幽門螺桿菌的診治規(guī)范

1、幽門螺桿菌,,回 顧,中華醫(yī)學(xué)雜志2005年 11月9日第 85卷第42期 專家論壇 ．,諾貝爾獎(jiǎng)離我們有多遠(yuǎn) ---pH與 Hp研究的啟示 樊代明,1975年，第三軍醫(yī)大學(xué)有人用慶大霉素等抗菌素治療潰瘍病1978年，北京醫(yī)科大學(xué)的鄭芝田教授用痢特靈治療潰瘍病有效，但機(jī)制未能明確。邢聯(lián)平（鄭的博士研究生）想從消化道特別是大腦組織中找痢特靈的受體。,1984年，澳大利亞的 Marshall和 Warren醫(yī)生發(fā)表了文章，

2、他們用細(xì)菌培養(yǎng)的方法從胃病患者的組織中培養(yǎng)出一種細(xì)菌，稱幽門螺旋桿菌(helicobacter pylori，Hp)。2005年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予了澳大利亞的Marshall和Warren醫(yī)生,世界范圍內(nèi)幽門螺旋桿菌感染的發(fā)生率,美國(guó)/加拿大30-40%,拉丁美洲70-90%,西歐30-50%,非 洲70-90%,澳大利亞20%,亞洲70-80%,東歐70-90%,2001-04年我國(guó)Hp學(xué)組在全國(guó)20個(gè)省市40

3、多個(gè)中心的大規(guī)模自然人群Hp感染流行病學(xué)調(diào)查顯示：,我國(guó)幽門螺旋桿菌的感染率,652/993,496/746,156/247,感染率(%),,成人感染率為40%-90%，平均59%兒童感染率為25%-50%，平均40%平均每年以0.5%-1%的速度遞增,所有的H.pylori感染者均會(huì)發(fā)展成胃炎-胃竇為主的胃炎或全胃炎15%-20%的H.pylori感染者會(huì)發(fā)展成消化性潰瘍 H.pylori感染者發(fā)生胃癌和MALT淋巴瘤的風(fēng)

4、險(xiǎn)較未感染人群增高了2-6倍,H.pylori感染與消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān),世界胃腸病學(xué)組織(WGO-OMGE)臨床指南——發(fā)展中國(guó)家幽門螺桿菌感染.胃腸病學(xué). 2007;12(1):40-52.,H.pylori感染和胃癌,,,,,,異型增生,腸上皮化生,萎縮性胃炎,H.Pylori感染,慢性胃炎,胃 癌,H.pylori感染相關(guān)性疾病,×,,,歐洲H.pylori學(xué)組1997年 Maastricht I200

5、0年Maastricht II2005年Maastricht III,,,,國(guó)內(nèi)外共識(shí)意見(jiàn),我國(guó)H.pylori學(xué)組1999年 海南2003年 安徽桐城2007年 江西廬山,H.Pylori國(guó)內(nèi)外的共識(shí)意見(jiàn)研討會(huì),,診斷方法,H.pylori感染的診斷方法：侵入性方法,依賴于胃鏡活檢（胃黏膜組織）快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)免疫快速尿素酶試驗(yàn)(IRUT)涂片染色鏡檢切片染色鏡檢（免疫組化染色、 W-S銀染、甲苯胺藍(lán)染色）

6、細(xì)菌培養(yǎng)基因檢測(cè) (如PCR、寡核苷酸探針雜交等),H.pylori感染的診斷方法：非侵入性方法,不依賴內(nèi)鏡檢查13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)糞便H.pylori抗原（HpSA）檢測(cè)（單抗、多抗）血清及分泌物（唾液、尿液等）抗體檢測(cè)基因芯片和蛋白芯片檢測(cè),常用H.pylori檢測(cè)方法的敏感性和特異性,*因技術(shù)方法、試劑和儀器不同，結(jié)果可有差異,H.pylori現(xiàn)癥感染的診斷標(biāo)準(zhǔn),1.胃粘膜組織RUT、組織切片染色、細(xì)菌培

