消化性潰瘍護(hù)理與健康教育

1、消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理徐梅,第三節(jié)消化性潰瘍病人的護(hù)理,概念：主要指發(fā)生于胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。因潰瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶對(duì)黏膜的消化作用有關(guān)，故得名。,10%的人一生中某一時(shí)期患過(guò)消化性潰瘍男:女比例3.9～8.5:1DU:GU比例3:1DU好發(fā)于青壯年，GU發(fā)病年齡較遲，約晚十年秋冬、冬春之交好發(fā)南方發(fā)病率大于北方。,流行病學(xué),目的要求,掌握消化性潰瘍的概念；了解其病因、

2、常見(jiàn)誘因、發(fā)病機(jī)制和病理生理；熟悉消化性潰瘍病人的臨床表現(xiàn)、輔助檢查和處理要點(diǎn)；重點(diǎn)掌握消化性潰瘍藥物治療的要點(diǎn)和用藥護(hù)理。學(xué)會(huì)按護(hù)理程序制定護(hù)理目標(biāo)、診斷及措施。,一種多因素疾病，其中幽門螺桿菌感染和服用非甾體抗炎藥是主要病因。沒(méi)有胃酸就沒(méi)有潰瘍沒(méi)有Hp感染就沒(méi)有潰瘍復(fù)發(fā)有好的胃黏膜屏障就沒(méi)有潰瘍形成,病因及發(fā)病機(jī)制,潰瘍病致病機(jī)理的現(xiàn)代概念,基本原理：黏膜侵襲因素和防御-修復(fù)因素失衡的結(jié)果，胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用

3、。,1.幽門螺桿菌感染：主要病因。幽門螺桿菌-胃泌素-胃酸學(xué)說(shuō)；十二指腸胃上皮化生學(xué)說(shuō)；十二指腸碳酸氫鹽分泌減少；幽門螺桿菌感染削弱胃黏膜的屏障功能。2.NSAID：重要原因。直接損傷胃十二指腸黏膜，且通過(guò)抑制前列腺素合成，削弱其對(duì)黏膜的保護(hù)作用。,病因及發(fā)病機(jī)制,3.胃酸和胃蛋白酶：胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定因素。由于胃酸胃蛋白酶對(duì)黏膜的自身消化所致；胃酸分泌過(guò)多在DU的發(fā)病機(jī)制中起主要作用。4.胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常：

4、胃排空延緩，十二指腸液 反流損傷胃黏膜胃排空增快，可使十二指 腸酸負(fù)荷增加,病因及發(fā)病機(jī)制,,加重幽門螺桿菌感染或NSAID對(duì)胃黏膜的損傷。,5.其他：遺傳：家族聚集現(xiàn)象，O型血易得DU；應(yīng)激：急性應(yīng)激引起吸煙,病因及發(fā)病機(jī)制,一.部位與數(shù)目GU：胃角和胃竇小彎。DU：球部，前壁多見(jiàn)。數(shù)目：多數(shù)單發(fā)，少數(shù)多發(fā)二.大小及形態(tài)大小:DU d ＜ 10mm; GU d＜2cm少數(shù)

5、 d ＞ 2cm d＞3-4cm形狀：圓形或橢圓型,病 理,三.深度：潰瘍邊緣光滑，底部潔凈，附灰白或灰黃色纖維滲出物。淺者累及黏膜肌層，深者達(dá)肌層，甚至漿膜層，少數(shù)穿破漿膜層而穿孔，血管破潰可引起出血?；顒?dòng)性潰瘍周圍黏膜常有炎性水腫。,病 理,四.愈合：一般4-8周，短者2-3周，長(zhǎng)者12周以上。多次復(fù)發(fā)或破壞過(guò)多，愈合后可留下瘢痕，瘢痕收縮或與周圍組織粘連，引起病變部位畸形和幽門梗阻,病

