幽門(mén)螺桿菌hpylori+

1、幽門(mén)螺桿菌（H.pylori）與相關(guān)疾病,暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科楊見(jiàn)權(quán),,Discovery of spiral organisms in the stomach,Researcher(s),Finding,Bizzozero,Spirochaetes on canine gastric mucosa,1893,1906,Krienitz,Spirochaetes on human gastric cancer,1939,Doe

2、nges,Spirochaetes on human gastric glands,1975,Steer & Colin-Jones,Bacteria on epithelial cells from patients with gastric ulcer,1983,Warren & Marshall,Culture of spiral organism from gastric biopsies,一﹑歷史,2005年諾

3、貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),發(fā)現(xiàn)了幽門(mén)螺桿菌和幽門(mén)螺桿菌在胃炎、消化性潰瘍中的作用,1. 成功培養(yǎng)出Hp,2. 將Hp感染與消化性潰瘍相關(guān),3.口服Hp證實(shí) 其致病作用,主要貢獻(xiàn),Hp感染處理共識(shí)意見(jiàn),The Maastricht 1-1996 Consensus ReportThe Maastricht 2-2000 Consensus ReportThe Maast

4、richt 3-2005 Guidelines,第一次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌共識(shí)意見(jiàn)( 2000. 海南 三亞)第二次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌共識(shí)意見(jiàn)( 2003. 安徽桐城 )第三次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌共識(shí)意見(jiàn)( 2007. 江西南昌,歐洲幽門(mén)螺桿菌研究小組(EHPSG),中華消化病學(xué)會(huì),,第三次Maastricht共識(shí)會(huì)議 2005年3月由歐洲幽門(mén)螺桿菌(Hp)研究小組(EHSG)組織了來(lái)自 26個(gè)國(guó)家共50

5、名專(zhuān)家參加。主要內(nèi)容：討論相關(guān)問(wèn)題 1. Hp感染的臨床相關(guān)問(wèn)題：如消化不良，NSAIDs或 Aspirin，胃食管返流病(GORD)和胃腸外感染的表現(xiàn)等。 2. Hp感染的診斷和治療。 3. 預(yù)防胃癌和其他并發(fā)癥。,Gut2007;56:772-781,二﹑Hp的基本生物學(xué)特征,1.形態(tài)：1-3個(gè)螺旋形桿狀體，呈“S”形或“C”形，G-，單極多鞭毛。,電腦模擬Hp菌株（?10,000）,Histo

6、logy: Giemsa stain showing bacilli,Reproduced with permission from Silverstein and Tytgat. Atlas of Gastrointestinal Endoscopy.,Electron micrograph of H. pylori,電鏡下螺桿狀Hp,形態(tài)變異體：球形，梭形，短桿形，長(zhǎng)絲形。2.生理學(xué)特征：微需氧，產(chǎn)尿素酶，粘附素。3.菌株類(lèi)型：

7、大多表形特征（尿素酶﹑鞭毛）相同，各菌株基因水平存在多樣性。,世界范圍內(nèi)幽門(mén)螺旋桿菌感染的發(fā)生率,西歐30-50%,東歐70-90%,美國(guó)/加拿大30-40%,亞洲70-80%,拉丁美洲70-90%,非洲70-90%,澳大利亞20%,,三、H. pylori 感染現(xiàn)狀,H. pylori 感染現(xiàn)狀,世界有近半數(shù)人口感染 Ｈ.pylori發(fā)達(dá)國(guó)家Hp感染率： 成人為 30%～50%

8、 兒童為 5%～15%年齡每增長(zhǎng)一周歲，感染率平均增加1%～2%多項(xiàng)流行病學(xué)研究資料表明,Hp感染可使消化性潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加6～8倍步曉華.中華消化內(nèi)鏡雜志. 1999,16(5):298.沈清燕.中華消化內(nèi)鏡雜志. 1999,16(1):44-45.任宏宇.中華消化內(nèi)鏡雜志. 2001,17(6):362-363.姚永莉,張萬(wàn)岱. 世界

