估及處理,顱骨骨折線性骨折單純線性骨折不需特殊處理。顱蓋的線性骨折要警惕繼發(fā)顱內(nèi)血腫。顱底骨折要注意有無(wú)腦脊液漏和顱神經(jīng)損傷，有腦脊液漏者應(yīng)預(yù)防顱內(nèi)感染，不可填塞或沖洗，不作腰穿，取頭高位休息，避免用力咳嗽、擤涕。,,,次級(jí)評(píng)估及處理,凹陷性骨折 應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)外科專(zhuān)科會(huì)診決定是否手術(shù)。注意：凡是存在顱骨骨折的病人都應(yīng)改留觀或住院觀察24小時(shí)以上

19、。,,,次級(jí)評(píng)估及處理,腦損傷留觀住院或出院判斷如有以下情況之一，應(yīng)該留院：存在意識(shí)水平的損害（GCS評(píng)分<15分）。,,,次級(jí)評(píng)估及處理,意識(shí)完好（GCS評(píng)分15分）但有以下危險(xiǎn)因素：a、持續(xù)的遺忘時(shí)間>5分鐘；b、持續(xù)惡心和/或嘔吐；c、傷后有抽搐發(fā)作；d、神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征；e、行為異常；,,,次級(jí)評(píng)估及處理,f、有新發(fā)顱骨骨折或可疑貫通傷的臨床或反射學(xué)依據(jù)；g、CT結(jié)果異常；h、嚴(yán)重的頭痛和其他

20、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。存在重要的醫(yī)藥問(wèn)題如抗凝藥物的使用。存在不利的社會(huì)因素或沒(méi)有成人監(jiān)護(hù)。,,,次級(jí)評(píng)估及處理,沒(méi)有上述危險(xiǎn)因素而神志清楚，GCS評(píng)分15分的病人則可以回家觀察。,,,次級(jí)評(píng)估及處理,留院觀察內(nèi)容此期應(yīng)反復(fù)觀察患者癥狀體征。對(duì)有下列情況的應(yīng)立即再次評(píng)估（包括復(fù)查頭顱CT): a、易激惹或行為異常逐漸發(fā)展； b、意識(shí)水平持續(xù)變化：GCS評(píng)分運(yùn)動(dòng)或語(yǔ)言反應(yīng)至少下降1分或睜眼反應(yīng)下降2分；

21、 c、頭痛進(jìn)行性加重或持續(xù)嘔吐； d、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征逐漸進(jìn)展或出現(xiàn)新的癥狀體征，如瞳孔不等大、四肢肌力不對(duì)稱(chēng)、面癱等。,,,次級(jí)評(píng)估及處理,對(duì)有下列情況的應(yīng)轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科或請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診：a、CT檢查發(fā)現(xiàn)有新的顱內(nèi)損害；b、病人有行CT的指針，但在一段時(shí)間內(nèi)無(wú)法進(jìn)行時(shí)；c、無(wú)論CT結(jié)果如何，如病人有以下情況均應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)外科的評(píng)估、監(jiān)測(cè)和處理：,,,次級(jí)評(píng)估及處理,初期復(fù)蘇后仍持續(xù)昏迷（GCS評(píng)分≤8分）意識(shí)錯(cuò)亂持

22、續(xù)4小時(shí)以上意識(shí)水平持續(xù)變化：GCS評(píng)分運(yùn)動(dòng)或語(yǔ)言反應(yīng)至少下降1分或睜眼反應(yīng)下降2分神經(jīng)定位體征的惡化,,,次級(jí)評(píng)估及處理,不能完全緩解的抽搐復(fù)合型的凹陷性顱骨骨折明確的或可疑的腦穿通傷腦脊液漏或顱底骨折,,,次級(jí)評(píng)估及處理,內(nèi)科治療臥床姿勢(shì) 頭部抬高30~45度，使靜脈回流通暢，減輕腦水腫 。吸氧體溫控制 降腦壓藥物 對(duì)癥支持,,,頸部創(chuàng)傷,頸部有呼吸道、消化道、大血管、脊髓和重要神經(jīng)通過(guò)，受傷后可發(fā)生大出血、窒

23、息、癱瘓和昏迷，甚至迅速死亡。而頸椎損傷往往容易被忽略，而造成永久性之神經(jīng)學(xué)損傷。,,頸部創(chuàng)傷,頸部外傷原因 分類(lèi)：皮膚裂傷氣管損傷食管損傷頸部大血管傷 頸椎損傷,,,頸部創(chuàng)傷,評(píng)估頸部創(chuàng)傷的評(píng)估仍遵循上述ABCDE的評(píng)估原則進(jìn)行。轉(zhuǎn)送凡是不能排除有氣管損傷、食管損傷、頸部大血管傷、頸椎損傷的均應(yīng)送入專(zhuān)科醫(yī)院。,,,頸部創(chuàng)傷,處理皮膚裂傷：清創(chuàng)縫合氣管損傷 迅速縫合氣管破口，必要時(shí)做氣管切開(kāi)。如已發(fā)

24、生上縱膈氣腫，應(yīng)立即在胸骨上緣切開(kāi)頸根部加以引流，使縱膈氣體外溢。,,,頸部創(chuàng)傷,頸部大血管傷 動(dòng)脈：緊急時(shí)用拇指將頸總動(dòng)脈壓向頸椎橫突止血。然后手術(shù)修補(bǔ)或吻合。靜脈：立即用手指壓迫，并加壓包扎，以制止空氣進(jìn)入，然后手術(shù)結(jié)扎、吻合、或修補(bǔ)。已有空氣進(jìn)入者，可將病人頭、頸、軀干降低，同時(shí)給與加壓呼吸。,,,頸部創(chuàng)傷,食管損傷 分泌物和食物可直接進(jìn)入縱膈發(fā)生嚴(yán)重的化膿性縱膈炎 。處理主要手術(shù)治療。,,,頸部創(chuàng)傷,頸椎損傷緊急處理此類(lèi)

25、病患的原則是避免不當(dāng)?shù)奶幚?、搬?dòng)或不正確的固定而造成脊髓的二度傷害。,,,面部創(chuàng)傷,特點(diǎn)：血運(yùn)豐富，組織再生和抗感染的能力較強(qiáng)，傷后48小時(shí)或更久的傷口，只要沒(méi)有明顯的化膿，正確地清創(chuàng)處理后仍可作初期嚴(yán)密縫合。傷后出血較多，如為閉合傷，則易形成血腫，損傷后組織腫脹反應(yīng)快。,,,,面部創(chuàng)傷,明顯口底、咽部、舌根等處的損傷，可因血腫水腫而影響呼吸道通暢，甚至窒息。面頦部的骨折如下頜骨骨折易致舌根后墜而造成呼吸道梗阻。評(píng)估ABCDE

26、,,,面部創(chuàng)傷,急救處理窒息的急救處理a、采取側(cè)臥或俯臥體位，迅速清除口腔異物。b、因舌后墜而引起窒息的可用舌鉗牽拉、放置口咽通氣管甚至用粗線牽拉（見(jiàn)圖）。,面部創(chuàng)傷,,,舌后墜窒息 粗線牽拉法,面部創(chuàng)傷,c、咽部腫脹壓迫呼吸道者，可由口腔或鼻腔插入任何形式的通氣導(dǎo)管，以解除窒息。情況緊急，又無(wú)適當(dāng)通氣導(dǎo)管時(shí)可緊急環(huán)甲膜穿刺或環(huán)甲膜切開(kāi)。,,,面部創(chuàng)傷,出血的急救處理