6、 理,典型特點(diǎn)：慢性過(guò)程、周期性發(fā)作、節(jié)律性疼痛1.慢性過(guò)程：幾年，十幾年，甚至幾十年2.周期性發(fā)作：發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn) 以春、秋季發(fā)作多見(jiàn)，天氣轉(zhuǎn)暖緩解3.節(jié)律性上腹疼 GU多于餐后1h痛---餐后痛 DU為饑餓疼，進(jìn)食緩解，有夜疼,臨床表現(xiàn),（一）癥狀：1.腹痛：上腹痛---主要癥狀部位：上中腹，偏左或偏右性質(zhì)：鈍痛、灼痛、脹痛、少數(shù)不疼， 偶有劇痛，或饑餓樣不適感持續(xù)時(shí)間：約

7、半小時(shí)，1-2小時(shí)或更長(zhǎng)誘因：不良精神刺激、情緒波動(dòng)、 飲 食失調(diào)等,臨床表現(xiàn),GU與DU上腹疼痛特點(diǎn)比較,,,,,,,,,,,,DU,GU,,相同點(diǎn),不同點(diǎn),慢性,周期性,疼痛性質(zhì),病程可長(zhǎng)達(dá)6-7年，有的長(zhǎng)達(dá)20年或更長(zhǎng),發(fā)作-緩解周期性交替，以春、秋季發(fā)作多見(jiàn),多呈鈍痛、灼痛、脹痛，或饑餓樣不適，一般為輕至中度持續(xù)性痛，可耐受,疼痛部位,,,中上腹或在劍突下和劍突下偏左,中上腹或在中上腹偏右處,疼痛時(shí)間,常在餐

8、后1h內(nèi)發(fā)生，經(jīng)1-2h后逐漸緩解，至下次餐前自行消失,常發(fā)生在兩餐之間，持續(xù)至下餐進(jìn)食后緩解，又稱空腹痛、饑餓痛；部分病人于午夜出現(xiàn)疼痛，稱夜間痛,疼痛規(guī)律,進(jìn)食-疼痛-緩解,疼痛-進(jìn)食-緩解,2.其他癥狀全身癥狀： 神經(jīng)精神癥狀：失眠，多夢(mèng)，心慌，悶氣 植物神經(jīng)功能紊亂：多汗，緩脈消化道表現(xiàn)： 飽脹、噯氣、反酸、燒心、惡心、嘔吐、流涎等（二）體征：活動(dòng)期：劍突下固定而局限的輕壓痛；緩解期：無(wú)明

9、顯體征。,臨床表現(xiàn),（三）并發(fā)癥：1.出血：最常見(jiàn)，上消化道大出血最常見(jiàn)病因，DU比GU容易發(fā)生。常因服用NSAID誘發(fā)。2.穿孔：最嚴(yán)重，分為急性、亞急性和慢性，以急性穿孔最常見(jiàn)。常因飲酒、勞累、服用NSAID誘發(fā)3.幽門梗阻：大多由DU或幽門管潰瘍引起。上腹飽脹、逆蠕動(dòng)的胃型以及空腹時(shí)檢查胃內(nèi)有振水音、插胃管抽出胃液量＞200ml，是幽門梗阻的特征性表現(xiàn)。4.癌變：長(zhǎng)期GU病史、年齡＞45歲、潰瘍頑固不愈者，進(jìn)一步檢查定期隨

10、訪。,臨床表現(xiàn),1.纖維胃鏡和胃黏膜活組織檢查：確診消化性潰瘍的首選方法。2.X線鋇餐檢查：潰瘍的X線直接征象是龕影，適用于對(duì)胃鏡檢查有禁忌或不愿接受胃鏡檢查者。3.幽門螺桿菌檢測(cè)：13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)幽門螺桿菌感染的敏感性及特異性均較高而無(wú)需胃鏡檢查，常作為根除治療后復(fù)查的首選方法。,輔助檢查,快速尿素酶試驗(yàn)組織學(xué)檢查細(xì)菌培養(yǎng),尿素呼氣實(shí)驗(yàn)糞便抗原實(shí)驗(yàn)血清學(xué)檢查,H. Pylori感染的檢測(cè)方法,非侵入性檢測(cè),侵

11、入性檢測(cè),4.大便隱血試驗(yàn)：試驗(yàn)陽(yáng)性提示活動(dòng)性潰瘍，如GU病人持續(xù)陽(yáng)性，應(yīng)懷疑癌變,輔助檢查,處理要點(diǎn),目的：消除病因、緩解癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。,（一）消化性潰瘍的藥物治療： 西咪替丁