9、華人消化雜志. 2001,9(9):1045-1049.,發(fā)展中國(guó)家Hp感染率：成年人高達(dá)80% 10歲以下兒童感染率為50% 在成人潰瘍粘膜中Hp感染檢出率為60%～80%, 其中十二指腸潰瘍?yōu)?0%～100%姚永莉,張萬(wàn)岱. 世界華人消化雜志. 2001,9(9):1045-1049

10、. 金建敏.中華消化雜志. 1999,19(1):56-57.,,Seroprevalence of H. pylori with increasing age in developed and developing countries,Developing countries,Developed countries,100,0,25,50,75,,,,,<20,40-50,<20,40-50,10-75%,64-96%,

11、6-39%,7-54%,,Age range (years),Prevalence (%),Adapted with permission from Heatley-Helicobacter pylori and Gastrointestinal Disease; Oxford, UK: Blackwell Scientific Publications,,,我國(guó)一項(xiàng)大規(guī)模多中心流行病學(xué)研究調(diào)查自然人群Hp

12、感染率,涉及全國(guó)19個(gè)省、10個(gè)城市、39個(gè)中心.,結(jié)果顯示：我國(guó)Hp感染率為40-90%, 平均59%;感染率最低為廣東省,為42%;感染率最高為西藏,為90%。 胡品津,中華消化雜志 2005,25( 11): 698-9,2.傳播方式：,糞-口？口-口？其它（胃-口？） 醫(yī)源性（內(nèi)鏡、口腔、兒科）,四、Hp致病機(jī)制,1.致病因子：（1）毒力因

13、子：粘附素、尿素酶、溶血素、脂多糖、熱休克蛋白、空泡細(xì)胞毒素（VacA)、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白（CagA)等（2）細(xì)胞因子：白介素、TNF-α、EGF等（3）自由基（4）毒力基因： VacA、iceA、Cag致病島2.致病機(jī)制： 炎癥、免疫、泌酸、氧化,五、Hp感染與相關(guān)疾病,1.慢性胃炎：主要病因—Hp相關(guān)性慢性 胃炎 幾乎所有HP感染者均有組織學(xué)胃炎,正常胃粘膜,HP感染引起炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、 淋巴濾泡

14、形成。胃固有腺體減少？胃固有腺體被移位？,胃粘膜萎縮,Hp感染與相關(guān)疾病,2.消化性潰瘍（PUD） 主要病因：15%-20%的HP感染者會(huì)發(fā)展成消化性潰瘍(世界胃腸病學(xué)組織(WGO-OMGE)臨床指南——發(fā)展中國(guó)家幽門(mén)螺桿菌感染.胃腸病學(xué). 2007;12(1):40-52.) 絕大部分患者Hp+，根除Hp后PUD年復(fù)發(fā)率從80%↓至2% NIH（1994）：對(duì)Hp+的PUD，不管初發(fā)或復(fù)發(fā)，除用抗分泌藥外，均

15、應(yīng)抗Hp治療。,,,Duodenal ulcer relapse related to post-treatmentH. pylori status,H. pylori +ve,H. pylori -ve,20,40,60,80,100,,,,,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Lambert et al. 1987,Coghlan et al. 1987,Marshal et al. 1988,Goodwin

16、 et al. 1988,Rauws & Tytgat 1990,Borody et al. 1989,Patchett et al. 1990,George et al. 1990,Duodenal ulcer relapse at 1 year,Adapted with permission from Heatley. Helicobacter pylori and Gastrointestinal Disease;

17、,,,Oxford, UK: Blackwell Scientific Publications,NIH guidelines for the routine antimicrobial treatment of H. pylori infection 1994,,,,Hp感染與相關(guān)疾病 3.胃癌： 無(wú)直接證據(jù)，需進(jìn)一步深入研究 支持：流行病學(xué)資料.動(dòng)物實(shí)驗(yàn) WHO（1994）：Hp是胃Ca發(fā)病因子

18、鏈中重要環(huán)節(jié)。 Hp若干問(wèn)題共識(shí)意見(jiàn)（中華消化病學(xué)會(huì)2003）： ⑴ Hp可增加胃Ca發(fā)生危險(xiǎn) ⑵ Hp與腸型和彌漫性胃Ca均有關(guān) (3)胃癌發(fā)生是Hp感染，宿主因素和環(huán)境因素共同作用 的 結(jié)果,Liu WZ, et al. World J Gastroenterol. 1998 Jun;4(3):246-248,幽門(mén)螺桿菌感染 慢性淺表性胃炎 慢性萎縮性胃炎

