腫瘤介入護理

1、腫瘤放射介入治療的護理,邵琪,主要內(nèi)容,介入放射學的概述,腫瘤介入治療的診療范圍,動脈灌注及栓塞化療護理,介入放射學的概述-定義,介入放射學是以影像診斷學為基礎, 在影像的監(jiān)視下，利用導管、穿刺等技術，取得組織學、細菌學、生理和生化資料，明確病變性質(zhì)以及對一些疾病進行非手術治療的一個新技術學科。它以獨特的學科和技術特點，介入各個醫(yī)學領域，躋身于各個學科之間，成為影像醫(yī)學和臨床醫(yī)學的重要組成部分。,介入放射學的概述,1953年，Seldi

2、nger首創(chuàng)了經(jīng)皮動脈穿刺、導絲引導插管動脈造影法，由于該法操作簡單、創(chuàng)傷小、無需縫合血管，完全替代了以往的手術切開的方法，很快被廣泛采用，成為介入放射學的基本操作技術。,Dr. Seldinger,介入放射學的概述,介入放射學的概述,國外介入學發(fā)展始于60年代，大多是在Seldinger 穿刺插管技術的基礎上發(fā)展而來，最早是 Lussenhop 和 Spence 在 X 線引導下應用導管栓塞了一例 AVM。在治療腫瘤方面，70年代R

3、osch 對肝、腎惡性腫瘤進行栓塞，Maddison 和 Spigos 對脾進行部分栓塞治療脾亢。,國內(nèi)介入學發(fā)展1973 年上海第一醫(yī)學院中山醫(yī)院在國內(nèi)首先經(jīng)皮穿刺插管術行選擇性冠狀動脈造影的試驗并獲得成功。1980-1985年上海華山醫(yī)院，中山醫(yī)院及武漢醫(yī)學院先后進行了腎動脈栓塞治療腎癌；肝動脈栓塞治療肝癌；動脈栓塞治療脾亢及超選擇頸外動脈栓塞術等。,,獨有特點,介入醫(yī)學,介入放射學的概述,,主要導向設備DSA(數(shù)字減影血管造

4、影機)超聲CTMRI輔助設備：高壓注射器,介入放射學的概述,,,,,,血管穿刺針活檢穿刺針其他穿刺針,穿刺針,常規(guī)導絲超滑導絲特殊導絲,導絲,普通導管鞘特殊導管鞘,導管鞘,常規(guī)造影導管微導管球囊導管特殊導管,導管,永久或暫時留置物,,,,介入放射科診療范圍,,良性富血性腫瘤：經(jīng)供血動脈栓塞或硬化栓塞術惡性腫瘤：經(jīng)頸外動脈化療灌注或化療栓塞術頑固性口腔或者鼻部大出血：經(jīng)頸外動脈選擇性責任血管栓塞術

5、頭面部血管畸形：經(jīng)動脈畸形血管團栓塞術或經(jīng)皮穿刺硬化術,介入放射科診療范圍,,氣管或主支氣管狹窄：全麻下經(jīng)口咽氣管支架成形術 原發(fā)性支氣管肺癌：經(jīng)支氣管動脈化療灌注或栓塞術、經(jīng)皮穿刺局部消融術或放射性碘粒子植入術大咯血：經(jīng)肺動脈栓塞止血術 肺動靜脈畸形：經(jīng)動脈畸形血管團栓塞術 乳腺或縱膈腫瘤：經(jīng)動脈化療灌注或化療栓塞術，經(jīng)皮穿刺消融術。食道瘺或食道狹窄的內(nèi)支架和/或球囊治療肺栓塞的溶栓、碎栓等治療,介入放射科診療范圍,,

6、原發(fā)性肝癌：經(jīng)肝動脈化療栓塞術及經(jīng)皮穿刺局部消融術等多種介入綜合治療肝血管瘤：經(jīng)肝動脈硬化栓塞術或局部穿刺硬化治療惡性梗阻性黃疸：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)/外引流術，膽道支架成形術消化道良/惡性狹窄（包括食道、胃、十二指腸、結(jié)腸）：球囊或支架成形術 小腸/結(jié)腸梗阻：經(jīng)口/經(jīng)肛腸梗阻導管套件置入術，結(jié)腸支架置入術 消化道出血：經(jīng)動脈栓塞/灌注止血術 消化道腫瘤：經(jīng)動脈化療灌注或化療栓塞術 腹部囊/膿腫：經(jīng)皮穿刺囊/膿腫引流術,介入放射