12、 H2受體拮抗劑 雷尼替丁1.抑制胃酸分 法莫替丁 泌的藥物 奧美拉唑 質(zhì)子泵抑制劑 蘭索拉唑 潘托拉唑,,,,堿性抗酸藥中和胃酸，迅速緩解癥狀,抑制壁細(xì)胞分泌胃酸，4-6周一療程,使壁細(xì)胞分泌胃酸的關(guān)鍵酶不可逆失活，從而抑制胃酸分泌2-4周一療程,2.保護(hù)胃黏

13、膜治療 硫糖鋁常用保 護(hù)劑 枸櫞酸鉍鉀 前列腺素：具有增加胃黏膜防御能力的作用。,處理要點(diǎn),,,粘附覆蓋在潰瘍面上形成一層保護(hù)膜，還可促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮因子分泌，療程4-8周,（二）根除幽門螺桿菌治療：1.根除Hp的治療方案根除幽門螺桿菌的三聯(lián)療法方案,處理要點(diǎn),,,,,PPI或膠體鉍,抗菌藥物,PPI常規(guī)劑量的倍量／日（如奧美拉唑40mg／日）枸櫞酸鉍鉀48

14、0mg／日（選擇一種）,克拉霉素500mg-1000mg／日阿莫西林1000mg-2000mg／日甲硝唑800mg／日（選擇兩種）,,上述劑量分兩次服，療程7日,2.根除Hp的治療結(jié)束后的抗?jié)冎委煟焊鼿p治療療程結(jié)束后，繼續(xù)給予該根除方案中所含抗?jié)兯幬锍Ｒ?guī)劑量完成1個(gè)療程。如DU總療程為PPI2-4周、膠體鉍4-6周；GU病人總療程為PPI4-6周、膠體鉍6-8周。3.根除Hp治療后復(fù)查：療程結(jié)束后至少4周復(fù)查。,處理

15、要點(diǎn),（三）NSIAD潰瘍的治療：立即停用NSIAD，給予常規(guī)劑量常規(guī)療程的H2RA或PPI治療；換用對(duì)黏膜損傷輕的NSIAD，如塞來(lái)昔布，選用PPI治療。,處理要點(diǎn),（四）潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：長(zhǎng)程維持治療一般以H2RA常規(guī)劑量的半量睡前頓服；NSIAD潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防應(yīng)常規(guī)采用PPI或米索前列醇（五）外科手術(shù)治療1.大量出血，內(nèi)科治療無(wú)效；2.急性穿孔3.瘢痕性幽門梗阻；4.胃潰瘍疑有癌變5.積極內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍,處

16、理要點(diǎn),適應(yīng)癥：對(duì)DU要嚴(yán)，對(duì)GU要寬注意：手術(shù)不是最佳手段， 是不得已而為之,護(hù) 理 評(píng) 估,患病及治療經(jīng)過(guò)：詢問(wèn)有關(guān)疾病的誘因和病因，如有無(wú)暴飲暴食、喜食酸辣等刺激性食物的習(xí)慣；有無(wú)慢性胃炎病史；是否常服用阿司匹林等藥物；家族中有無(wú)患潰瘍病者；是否嗜煙酒；發(fā)病與天氣變化、飲食不當(dāng)或情緒激動(dòng)的關(guān)系等。詢問(wèn)病程經(jīng)過(guò)，如首次疼痛發(fā)作的時(shí)間，疼痛與進(jìn)食的關(guān)系，疼痛的規(guī)律、部位及性質(zhì)，緩解疼痛的方式。曾做過(guò)何種檢查和治療，結(jié)果如

17、何。,,目前病情與一般情況：此次發(fā)病與既往有無(wú)不同，是否伴有惡心、嘔吐、噯氣、反酸等，有無(wú)嘔血、黑便、頻繁嘔吐等癥狀。注意觀察有無(wú)痛苦表情，有無(wú)消瘦、貧血貌，上腹部有無(wú)固定壓痛點(diǎn)及胃蠕動(dòng)波，全腹有無(wú)壓痛、反跳痛、腹肌緊張，腸鳴音有無(wú)減弱或消失等。,評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，病人有無(wú)焦慮或恐懼等心理，了解病人家庭經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)支持情況。,輔助檢查,血常規(guī)（有無(wú)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白減少）、大便隱血試驗(yàn)（是否陽(yáng)性）、幽門螺桿菌檢測(cè)（是