19、 腸化 不典型增生 胃癌,100%,30%,28%,8%,< 1%,,,,,,幽門(mén)螺桿菌感染是慢性胃炎的主要病因，啟動(dòng)一系列致病事件導(dǎo)致萎縮性胃炎、化生、異型增生和最終胃癌的發(fā)生。胃癌的發(fā)生是細(xì)菌毒力、宿主和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。根除幽門(mén)螺桿菌可預(yù)防胃粘膜癌前變化(萎縮性胃炎、腸化生)發(fā)生和發(fā)展。根除幽門(mén)螺桿菌有可能降低胃癌發(fā)

20、生率，最佳根除 時(shí)間為癌前變化發(fā)生前(即胃萎縮和腸上皮化生階段),預(yù)防胃癌,Maastricht-3共識(shí),Hp感染與相關(guān)疾病 4.胃MALT淋巴瘤： 密切相關(guān) A. 流行病學(xué)證據(jù)—110例手術(shù)標(biāo)本，92%有Hp 相關(guān)胃炎 B.實(shí)驗(yàn)依據(jù)—根除Hp,瘤消退. HP感染者發(fā)生胃癌和MALT淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)較未感染人群增高了2-6倍(世界胃腸病學(xué)組織(WGO-OMGE)臨床指南——發(fā)展中國(guó)家幽門(mén)螺桿菌感

21、染.胃腸病學(xué). 2007;12(1):40-52.),Hp與MALT淋巴瘤 約62%胃低度惡性MALT淋巴瘤患者在Hp根除后的12個(gè)月內(nèi)獲得完全緩解。對(duì)根除治療應(yīng)答的預(yù)測(cè)指標(biāo)： Hp陽(yáng)性; Lugano分類(lèi)I期 (局限于胃的淋巴瘤); 胃壁浸潤(rùn)局限于粘膜或粘膜下層; 無(wú)基因t (11，18) (q21,q21) 易位與AP12和MALT 1融合。,對(duì)I期低度惡性胃MALT淋巴瘤伴Hp感染患者，根除Hp是

22、首選的治療方法。,Maastricht-3共識(shí),消化不良,消化不良Dyspepsia,非潰瘍性消化不良 (NUD),功能性消化不良 (FD),,,已經(jīng)調(diào)查消化不良Investigated dyspepsia,未經(jīng)調(diào)查消化不良Uninvestigated dyspepsia,已經(jīng)調(diào)查的消化不良 ＋ 病程,,,,,5.Hp與FD（功能性消化不良）：,Hp感染與相關(guān)疾病,功能性消化不良與慢性胃炎,H

23、p與消化不良根除Hp適合于有Hp感染已經(jīng)調(diào)查的非潰瘍性消化不良（non-ulcer dyspepsia，NUD）1a；A,Maastricht-3共識(shí),Maastricht-2共識(shí),,,,,Benefits,Risks,Eradication of H.pylori in FD,McColl. Aliment Pharmacol Ther 2001;15(suppl 2):10-13,Indications for Hp eradic

24、ation,,Hp感染與相關(guān)疾病6.Hp與GERD：(胃食管反流病)（1）無(wú)關(guān)；（2） Hp感染加重GERD （3） Hp可預(yù)防GERD,,Maastricht-3共識(shí),,Hp和GERD:▲ Hp與GERD的流行趨勢(shì)呈負(fù)相關(guān)?！壳安煌扑]在GERD病人篩查Hp，但清除Hp并不引起GERD 和癥狀加劇。▲胃竇為主的Hp 相關(guān)性胃炎患者胃酸分泌增加或無(wú)變化,根除Hp 后胃酸可恢復(fù)正常?！阁w為主的Hp 相關(guān)性胃炎

