七氟醚在小兒麻醉的應(yīng)用

1、現(xiàn)代麻醉,,1845 笑氣,1846乙醚,1885硬膜外,1934硫噴妥鈉,1956氟烷,1966-70(347th)恩氟烷,1979(469th)異氟烷,1985異丙酚,1993(653rd)地氟烷,1991七氟烷,,,,,,,,,,,起效迅速、氣味舒適快速調(diào)節(jié)麻醉深度足夠的肌松安全界限高5.無毒副作用,理想吸入麻醉藥,,不同麻醉劑的血氣分配系數(shù),,Miller. Anesthesia. 4th ed.

2、Churchill Livingston, 1994; Data on file, Abbott Laboratories Inc.,,,,,,,,地氟烷,氧化亞氮,七氟烷,異氟烷,恩氟烷,氟烷,0.45,0.47,0.65,1.43,1.8,2.5,,,1,,2,,3,血氣分配系數(shù),吸收快，誘導快,Yasuda et al. Anesth Analg 1991;72:316.,,氧化亞氮地氟烷七氟烷 異氟烷 氟烷,,對于所有年

3、齡段的兒科患者均可快速誘導,Meretoja et al. Br J Anaesth 1996;76:767.,* p<0.05，在同一年齡組與七氟烷比較,*,*,*,睫毛反射消失的時間（分鐘）,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,3～11個月,1～5歲,6～15歲,,七氟烷 (n=60)氟烷 (n=60),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,消除快，蘇醒快,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,60,120,1,.1,.01,.001,FA/FA0,消 除 時 間（分 鐘）,,Yasuda et al. Anesth Analg 1991;72:316.,,,,,,,,,,,,,,,氧化亞氮地氟烷七氟烷 異氟烷 氟烷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,所有年齡組的兒科患者使用七氟烷后蘇醒更快,Meretoja et al. Br J Anaesth 1996;76:

5、767.,1～5歲(n=40),* p<0.05，與同年齡組中的七氟烷組比較,七氟烷,氟烷,,,蘇醒時間（分鐘）,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,3～11個月(n=40),6～15歲(n=40),*,*,,在兒科患者中，蘇醒及對指令有反應(yīng)的時間更短,,,,,,,,(n=293) (n=252)蘇醒,(n=271) (n=230) 對指令有反應(yīng),Data

6、on file, Abbott Laboratories Inc.,時間（分鐘）,,* p<0.05，與七氟烷比較,*,*,0,5,10,15,20,所有年齡組的兒科患者使用七氟烷后出院更早,Meretoja et al. Br J Anaesth 1996;76:767.,出院時間,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,3～11個月(n=40),1～5歲(n=40),6～15歲(n=40),,,,

7、,,,*,*,*,* p<0.05，與同年齡組的七氟烷組比較,七氟烷,氟烷,,,,,,,七氟烷最低有效肺泡濃度（MAC）隨年齡變化而不同,Data on file, Abbott Laboratories Inc.,,年齡,在O2中的MAC (%),在65%N2O/35% O2中的MAC(%),,0- 1月*,3.3,-,1- < 6月,3.0,-,6月- <3歲,2.8,2.0,?,3-12歲,2.5,-,25歲,2

8、.6,1.4,40歲,2.1,1.1,60歲,1.7,0.9,80歲,1.4,0.7,*嬰兒均為足月妊娠生產(chǎn)。未測定早產(chǎn)兒的MAC。,?,1～< 3歲患者使用的是60% N2O/40% O2,,,兒童中年齡與 MAC 的關(guān)系,End-tidal Sevoflurane Concentration in O2 (%),Adapted from Lerman et al. Anesthesiology 1994;80:814.,,,

9、,,,,,,,,,2.0,2.5,3.0,3.5,,<30 days(n=12),1-6 mo(n=8),>6-12 mo(n=12),>1-3 yr(n=12),>3-5 yr(n=12),>5-12 yr(n=12),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,用于兒科患者時，誘導期間心率及血壓穩(wěn)定,,與基礎(chǔ)水平相比，上升百分比,心率,收縮壓,舒張壓,基礎(chǔ)水平,1 MA

10、C,1.5 MAC,,,,* SBP: p<0.03：1 MAC與基礎(chǔ)水平相比；p<0.001： 1.5 MAC與1 MAC比較 DBP: p<0.04：與基礎(chǔ)水平比較源自： Holzman et al. Anesthesiology 1996;85:1260.,,七氟烷 (n=10) 氟烷 (n=10),-20,-10,0,10,20,,,,,,,,,,,,,,,與基礎(chǔ)