18、否陽(yáng)性）、胃液分析、X線鋇餐檢查及胃鏡檢查（潰瘍的部位、大小、性質(zhì)等）,常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題,常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題,,,疼痛：腹痛,與胃、十二指腸潰瘍有關(guān),,,知識(shí)缺乏,缺乏病因及防治知識(shí),,潛在并發(fā)癥,,上消化道大量出血、穿孔、幽門梗阻、潰瘍癌變,,,焦 慮,與疾病反復(fù)發(fā)作，病程延長(zhǎng)有關(guān),護(hù)理目標(biāo),病人能描述引起疼痛的因素；能應(yīng)用緩解疼痛的方法和技巧，疼痛減輕或消失；能建立合理的飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)。焦慮程度減輕或消失

19、。,護(hù) 理 措 施,護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理：1．休息與活動(dòng)：活動(dòng)期，癥狀較重或有上消化道出血等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)臥床休息，可緩解疼痛；緩解期，鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)，根據(jù)病情嚴(yán)格掌握活動(dòng)量，勞逸結(jié)合，餐后避免劇烈運(yùn)動(dòng)；夜間疼痛，指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑夜間加服1次抑酸劑，以保證夜間睡眠。,護(hù)理措施,2.飲食護(hù)理：飲食原則：定時(shí)定量、少量多餐，細(xì)嚼慢咽，食物選擇營(yíng)養(yǎng)豐富、搭配合理、清淡、易于消化，以避免食物對(duì)潰瘍病灶的刺激。進(jìn)餐方式：潰瘍活動(dòng)期要做到

20、定時(shí)定量；少食多餐；細(xì)嚼慢咽。,護(hù)理措施,食物選擇：①營(yíng)養(yǎng)豐富、搭配合理、清淡、易于消化的食物，如牛奶、雞蛋、魚等；②避免刺激性食物，如生、冷、硬、粗纖維的蔬菜、水果，忌用強(qiáng)刺激胃酸分泌的食品和調(diào)味品如油炸食物以及濃咖啡、濃茶和辣椒、酸醋等。③烹調(diào)方法以蒸、煮、燉、燴、汆等，食物切細(xì)、煮軟。,護(hù)理措施,注意進(jìn)餐情緒：避免精神緊張，有利于潰瘍愈合。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：監(jiān)督病人采取合理的飲食方式和結(jié)構(gòu)，定期測(cè)體重、監(jiān)測(cè)血清清蛋白和血紅蛋白等營(yíng)

21、養(yǎng)指標(biāo)。,護(hù)理措施,（二）病情觀察：1.病情監(jiān)測(cè)：疼痛的規(guī)律和特點(diǎn)，按其特點(diǎn)指導(dǎo)緩解疼痛的方法。監(jiān)測(cè)生命體征及腹部體征的變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正并發(fā)癥。2.幫助病人認(rèn)識(shí)和去除病因服用NSAID者，應(yīng)停藥；避免暴飲暴食和食用刺激性食物；戒煙酒。,護(hù)理措施,（三）并發(fā)癥的護(hù)理：急性穿孔和瘢痕性幽門梗阻時(shí)，準(zhǔn)備手術(shù)治療；亞急性穿孔和慢性穿孔，注意觀察疼痛的性質(zhì)，指導(dǎo)病人按時(shí)服藥；急性幽門梗阻，做好嘔吐物的觀察與處理，禁食水、行胃

22、腸減壓，保持口腔清潔，補(bǔ)充液體，做好解痙藥和抗生素的用藥護(hù)理。,護(hù)理措施,（四）用藥護(hù)理：1.堿性抗酸藥：飯后1h和睡前服用；片劑應(yīng)嚼服，乳劑服用前充分搖勻，不宜與酸性食物及飲料同服；避免與奶制品同時(shí)服用（兩者相互作用可形成絡(luò)合物）；氫氧化鋁凝膠能阻礙磷的吸收，可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，長(zhǎng)期大量服用可引起嚴(yán)重便秘，可于氧化鎂交替服用等等。2.H2RA餐中或餐后即刻服用，也可一日劑量在睡前服用，需同時(shí)服用堿性抗酸藥，兩藥應(yīng)間隔1h以上。若靜脈給