25、胃酸分泌減少，根除Hp 后發(fā)生GERD 的危險(xiǎn)性有可能會(huì)增加，但長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑(PPl) 可能會(huì)誘 發(fā)或加重胃體黏膜萎縮。因此, Hp 陽(yáng)性的GERD 應(yīng)根除Hp 治療,Hp感染與相關(guān)疾病7. Hp與胃腸道外疾病：（1）心腦血管?。–HD、腦卒中、偏頭痛、原發(fā)雷諾現(xiàn)象、房顫）；（2）自身免疫性疾?。ǜ稍锞C合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜、甲狀腺炎、I型DM、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽汁性肝硬化；（3）皮膚病：慢性尋麻疹、

26、酒糟鼻；（4）其它兒童發(fā)育遲緩、支擴(kuò)、青光眼。,Hp與胃腸道外疾病不明原因缺鐵性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）,Maastricht-3共識(shí),淋巴細(xì)胞性胃炎 1b 增生性息肉 1b Menetrier病 5,其它Hp相關(guān)性胃?。ㄓ懻撝校?Hp和腸外疾?。骸芯刻崾荆篐p感染可引起缺鐵性貧血和特發(fā)性血小板減 少性紫癜（ITP）。 推測(cè)機(jī)制：慢性糜爛性胃

27、炎致隱匿性出血。 慢性胃體胃炎 引起低酸或無(wú)酸引起鐵吸收 障礙?！芯堪l(fā)現(xiàn)：在ITP病人Hp感染率較高，清除幽門(mén)螺桿菌在 部 分病人可引起血小板數(shù)增加。建議對(duì)于不能 用其 他病因解釋的ITP，需要檢測(cè)和治療Hp。,,,急性胃炎,,慢 性 胃 炎,,,,,,,,,環(huán)境、遺傳因素,胃竇為主胃炎,

28、多灶性萎縮性胃炎,胃 癌,胃 潰 瘍,淋 巴 瘤,淋巴瘤,十二指腸潰瘍,,,,,,,,,,,,,HP感染的后果,FDGERD胃腸外疾病,Hp和NSAIDs: ▲ Hp和NSAIDs是兩個(gè)獨(dú)立因素增加消化性潰　　瘍出血的危險(xiǎn)性分別是1.79和4.86倍，兩個(gè)因　素共同存在為6.13倍。 ▲長(zhǎng)期阿司匹林治療的消化病患者應(yīng)檢測(cè)Hp?！L(zhǎng)期服用PPI預(yù)防NSAIDs相關(guān)性潰瘍應(yīng)避免　　PPI-Hpylori相互作用引

29、起萎縮性胃炎。 ▲ PPIs維持治療效果優(yōu)于幽門(mén)螺桿菌清除治療。,Maastricht-3共識(shí),Hp與兒童▲兒童具有上消化道癥狀群，在排除其他原因后應(yīng)檢測(cè)和治療Hp。▲兒童及青少年患有難治性缺鐵性貧血應(yīng)檢測(cè)和治療Hp，但在之前應(yīng)該排除乳糜瀉和炎癥性腸病。,Maastricht-3共識(shí),五、幽門(mén)螺桿菌感染的診斷,快速尿素酶試驗(yàn)（RUT） 組織病理學(xué)檢查 培養(yǎng) 多聚酶鏈反應(yīng)(PCR),13C-或14C-尿素呼氣試驗(yàn)（UBT

30、） 檢測(cè)糞便Hp抗原 檢測(cè)血清抗Hp抗體,侵入性(胃鏡檢查),非侵入性,A.診斷方法,,The principle of the 13C- or 14C-urea breath test,Reproduced with permission from Mr Phil Johnson, Bureau of Stable Isotope Analysis,,,,,Brentford, UK.,13C-urea breath test,,

31、,,Reproduced with permission from Mr Phil Johnson, Bureau of Stable Isotope Analysis,,Brentford, UK.,常用HP檢測(cè)方法的敏感性及特異性,如進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，推薦應(yīng)用快速尿素酶試驗(yàn)，其陽(yáng)性就可開(kāi)始根除幽門(mén)螺桿菌治療。非侵入性試驗(yàn)首推13C-尿素呼氣試驗(yàn)；其次為糞便抗原試驗(yàn)，最好用單克隆抗體，檢測(cè)前糞便標(biāo)本必須貯存于-20℃,診斷方法,Maas