7、科診療范圍,,胰腺癌： 經(jīng)動脈灌注化療聯(lián)合經(jīng)皮局部放射性碘粒子植入術 脾功能亢進和相關疾病: 部份性脾栓塞術脾動脈瘤: 經(jīng)脾動脈栓塞或帶膜支架腔內(nèi)隔絕術脾破裂（閉合性）: 經(jīng)脾動脈栓塞止血術 門脈高壓癥致消化道出血:胃底曲張靜脈栓塞術，TPS(經(jīng)皮穿刺經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝靜脈門靜脈成形術),介入放射科診療范圍,腎及腎上腺腫瘤：經(jīng)動脈化療灌注或化療栓塞術 腎血管畸形：經(jīng)腎動脈畸形血管栓塞術 腎動脈狹窄：腎動脈球囊或支架成形術 婦科惡

8、性腫瘤：經(jīng)動脈化療灌注或栓塞子宮肌瘤和腺肌癥：經(jīng)子宮動脈栓塞術 婦產(chǎn)科出血性疾?。航?jīng)子宮動脈栓塞止血術 輸卵管性不孕：輸卵管再通術,,介入放射科診療范圍,,血管病變,動脈狹窄或閉塞：經(jīng)動脈球囊或支架成形術，經(jīng)導管接觸溶栓術 深靜脈血栓形成： ①下腔靜脈濾器置放術②經(jīng)導管取栓及接觸溶栓術③靜脈球囊或支架成形術 上/下腔靜脈壓迫阻塞綜合征：靜脈球囊或支架成形術 糖尿病足的介入治療布-加綜合征：經(jīng)皮下腔靜脈或肝靜脈造

9、影及球囊成形術或經(jīng)皮下腔靜脈或肝靜脈支架成形術,介入放射科診療范圍,,肝、肺、腎等實質(zhì)占位性病變的經(jīng)皮穿刺活檢。椎體腫瘤、骨質(zhì)疏松、壓縮性骨折等椎體成形術治療。骨惡性腫瘤的灌注化療及栓塞術。股骨頭無菌壞死介入治療血透通道狹窄的介入治療,,,,,,腫瘤的血管 性介入治療,手術方式,腫瘤的非血管性介入治療,125I粒子植入治療是應用計算機立體定位計劃系統(tǒng)(TPS)設計方案，在CT引導下將放射性碘粒子植入腫瘤內(nèi)，通過微型

10、放射源發(fā)出持續(xù)、短距離的放射線，使腫瘤組織遭受最大程度的殺傷，而正常組織不損傷或僅有微小損傷的一種治療方法。,主要為γ射線,腫瘤的非血管性介入治療,內(nèi)支架置入術是在影像設備的導向下通過導管、導絲、支架輸送器，將支架放置于管道狹窄處或漏口部位，使之再成型或堵住漏口的一系列技術，內(nèi)支架可分為血管性和非血管性兩大類。,,,食管腔嚴重狹窄,食管腔恢復通暢,腫瘤的非血管性介入治療,經(jīng)皮肝膽內(nèi)外引流術(PTCD) 可有效地進行膽道引流，使黃疸消退，

11、肝功能恢復，為膽道內(nèi)支架置入、外科手術、化療創(chuàng)造條件。,腫瘤的非血管性介入治療,腫瘤消融治療是指在影像設備的導向下，通過穿刺腫瘤組織，向瘤體內(nèi)直接注入破壞性物質(zhì)如乙酸、乙醇、熱鹽水或利用射頻、微波、激光等方法使腫瘤組織凝固壞死，起到局部治療腫瘤的作用。目前主要有乙醇消融、乙酸消融、冷凍消融、熱鹽水消融、射頻消融、高能聚焦超聲、激光消融、微波消融等方法。,腫瘤的非血管性介入治療,經(jīng)皮椎體成形術（PVP）是指經(jīng)皮通過椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)

12、注入骨水泥以達到增加椎體強度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復椎體高度為目的一種微創(chuàng)脊椎外科技術。,腫瘤的血管性介入治療,動脈灌注療法(TAI)是通過導管選擇性將藥物直接注入腫瘤的一支或多支供血動脈，以達到提高腫瘤組織藥物濃度、增加抗腫瘤作用的目的。動脈栓塞療法（TAE）是將栓塞劑通過導管注入靶動脈血管內(nèi)，使其閉塞以達到治療腫瘤的目的。動脈灌注栓塞化療（TACE）是將化療藥物與栓塞劑混合在一起進行栓塞可起到化療性栓塞的作