11、述評相比，升高百分比,基礎(chǔ)水平,1 MAC,1.5 MAC,,,,-25,-20,-5,0,5,,,,,,,,,,-10,,,,,,,,-15,,,,,,,與基礎(chǔ)述評相比，升高百分比,基礎(chǔ)述評,1 MAC,1.5 MAC,,,,,,-25,-20,,5,,10,,,,,,,,,-10,,-15,,0,,-5,*,*,*,*,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

12、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1801601401201008060,,,,,,,,,,,,,,,小于1個月(n=12)1～6個月(n=8)6～12個月(n=12)1～3歲(n=12)1～3歲，N2O(n=12)3～5歲(n=12)5～12歲(n=12),清醒狀態(tài),切皮前,切皮后,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

13、,,,,用于兒科患者時，與年齡相關(guān)的心率變化,Lerman et al. Anesthesiology 1994;80:814.,心率（跳/分鐘）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,9080706050,平均動脈壓 (mm Hg),//,,麻醉劑達到1.2或1.5 MAC后的分鐘數(shù),,,,,,,,,,1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,穩(wěn)定狀態(tài),血流

14、動力學穩(wěn)定性：血壓,Ebert et al. Anesth Analg 1995;81:S11.,,,,,,,,地氟烷 異氟烷七氟烷,,,,,,,,兒童中心率不齊發(fā)生率低,* p<0.05 vs sevofluraneData on file, Abbott Laboratories Inc.,(n=268),,*,Incidence of Arrhythmias (%),,,,0,0,.,5,1,1,.,5,2,2,.,

15、5,3,3,.,5,4,Sevoflurane,Halothane,(n=257),,,兒科患者中麻醉期間的心律不齊,Meretoja et al. Br J Anaesth 1996;76:767.,七氟烷,(n=60),氟烷,(n=60),p 值,心律不齊,4,14,0.0078,竇性節(jié)律,4,9,0.0823,二聯(lián)律或室性早搏,0,5,0.0287,,事件發(fā)生數(shù),藥理學特點,腎臟作用5% 吸入麻醉藥經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生無機氟，然后由

16、腎臟排泄甲氧氟烷腎毒性: 血清無機氟濃度 >50 mmol/l ，引起多尿性腎衰,藥理特點,腎臟作用:無論腎功能正常還是腎功能不全的病人使用七氟烷后均未見腎臟毒性反應(yīng). 為什么?血清無機氟水平很少達 50 mmol/l即使無機氟水平>50 mmol/l, 也無嚴重后果.為什么? 因為七氟烷停用后其水平迅速降低。（腎毒性與無機氟的量和持續(xù)時間均有關(guān)）,藥理特點,腎臟作用七氟烷與鈉石灰反應(yīng)生成復合物A下列

17、情況可使復合物A的濃度升高低新鮮氣流量鈉石灰過干和過熱 七氟烷濃度過高七氟烷于鈉石灰作用時間過長,藥理特點,腎臟作用復活物A >50 ppm 致大鼠腎臟皮質(zhì)壞死從未在其它種類動物身上發(fā)現(xiàn)類似反應(yīng) (犬, 貓, 猴, 人)Issue called “A storm in a teacup”,小兒七氟烷麻醉誘導方法,誘導前準備,（1)     術(shù)前準備同全身麻醉，正規(guī)禁飲、禁

18、 食并核實。（2)     對誘導過程中可能出現(xiàn)的現(xiàn)象向小兒父母進行必要的解釋，爭取其理解和配合。（3)     準備好必要的氣管插管設(shè)備（喉鏡、氣管導管、管芯、吸引裝置），麻醉機、監(jiān)護儀及相應(yīng)劑量的藥物。（4)     確認護士已做好輸液準備（5)   &#

19、160; 由小兒最信任的人（通常是父母）陪伴進入手術(shù)間進行誘導。,經(jīng)典的吸入誘導方法： 適用于配合（一般3歲以上）或使用術(shù)前鎮(zhèn)靜劑（咪唑安定0.5mg/kg 口服）的小兒，連接監(jiān)護之后，先高流量（新鮮氣流量5L/min）吸入60％N2O，逐漸加入七氟烷，并緩慢增加吸入濃度，確認足夠麻醉深度后，降低揮發(fā)罐濃度至2-3％左右維持下建立靜脈通路。,高流量高濃度吸入誘導方法： 適用于不配合的小兒。正式誘導前，使用4L/min

20、 N2O及2 L/minO2沖洗回路，操作者手握呼吸回路出口或者用面罩，罩在患兒口鼻處。由于N2O較空氣重，患兒吸入后逐漸反應(yīng)遲鈍。此時，先堵塞回路或者面罩出口，再次用4L/min N2O及2 L/minO2和8％七氟烷沖洗回路，擠空呼吸囊?guī)状魏螅h(huán)回路內(nèi)充滿高濃度的七氟烷后，將面罩緊扣密閉于小兒面部，通常小兒在10-20秒之內(nèi)意識消失。一旦小兒意識消失，度過興奮期，應(yīng)迅速減少七氟烷濃度至2-3％左右并維持之。,麻醉誘導,,,超速（