32、tricht-3共識(shí),血清學(xué)試驗(yàn)的應(yīng)用情況較為復(fù)雜;當(dāng)其他方法可能出現(xiàn)假陰性時(shí)，如出血性潰瘍、胃萎縮、MALT淋巴瘤、近來(lái)或目前正使用PPI或抗生素，可考慮應(yīng)用。現(xiàn)有的診斷尿液和唾液中幽門(mén)螺桿菌抗體的方法敏感性低，不應(yīng)用于病人處理，但可用于流行病學(xué)研究。,Maastricht-3共識(shí),13C-或14C-尿素呼氣試驗(yàn)；糞便Hp抗原檢測(cè)； 侵入性方法。,血清學(xué)定性檢測(cè)方法不適用于治療后復(fù)查。應(yīng)用侵入性方法，需胃竇和胃體均取標(biāo)本檢測(cè)。

33、選擇非侵入性還是侵入性方法取決于原有胃十 二 指腸疾病是否需復(fù)查胃鏡。,復(fù)查方法,注 意,幽門(mén)螺桿菌根除治療后復(fù)查,影響幽門(mén)螺桿菌診斷的因素,診斷方法（方法選擇、試劑、操作） 檢查前服用對(duì)細(xì)菌有抑制作用的藥物：,,鉍劑質(zhì)子泵抑制劑抗生素某些中成藥,B. HP 感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：,快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)染色、培養(yǎng)、尿素呼氣試驗(yàn)，任一項(xiàng)陽(yáng)性者HP抗體陽(yáng)性提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染使用單抗檢測(cè)糞便HP抗原陽(yáng)

34、性者可視為現(xiàn)癥感染,HP感染的根除標(biāo)準(zhǔn),推薦首選非侵入性技術(shù)根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行符合下述三條之一者尿素呼氣試驗(yàn)陰性單克隆抗體檢測(cè)糞便HP抗原陰性基于胃竇胃體兩部位取材的快速尿素酶試驗(yàn)均陰性,HP檢測(cè)注意事項(xiàng),使用抑酸藥者應(yīng)在停藥至少兩周后進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)是流行病學(xué)調(diào)查的首選血清學(xué)在下列情況可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段：消化性潰瘍出血、MALT淋巴瘤唾液及尿液HP抗體檢測(cè)適用于兒童HP感染的流行病學(xué)調(diào)查,基于不同抗生素的兩

35、次治療失敗者建議進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)包括尿素酶試驗(yàn)在內(nèi)的多種檢測(cè)方法由于觀察時(shí)間和試劑等因素均可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，因此對(duì)于檢查陰性者，可結(jié)合臨床需要采用另一種不同的技術(shù)進(jìn)行驗(yàn)證,HP檢測(cè)注意事項(xiàng),A、根除治療的指征( Who to treat？),,七、Hp感染的治療：,HP根除治療指征（2005年MaastrichtIII共識(shí)）,消化性潰瘍 ?胃MALT淋巴瘤

36、 ?計(jì)劃長(zhǎng)期服用NSAID ?功能性消化不良 ?早期胃癌術(shù)后

37、 ?萎縮性胃炎 ?胃癌家族史 ?不明原因的兒童缺鐵性貧血

38、 ?特發(fā)性血小板減少性紫癜 ?,,疾病 強(qiáng)烈推薦,一般推薦,中國(guó)HP根除指征,,中國(guó)幽門(mén)螺桿菌共識(shí)意見(jiàn)，２００７，南昌,其它

39、支持根除的指征不明原因缺鐵性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）其它HP相關(guān)性胃病淋巴細(xì)胞性胃炎胃增生性息肉Menetrier病,中國(guó)HP根除指征,質(zhì)子泵抑制劑PPI或H2受體拮抗劑,雷尼替丁枸櫞 酸鉍（RBC）,兩種抗生素,膠體鉍,+,幽門(mén)螺桿菌治療現(xiàn)狀,B.治療方案,質(zhì)子泵抑制劑PPI,克拉霉素、阿莫西林 、四環(huán)素、 甲硝唑(替硝唑)、 呋喃唑酮 左氧氟沙星、利福霉素（rifa