13、用,,動脈灌注及栓塞化療護理 （TACE）,TACE理論基礎：血供,正常肝組織：15-25% 肝動脈 75-85% 門靜脈癌 組 織： 90-95% 肝動脈 5-10% 門靜脈療效好：濃度正相關，肝組織是其他器官的100-400倍； 瘤區(qū)高于正常肝組織5-20倍 毒副作用低：其他器官藥物濃度低，肝臟已降解

14、部分化療藥,,,術前護理,1、物品準備：平車、CT片、鹽袋、病歷、介入藥物2、皮膚準備：根據(jù)需要備皮，更換清潔病員服。3、排便訓練：囑病人術前1天訓練床上大小便，以免術后臥床、病人不習慣床上排便而造成尿潴留，進導管室前排空大小便。4、飲食：介入前一天開始進食易消化飲食，術前禁食水4-6小時，避免術中嘔吐發(fā)生誤吸。,,5、輸液通道的準備：介入治療前為病人留置靜脈套管針(一般置于左側(cè)肢體），以利于術中及回病房后用藥。6、下肢功能鍛

15、煉:由于術后肢體制動時間長，為了避免DVT，常規(guī)術前指導患者和家屬學習踝泵運動，下肢伸屈運動和下肢按摩方法。,,7、心理護理：術前詳細地向病人及家屬說明手術的優(yōu)越性、目的及意義，操作過程，配合要點，通過護理心理誘導，穩(wěn)定病人情緒，使之處于接受治療的最佳狀態(tài)，做到程度地減少由于心理因素導致的治療負效應。,術中護理,1、監(jiān)測生命體征，必要時給予氧氣吸入2、謹防造影劑過敏，部分患者會出現(xiàn)面紅、胸悶、惡心嘔吐、蕁麻疹癥狀，提示造影劑過敏，此

16、時立即停藥，密切觀察患者的反應。輕者可不處理，重者給予抗過敏治療。,術后護理,1、體位的護理：協(xié)助病人過床，一般需平臥制動12小時，右下肢伸直并制動12小時，繃帶加壓包扎24小時，鹽袋壓迫6小時，以利于血管穿刺點收縮閉合，防止穿刺點出血。未穿刺側(cè)肢體可以自由活動。術側(cè)下肢按時進行下肢功能鍛煉。,,2、穿刺點的觀察：6小時內(nèi)必須密切觀察穿刺點局部有無血腫形成，有無滲血、滲液，6小時后可撤除鹽袋。3、下肢血運循環(huán)的觀察：觀察穿刺側(cè)足背動脈

17、搏動、下肢皮溫及末梢肢體的顏色。4、皮膚的護理：協(xié)助床上大小便，如有潮濕，及時更換，預防褥瘡的發(fā)生，并減輕病人的不適感。,,5、生命體征的觀察：病人送回病房后，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸及血壓變化，有異常變化時，及時處理。6、遵醫(yī)囑給予抗炎、水化、保肝、止吐等治療，術后3天內(nèi)飲水量不少于2500ml。7、多與患者交流，了解病人的心理動態(tài)，盡量滿足病人的需求，及時告知手術效果,傳達有力信息,給予心理上的支持，使病人有安全感和信任感

18、。保持穩(wěn)定的情緒，配合治療，度過反應期，達到治療目的。,不良反應-疼痛,原因：由于肝動脈栓塞后腫瘤的血液供應減少90%左右，造成腫瘤缺血缺氧壞死，局部組織急性水腫，肝包膜緊張度增加引起疼痛。疼痛多發(fā)生在肝區(qū)，為脹痛，少數(shù)患者表現(xiàn)為燒灼痛。多在術后出現(xiàn)，可持續(xù)2-5天。應做好解釋工作，關心體貼病人，多與其交談或分散其注意力，緩解或減輕疼痛。同時要密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度。 用藥按照癌癥患者三階梯止痛原則。,不良反應-發(fā)熱,TA

19、CE術后腫瘤組織壞死吸收或繼發(fā)感染而引起，多出現(xiàn)中等程度的發(fā)熱，大多數(shù)在術后第二天出現(xiàn),體溫一般波動在38℃左右,持續(xù)1-2周恢復正常。無特殊不適的患者，增加攝水量,不需要用藥處理。鼓勵患者一周內(nèi)都要多飲水,飲食中增加粥,湯和水分高的水果,蔬菜,也可以通過靜脈補充足夠的水分來降低術后發(fā)熱反應。若體溫高于39℃，可給予物理降溫（冰敷、酒精擦浴等）必要時給予退熱藥，并對癥補液治療。,不良反應-胃腸道反應,原因：術后由于部分化療藥進入

