經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)tips

1、武市醫(yī)感染科楊峻山,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）,教學(xué)目標(biāo),,,,目標(biāo),經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS) ——原理、結(jié)構(gòu),原 理采用特殊的介入治療器械，在X線透視導(dǎo)引下，經(jīng)頸靜脈入路，建立肝內(nèi)的位于肝靜脈及門靜脈主要分支之間的人工分流通道，并以金屬內(nèi)支架維持其永久性

2、通暢，達(dá)到降低門脈高壓后控制和預(yù)防食道胃底靜脈曲張破裂出血，促進(jìn)腹水吸收。,,TIPSS: transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt.,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS) ——原理、結(jié)構(gòu),選擇肝靜脈與門靜脈主干中距離最近的兩

3、支，一般肝右或肝中與門脈右支，穿刺成功后將導(dǎo)絲插入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，將通道擴(kuò)張至8～12mm，置入網(wǎng)狀支架，要求支架能覆蓋全通道。,,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——效果、優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn),,經(jīng)過4～7天后，部分肝硬化患者肝功能得到改善，腹水減輕或消失，內(nèi)鏡檢查食管胃底靜脈曲張大為減輕或消失。,,技術(shù)可行、療效確切、創(chuàng)傷小、分流和斷流并舉的優(yōu)點(diǎn)。,,肝硬化肝內(nèi)網(wǎng)狀支架易脫落，建立的通道也易于阻塞，反復(fù)肝穿易導(dǎo)致肝內(nèi)動(dòng)-靜脈瘺

4、門脈系統(tǒng)血栓形成，繼發(fā)腹腔大出血等并發(fā)癥缺點(diǎn)。,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),效果,,,,適應(yīng)癥 食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者； 中-度食管、胃底靜脈曲張，隨時(shí)有破裂出血危險(xiǎn)者； 門脈高壓所致的頑固性腹水； 肝硬化并發(fā)腎功能不良者。,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——適應(yīng)癥及擴(kuò)展,適應(yīng)證擴(kuò)展不必考慮有無硬化治療的病史；難治性腹水如腎功能尚可,TIPS后可獲90%的療效；等待肝移植期間；小兒門脈高壓

5、(優(yōu)于內(nèi)窺鏡治療)；門脈高壓合并脾功能亢進(jìn)。,,禁忌癥肝功能不全，嚴(yán)重黃疸不適宜行肝移植者； 肝性腦病在Ⅰ級(jí)以上； 心肺功能不全； 凝血機(jī)制障礙； 頸內(nèi)靜脈、腔靜脈血栓性閉塞，門靜脈海綿竇樣形成； 肝動(dòng)脈灌注不足或有明顯的腹腔動(dòng)脈干及肝動(dòng)脈狹窄或阻塞者；肝內(nèi)大血管周圍的腫瘤。,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——禁忌癥,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——操作步驟,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜

6、脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——操作過程,,,,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——操作步驟,,球囊擴(kuò)張分流道,調(diào)整內(nèi)支架,,,,,,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——分流前后對(duì)比,,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——病例,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——護(hù)理措施（術(shù)前護(hù)理）,術(shù)前護(hù)理,,心理護(hù)理 飲食護(hù)理 注意休息，增強(qiáng)體抗力 維護(hù)肝功能 根據(jù)醫(yī)

7、囑及時(shí)協(xié)助完善各項(xiàng)檢查 術(shù)前3-5天加強(qiáng)患者呼吸和床上排便的訓(xùn)練 術(shù)前禁食、禁水6-8h 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,高熱量、高維生素、適量脂肪、優(yōu)質(zhì)蛋白、易消化為主，以含有各種氨基酸且產(chǎn)氨相對(duì)少的牛奶、蛋、魚等動(dòng)物蛋白食物為佳，肝功能異常者或血氨偏高者需低蛋白飲食，有腹水者應(yīng)限制水、鈉的攝入。,,,行肝臟多普勒及CT檢查，了解肝內(nèi)血管解剖、血流及周圍關(guān)系，備皮、沐浴、更衣、造影劑、局部麻醉藥等的皮試試驗(yàn)、定血型、配血、建立左側(cè)肢體的靜脈通道（

8、優(yōu)先選擇左下肢）、導(dǎo)尿、備齊術(shù)中所用藥物等。,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——護(hù)理措施（術(shù)中護(hù)理）,術(shù)中護(hù)理,,體位準(zhǔn)備：患者采用去枕仰臥位，頭偏向左側(cè)，肩下墊軟枕，充分手術(shù)部位；檢查頸部及腹股溝的備皮情況連接心電監(jiān)護(hù)儀熟練配合醫(yī)生操作，嚴(yán)密觀察術(shù)中病情變化，有異常及時(shí)配合處理和搶救。,TIPS的技術(shù)難點(diǎn)？,,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——護(hù)理措施（術(shù)后護(hù)理）,術(shù)后護(hù)理,,穿刺部位的觀

9、察及護(hù)理術(shù)后體位飲食管理病情觀察 加強(qiáng)心理指導(dǎo) 保持大便通暢，遵醫(yī)囑予緩瀉藥物口服 做好基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理抗凝治療,保持正常體位對(duì)手術(shù)的成功非常重要，取平臥位，絕對(duì)臥床休息24h，48h內(nèi)限制活動(dòng)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)。,,術(shù)后禁食6h，酌情給予高熱量、高碳水化合物、清淡、易消化少渣流質(zhì)飲食，限制蛋白攝入，1周內(nèi)禁止高蛋白飲食。,,這是Tipss手術(shù)成功的關(guān)鍵，目的是預(yù)防分流通道血栓的形成，通常半支肝素+0.9%生理鹽水48ml

10、以4ml/h微量泵入。口服抗凝藥物腸溶阿司匹林100mg/日，6個(gè)月左右。,,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,,血氨升高及肝性腦病出血 膽血癥 發(fā)熱分流道狹窄或阻塞肝功能損害分流道血栓形成,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)——出院指導(dǎo),定期到醫(yī)院檢查分流通道通暢情況，如出現(xiàn)嘔血、黑便、腹脹等情況立即到醫(yī)院就診；強(qiáng)調(diào)勿暴飲暴食，攝入低蛋白飲食，避