40、mycin ）,根除HP的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Graham等提出）,評(píng)級(jí) 根除率（ITT）,,A ≥95% 優(yōu) B 90%—94%

41、 良 C 85%—89% 一般 D 81%—84% 尚可接受 E

42、 ≤80% 不可接受備注：MaastrichtⅢ認(rèn)同H.pylori治療方案的根除率應(yīng)大于80%.,,,Graham DY，lu H，Yamaoka Y.A Report Card to Grade Helicobacter pylori Therapy. Helicobacter,200

43、7,12(4):275-278,評(píng)分,HP感染的治療方案,Maastricht III佛羅倫薩共識(shí)意見(jiàn)(2005),WGO推薦發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)使用,根除幽門(mén)螺桿菌（Hp）治療,標(biāo)準(zhǔn)劑量及代號(hào)說(shuō)明: 藥名后面后面的劑量即為標(biāo)準(zhǔn)劑量。,: PPI :質(zhì)子泵抑制劑(標(biāo)準(zhǔn)劑量，Bid),包括埃索美拉唑(20 mgbid)、雷貝拉唑(10 mgbid)、蘭索拉唑(30 mgbid) 和奧美拉唑(20 mgbid) ; B :鉍劑,包括枸櫞酸鉍鉀(

44、220 或240 mgbid)、果膠鉍(240 mgbid) ;F :呋喃唑酮(0.1bid);A :阿莫西林(1gbid);C:克拉霉素(0.5bid);M:甲硝唑(0.4或0.5bid); T :四環(huán)素(0.75或1gbid)療程:7一14天, 14d療程優(yōu)于10d療程，而10d療程又優(yōu)于7d。,根除幽門(mén)螺桿菌（Hp）治療,PPI ＋克拉霉素500mg bid,,阿莫西林1000mgbid,甲硝唑400mg bid,或,

45、＋,× 至 少 1 周,,療程14天比7天更有效 ( 高12%），如當(dāng)?shù)匮芯勘砻?天療程十分有效，可接受7天療程。,,耐藥率閾值40%,,Hp感染的治療 － 一線治療,Maastricht-3共識(shí),PPI 阿莫西林,,＋,×5天,,PPI 克拉霉素甲硝唑,×5天,PPI克拉霉素阿莫西林/甲硝唑,×7天,序貫療法,常規(guī)療法,序貫療法療效高于常規(guī)療法，值得在不同地區(qū)作進(jìn)一步評(píng)估,Hp

46、感染的治療 － 一線治療,Maastricht-3共識(shí),序貫療法HP根除率高達(dá)90%以上,治療方法：前5天雷貝拉唑40mg+阿莫西林1g bid；后5天克拉霉素(克拉仙®) 500mg+雷貝拉唑20mg +替硝唑500mg bid,,,,,,,,,92%,,,,97%,,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,100%,,,,,,HP根除率,潰瘍有效率,,Zullo A, et al. Aliment Phar

47、macol Ther. 2003;17(5):719-26.,N=1049,包含鉍劑的四聯(lián)療法(10或14 天) 可作為一線治療的選擇之一。,Hp感染的治療 － 一線治療,Maastricht-3共識(shí),Maastricht 3-2005 推薦的治療策略,,Business Briefings Europe Gastroenterology. Oct, 2005,一線治療方案如果該地區(qū)對(duì)克拉霉素原藥耐藥低于15%-20%，推薦的一線

48、治療方案仍為:PPI + 克拉霉素 + 阿莫西林或甲硝唑如果甲硝唑藥耐藥>30%，不宜應(yīng)用該藥目前認(rèn)為使用甲硝唑代替阿莫西林效用很小以鉍劑為基礎(chǔ)的四聯(lián)治療方案也可作為選擇性應(yīng)用的一線治療方案,如有鉍劑，含鉍劑的四聯(lián)療法仍是二線治療的最佳選擇。 如無(wú)鉍劑，推薦PPI-阿莫西林－甲硝唑或PPI-四環(huán)素－甲硝唑方案。,Hp感染的治療－ 二線治療,Maastricht-3共識(shí),Maastricht 3-2005 推薦的治療