20、胃、十二指腸、膽囊及胰腺動脈，部分患者會出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應，如食欲減退、惡心嘔吐、腹脹腹痛等，多在術后早期出現(xiàn)。癥狀嚴重者可遵醫(yī)囑使用止吐藥，有助于減輕癥狀，同時保持水電解質(zhì)及酸堿平衡。研究表明:最好在TACE術后30-60分鐘內(nèi)靜脈應用止吐藥物，也可以將止吐藥物在化療栓塞中應用。做好心理護理及正確的飲食指導，鼓勵進食高熱量、高維生素、高蛋白及易消化飲食。,不良反應-呃逆,原因：由于化療藥物刺激膈神經(jīng)；手術操作刺激膈神經(jīng)或迷走

21、神經(jīng)分支；病人對疾病過于擔心，精神緊張、抑郁；術后飲食欠佳，胃腸功能紊亂等引起。呃逆輕者多可自行緩解，可囑病人連續(xù)緩慢吞咽溫鹽水654-2肌肉注射或穴位注射（內(nèi)關穴、足三里）對于頑固性呃逆可使用丁溴東莨菪堿,并發(fā)癥-出血,股動脈穿刺部位出血是TACE術后最常見的并發(fā)癥，出血多發(fā)生在術后兩小時之內(nèi)，出血可能與術中損傷、壓迫止血不充分、凝血功能差、術后活動過頻等有關術前應糾正凝血機制，血壓高時口服降壓藥使血壓平穩(wěn)后再行TAC

22、E術前囑病人排空大便，防止因排便用力而誘發(fā)穿刺點出血術后應密切觀察穿刺點有無出血情況，如有出血立即用無菌紗布壓迫止血,并發(fā)癥-上消化道出血,臨床表現(xiàn)為嘔血或柏油樣便,不同程度的血壓下降以及心動過速,四肢厥冷等,可能為食道胃靜脈破裂出血或急性胃粘膜糜爛或潰瘍出血一旦發(fā)生,應立即建立靜脈通道補充血容量,遵醫(yī)囑應用止血藥物,必要時做好胃鏡或三腔二囊管壓迫止血的準備介入治療前應評估患者的肝功能,凝血機制及有無門脈高壓和消化潰瘍史術

23、后應用制酸劑,胃粘膜保護劑,降門脈壓藥物等，及時處理發(fā)熱,嘔吐等化療反應,避免出血誘因,并發(fā)癥-急性肝功能衰竭,臨床表現(xiàn)栓塞術后對正常肝臟細胞的破壞作用，肝功能可能會有一過性衰竭，一般于3-5天達到高峰，1-3周可以恢復到治療水平或正常。術后繼續(xù)進行保肝和解毒治療觀察大小便情況、皮膚鞏膜顏色及腹圍大小密切觀察神智的變化，警惕肝性腦病的發(fā)生,并發(fā)癥-骨髓抑制,大多數(shù)化療藥均可引起有不同程度的骨髓抑制,使周圍血細胞數(shù)量減少，最先

24、表現(xiàn)為白細胞下降，通常見于化療后1-3周，約持續(xù)2-4周逐漸恢復遵醫(yī)囑使用升白細胞藥物，定期復查血常規(guī)，并給予營養(yǎng)支持健康宣教重度的骨髓抑制采取保護性隔離,并發(fā)癥-肝區(qū)皮膚損傷,原因：由于抗癌藥物對血管內(nèi)膜刺激，導致血管痙攣，從而引起該區(qū)域皮膚組織缺血，缺氧癥狀：病人有肝區(qū)皮膚灼熱和疼痛主訴，早期發(fā)現(xiàn)有小面積皮膚發(fā)紅，繼而面積不斷擴大,如不及時處理,可出現(xiàn)顏色加深,發(fā)紫蒼白,并有水泡,破潰和組織壞死的危險，處理得當可在2

25、~3周痊愈,但會留下色素沉著處理：盡早進行皮下封閉；如意金黃散、50%硫酸鎂或喜療妥外敷；定期更換外敷用藥,健康教育,定期復查，出院后一個月左右要復查肝功能、血象、甲胎蛋白及CT檢查，如有不適，隨時就診。指導病人遵醫(yī)囑按時、按量服藥，抗病毒治療，戒煙酒，不食霉變食物，注意飲水衛(wèi)生。注意休息，勞逸結(jié)合，避免重體力勞動，參加適當?shù)捏w育活動，預防感冒，注意保暖，保持心情愉快，利于康復。應進食清淡、低脂肪、低膽固醇、高糖類、豐富維生素