23、藥注意控制速度，過(guò)快可引起低血壓和心律失常；西米替丁對(duì)雄性激素受體有親和力，可導(dǎo)致男性乳腺發(fā)育、陽(yáng)痿以及性功能紊亂。,護(hù)理措施,3.PPI：奧美拉唑可引起頭暈，避免開車或做其他必須高度集中注意力的工作；還可延緩地西洋及苯妥英代謝和排泄的作用，聯(lián)合用藥需謹(jǐn)慎。4.其他：硫糖鋁片宜在進(jìn)餐前1h服用；枸櫞酸鉍鉀宜在餐前半小時(shí)服用，用吸管吸入，可出現(xiàn)便秘和大便呈黑色。,護(hù)理措施,（五）心理護(hù)理：1.正確評(píng)估病人及家屬的心理反應(yīng)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不

24、足，持無(wú)所謂的態(tài)度；緊張、焦慮心理，尤其在并發(fā)出血、梗阻時(shí)，易產(chǎn)生恐懼心理。2.積極進(jìn)行健康宣教，減輕不良心理反應(yīng)有針對(duì)性的對(duì)病人及家屬進(jìn)行健康教育；指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如轉(zhuǎn)移注意力、聽(tīng)輕音樂(lè)等；協(xié)助病人取得家庭和社會(huì)的支持。,護(hù)理措施,（六）健康指導(dǎo)1.生活指導(dǎo)：樂(lè)觀的情緒、規(guī)律的生活、合理的飲食習(xí)慣與結(jié)構(gòu)、戒除煙酒，避免攝入刺激性食物。2.用藥指導(dǎo)：慎用或勿用致潰瘍藥物，指導(dǎo)病人正確服藥，學(xué)會(huì)觀察藥效及不良反應(yīng)，不擅

25、自停藥或減量，防止?jié)儚?fù)發(fā)。3.疾病知識(shí)指導(dǎo)：定期復(fù)診，有異常及時(shí)就醫(yī)。,健康教育,1、向病人及家屬講解引起和加重潰瘍病的相關(guān)因素。 2、指導(dǎo)病人保持樂(lè)觀情緒，規(guī)律生活，避 免過(guò)度緊張與勞累，選擇合適的鍛煉 方式，提高機(jī)體抵抗力。,健康教育,3、指導(dǎo)病人建立合理的飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)，戒除煙酒，避免攝入刺激性食物。 4、教育病人按醫(yī)囑正確服藥，學(xué)會(huì)觀察藥效及不良反應(yīng)，不隨便停藥或減量， 防止?jié)儚?fù)發(fā)。,健康教育,5

26、、指導(dǎo)病人慎用或勿用致潰瘍藥物，如阿司匹林、咖啡因、潑尼松等。 6、囑病人定期復(fù)診，并指導(dǎo)病人了解消化性潰瘍及其并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)和識(shí)別方法，若上腹疼痛節(jié)律發(fā)生變化或加劇，或者出現(xiàn)嘔血、黑便時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī),預(yù) 后,治愈率較高，隨著內(nèi)科治療的發(fā)展，其死亡率顯著下降至1%以下，老年人的死亡主要由于大出血和急性穿孔等并發(fā)癥所致。,課堂小結(jié),1.消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。因潰

27、瘍的形成與胃酸/胃蛋白酶對(duì)黏膜的消化作用有關(guān)，故得名。2.幽門螺桿菌感染和服用非甾體抗炎藥是主要病因。3.潰瘍發(fā)生是黏膜侵襲因素和防御-修復(fù)因素失衡的結(jié)果，胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用。4.典型特點(diǎn)：慢性過(guò)程、周期性發(fā)作、節(jié)律性疼痛。5.常見(jiàn)并發(fā)癥：出血最常見(jiàn)；穿孔最嚴(yán)重；幽門梗阻；癌變。,課堂小結(jié),6.纖維胃鏡和胃黏膜活組織檢查：確診消化性潰瘍的首選方法。7.治療要點(diǎn)：降低胃酸的藥物治療；保護(hù)胃黏膜治療；根除幽門螺桿菌治療；手