21、肺活量）誘導法： 適合于明白事理，年齡較大，配合的兒童。小兒平臥手術(shù)床上。連接監(jiān)護之后，告訴小兒深吸氣-憋氣-深呼氣的方法。將氧氣開至6L/min，扣緊面罩讓小兒先練習數(shù)次。關(guān)閉氧氣，排空呼吸囊，先開七氟醚至8%，堵住面罩（手套）或螺紋管接頭，再開氧氣至2-3L/L, 笑氣3-4L/min, 將面罩迅速放患兒臉上，囑咐小兒重復深吸氣-憋氣-深呼氣動作。一般吸呼3-4次以后，意識消失。當患兒意識消失后，立即將吸入濃度減至

22、3-4%左右維持。,七氟烷誘導過程中的常見問題,少數(shù)小兒出現(xiàn)短暫興奮期若患兒近期有上感，可能出現(xiàn)輕度上呼吸道梗阻癥狀。若癥狀較重，可立即停止吸入，迅速開放靜脈通道，給予異丙酚。 喉痙攣為罕見并發(fā)癥，但建議常規(guī)準備司可林。緊急情況下沒有建立靜脈通道時，可肌注2-4mg/kg。,小兒不同情境下七氟烷的應(yīng)用,超短手術(shù)全程單純面罩下七氟烷麻醉：如小兒皮膚小包塊切除，臍茸切除，尿道探查等數(shù)分鐘完成手術(shù)。七氟烷輔助不插管靜脈麻醉：對一些15

23、-20min 完成的手術(shù)如：單側(cè)內(nèi)收肌切斷，單側(cè)疝氣、隱睪等七氟烷“基礎(chǔ)麻醉”或輔助局部麻醉，神經(jīng)阻滯，骶管阻滯或硬膜外麻醉：如尿道下裂，雙側(cè)疝氣等短小手術(shù)喉罩下七氟醚麻醉：單、雙側(cè)疝氣，先天性馬蹄內(nèi)翻，雙側(cè)內(nèi)收肌切斷等氣管插管七氟醚麻醉：胸腹部大手術(shù)等,七氟烷的特殊應(yīng)用,1、潛在通氣困難時，七氟醚吸入麻醉為最安全的誘導方法。逐步加深麻醉，根據(jù)梗阻和通氣隨意識的變化，決定氣管插管方式。若意識消失后，呼吸道無明顯梗阻，則可注

24、射肌肉松弛劑快速氣管插管；若意識消失輕度呼吸道梗阻，可維持麻醉深度，局麻配合下保留自主呼吸氣管插管。 若意識尚未消失，即出現(xiàn)明顯呼吸困難，立即減淺麻醉，改清醒插管。,七氟烷的特殊應(yīng)用,2、輔助小兒清醒插管小兒完全清醒插管十分困難，但在呼吸道梗阻、消化道梗阻或飽胃時又十分必要。小量七氟醚吸入可減少小兒局麻時的哭鬧和掙扎，使插管容易實施。3、七氟烷用于全身情況較差小兒或者術(shù)中血流動力學不穩(wěn)定時，有助于快速調(diào)節(jié)麻醉深度。,兒科患者誘導

25、期間的并發(fā)癥：七氟烷與氟烷的比較,源自： Lerman et al. Anesthesiology 1996;84:1332.,七氟烷 (n=250),氟烷 (n=125),咳嗽,7 (3),9 (7),屏氣,6 (2),4 (3),分泌物,3 (1),3 (2),興奮,17 (7),4 (3),患者數(shù)（%）,,兒科患者中與蘇醒相關(guān)的并發(fā)癥七氟烷與氟烷的比較,Lerman et al. Anesthesiology 1996;8

26、4:1332.,* p<0.017，與氟烷比較,,七氟烷 (n=250),氟烷 (n=125),咳嗽,18 (7),7 (6),喉痙攣,1 (<1),0,屏氣,1 (<1),0,分泌物,1 (<1),1 (1),興奮,19 (8)*,2 (2),嘔吐,1 (<1),2 (2),患者數(shù)（%）,,,,,兒科患者中蘇醒譫妄的發(fā)生率,Aono et al. Anesthesiology 1997;87:1300

27、.,,,4035302520151050,(n=30),(n=30),(n=26),(n=26),,,,,,,,,,,,,,,蘇醒譫妄的發(fā)生率（%）,,,,七氟烷,,氟烷,學齡前,學齡,* p<0.0087，與學齡前七氟烷組比較? p<0.032，與學齡七氟烷組比較,*,?,,,,對于兒科患者，止痛藥可最大程度降低恢復期的興奮,100,Johannesson et al. Acta Anaesthesiol