49、策略,,Business Briefings Europe Gastroenterology. Oct, 2005,二線治療方案：以鉍劑為基礎(chǔ)的四聯(lián)治療方案仍然是最好的選擇兩次不同方案治療后仍無(wú)效者，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)用藥,根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素,根除Hp — 三線治療,Maastricht-3共識(shí),,應(yīng)用左氧氟沙星、利福布??？,含左氧氟沙星的三聯(lián)療法,107例初次三聯(lián)療法根除失敗的病人 Esomeprazol

50、e 40mg twice daily Amoxicillin 1 gram twice daily Levofloxacin 250mg twice daily１０天療法結(jié)果：86.9% eradication rate Gatte et al DDW 2004,含Rifabutin的三聯(lián)療法,初次根除失敗病人Pan

51、toprazole 40mg bidRifabutin 300mg once dailyAmoxicillin 1000 mg bid療程：10天結(jié)果：根除率87% PerriF, et al. Am J Gastroenterol 2001;96:58,三線治療方案：兩個(gè)新藥： 左氧氟沙星，利福霉素（rifamycin ）

52、 1. 左氧氟沙星耐藥率增加，有些地區(qū)報(bào)道達(dá)20%。 2. 利福霉素的應(yīng)用應(yīng)注意引起分枝桿菌的耐藥。 因此，三線治療方案推薦的藥物應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)，增加清除率，降低耐藥率。,Maastricht 3-2005 推薦的治療策略,,Business Briefings Europe Gastroenterology. Oct, 2005,治療療程一致認(rèn)為：從療效上看，1

53、4天療程比7天有一定優(yōu)越性如果當(dāng)?shù)匮芯匡@示有效，7天療法也可接受14天療程的治療對(duì)大多數(shù)國(guó)家來(lái)講經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,The FDA approved regimens are as follows 1. Bismuth 525mg qid. + metronidazole 250mg qid. + tetracycline 500mg qd. × 2wk + H2RA × 4wk. 2. Lans

54、oprazole 30mg bid. + Clarithromycin 500mg bid. + amoxicillin 1g bid. × 10days. 3. Omeprazole 20mg bid. + Clarithromycin 500mg bid. + amoxicillin 1g bid. × 10days. 4. esomeprazole 40mg qd. + Clarithr

55、omycin 500mg bid. + amoxicillin 1 g bid. × 10days. 5. Rabeprazole 20mg bid. + Clarithromycin 500mg bid. + amoxicillin 1 g bid. × 7 days.,Am J Gastroenterol 2007;102:1–18,美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)ＨＰ診治指南：ＦＤＡ批準(zhǔn)的根除方案,兒童HP感

56、染的治療,AAFP 推薦兒童治療方案(2007),療程7到14天，奧美拉唑可用其它等效劑量的PPI替換,兒童HP感染的治療方案,META分析結(jié)果(2007)-根除率>80%,Aliment Pharmacol Ther 25, 523–536,幽門(mén)螺桿菌根除的定義,,根除治療,間隔1年,,復(fù)查無(wú)Hp清除(Clearance),,復(fù)查無(wú)Hp根除(Eradication),復(fù)查無(wú)Hp治愈(Cure),,治療結(jié)束后間隔 ?

57、4周,,,,抗生素鉍劑PPI、H2-RA某些中成藥,可出現(xiàn)假陰性,,,Hp根除失敗的可能原因,菌株因素: 抗生素耐藥、Hp休眠狀態(tài): 球型菌、密度過(guò)高、 Hp異位定植: “避難所” (細(xì)胞內(nèi)、胃底部、胃竇體交界)、Hp基因型及毒力因子、不同基因型Hp菌株混合感染 宿主因素: 基因型 P450同功酶CYP2C19基因多態(tài)性、p一糖旦白(MDRI)基因多態(tài)性、不同疾病(根除率DU>NUD)、宿主免疫功

58、能低下、口腔Hp感染、患者依從性(藥多、副作用)、患者性別年齡(女性對(duì)C,M,老年對(duì)C耐藥↑)、吸煙(根除率↓)、喝酒(根除失敗率↓)、,,,,,Hp根除失敗的可能原因,環(huán)境因素: 生活環(huán)境及生活習(xí)慣(經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生條件、文化程度、居住擁擠、水源不潔等) 其它因素: 治療不規(guī)范(藥物選擇、劑量、療程、服藥方法)、治療前服用抗酸劑,HP感染根除失敗的治療,延長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)治療的時(shí)間至10~14天PPI+三種抗生素或PPI+鉍劑＋

59、二種抗生素的四聯(lián)療法序貫治療HP疫苗—仍有待研究,治療失敗后的補(bǔ)救治療流程,PPI+克拉霉素+阿莫西林,PPI+鉍劑+甲硝唑RBC+四環(huán)素+甲硝唑,內(nèi)鏡，培養(yǎng)，抗菌譜,甲硝唑敏感克拉霉素耐藥,克拉霉素敏感甲硝唑耐藥,甲硝唑耐藥克拉霉素耐藥,RBC+甲硝唑+四環(huán)素/阿莫西林,RBC+克拉霉素+四環(huán)素/阿莫西林,PPI+阿莫西林+利福布丁PPI+阿莫西林+左氧氟沙星PPI+鉍劑+四環(huán)素,,,,,,,,,西歐觀點(diǎn),,R

60、e-infection with H. pylori,Developed countries very uncommom (0.5 to 1.5% yearly),Developing countries more frequent (up to 30% yearly),,C.Hp根除后復(fù)發(fā)問(wèn)題,再燃（recurrence） 再感染（reinfection）,中國(guó)目前Hp感染診治存在問(wèn)題,Hp抗生素耐藥率逐年上升耐藥是根除治療

61、失敗的最重要原因其他社會(huì)因素（費(fèi)用等）也影響Hp根除的成功率中國(guó)社區(qū)人群Hp感染率依然很高(~50%)臨床一線醫(yī)生處理不規(guī)范不嚴(yán)格掌握根除的適應(yīng)癥, 治療不規(guī)范(組方不合理: 二聯(lián), 劑量不足, 療程不足等),部分國(guó)家和地區(qū)HP的耐藥率,a。Emerging Infectious Diseases 2004,1995-1999年上海HP耐藥的變化,廣東省HP耐藥發(fā)生率,N＝52甲硝唑40%克拉霉素8%阿莫

62、西林6%利福平2%左氧氟沙星0,中華消化雜志 2008;28:46-47,中國(guó)HP感染率依然較高,Helicobacter 2007;12: 164–169,56%,49%,規(guī)范化治療 是提高H.pylori根除率 預(yù)防抗生素耐藥的關(guān)鍵,E.疫苗研究,八、幽門(mén)螺桿菌研究：思考和挑戰(zhàn),1.與中國(guó)人擦肩而過(guò)的諾貝爾獎(jiǎng) 中國(guó)研究者：“毛毛蟲(chóng)”是胃內(nèi)污染

63、菌 北醫(yī)鄭芝田教授:呋喃唑酮治潰瘍病與神經(jīng)遞 質(zhì)、多巴胺有關(guān) 慶大霉素治消化性潰瘍:有點(diǎn)荒唐,八、幽門(mén)螺桿菌研究：思考和挑戰(zhàn),2.拯救幽門(mén)螺桿菌? a.胃腸道正常菌群中的一種重要細(xì)菌? b.殺滅Hp可導(dǎo)致新的疾病? ①Hp激活免疫系統(tǒng),防止小兒腹瀉 ②HP↓造成GERD ↑食道癌↑ (Blaser:Cancer prevention rese

64、arch;2008;1(5):308-11) c.Hp基因可能提供人類(lèi)遷移的信息 d.給人類(lèi)社會(huì)行為帶來(lái)啟發(fā): 頑強(qiáng),螺旋、彎曲狀—”寄人籬下”、’’天生謙卑’’,八、幽門(mén)螺桿菌研究：思考和挑戰(zhàn),3.Hp研究結(jié)束了嗎? 日趨嚴(yán)重的耐藥問(wèn)題 如何快速診斷Hp耐藥以指導(dǎo)治療 客觀評(píng)價(jià)疫苗防治效果 Hp與胃外疾病關(guān)系及根治治療影響 Hp、宿主與疾病發(fā)生的復(fù)雜關(guān)系 基因組時(shí)代的Hp