7、養(yǎng)三者任一項(xiàng)陽(yáng)性2. 13C或14C-UBT 陽(yáng)性3.HpSA檢測(cè)（單克隆法）陽(yáng)性4.血清H.pylori抗體陽(yáng)性提示曾經(jīng)感染，從未治療者視為現(xiàn)癥感染,H.pylori感染根除的診斷標(biāo)準(zhǔn),在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行：1.13C或14C-UBT陰性者（證據(jù)等級(jí)1b）2.HpSA檢測(cè)（單克隆法）陰性（證據(jù)等級(jí)1b）3.基于胃竇和胃體兩部位取材的RUT均陰性（證據(jù)等級(jí)2b）,H.pylori診斷方法使用注意事項(xiàng)1,使

8、用抑酸藥者應(yīng)在停藥至少兩周后進(jìn)行檢查唾液及尿液中H.pylori抗體檢測(cè)適用于兒童H.pylori感染的流行病學(xué)調(diào)查血清學(xué)在如下情況下可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段：消化性潰瘍出血、MALT淋巴瘤、萎縮性胃炎、近期或正在使用PPI或抗生素,H.pylori診斷方法使用注意事項(xiàng)2,以下情況出現(xiàn)H.pylori檢測(cè)陰性時(shí)，應(yīng)高度懷疑是假陰性：1.胃黏膜有活動(dòng)性炎癥2.活動(dòng)性消化性潰瘍患者排除NSAID因素后 3.不同時(shí)間或多種方法

9、檢測(cè)可取得更可靠的結(jié)果,,H.pylori 感染根除治療適應(yīng)證,,,H.pylori 根除治療方案,,理想的治療方案,1.Hp感染根除率≥90%2.潰瘍愈合迅速，癥狀消失快3.病人依從性好4.不產(chǎn)生耐藥性5.療程短，治療簡(jiǎn)便6.價(jià)格便宜,,,,,,,Add Your Title,,,三聯(lián)療法,PPI/RBC+兩種抗生素抗生素主要包括阿莫西林（A）克拉霉素（C）甲硝唑（M）四環(huán)素（T）呋喃唑酮（F）,四聯(lián)療

10、法,PPI +B +兩種抗生素抗生素主要包括甲硝唑（M）四環(huán)素（T）呋喃唑酮（F）,幽門螺桿菌耐藥率流行病學(xué)調(diào)查,甲硝唑69.7%克拉霉素37.8%左氧氟沙星36.4%,阿莫西林4.9%痢特靈3.7%四環(huán)素2.3%,北京、上海、廣州、武漢（562株細(xì)菌）,,,,Add Your Title,一線治療方案（初治）,推薦的根除幽門螺桿菌方法,四環(huán)素,呋喃唑酮,鉍劑+PPI,,,,四環(huán)素,阿莫西林,呋喃唑酮,甲硝唑,克

11、拉霉素,阿莫西林,左氧氟沙星,阿莫西林,,,奧美拉唑克拉霉素+阿莫西林,,,,,136例Hp陽(yáng)性患者,,PPI標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián),含鉍劑四聯(lián),奧美拉唑克拉霉素阿莫西林+枸櫞酸鉍鉀,四聯(lián)組根除率顯著高于三聯(lián)組,湘雅醫(yī)院2009.7-2010.1,73.02%,88.71%,,,埃索美拉唑克拉霉素阿莫西林麗珠得樂(lè),,,152例Hp陽(yáng)性患者,,對(duì)照組,四聯(lián)10天組,四聯(lián)7天及10天組高于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,湘雅醫(yī)院2011.

12、3-2012.2,87.5%,93.62%,,四聯(lián)7天組,埃索美拉唑呋喃唑酮阿莫西林麗珠得樂(lè),埃索美拉唑呋喃唑酮阿莫西林麗珠得樂(lè),88.89%,幽門螺桿菌根除治療全國(guó)多中心研究,根除率四聯(lián)高于三聯(lián)四聯(lián)10天高于7天,,鉍劑（枸櫞酸鉍鉀）安全性的薈萃分析表明：在根除Hp治療中，含鉍劑的方案與不含鉍劑方案相比，除糞便黑色（鉍劑顏色）有差異外，其余并無(wú)差異，提示短期服用（1-2周）鉍劑有很高的安全性。我國(guó)可普遍獲得鉍劑，要充分

13、利用這一優(yōu)勢(shì)。,,在前5天的誘導(dǎo)期中應(yīng)用 在接下來(lái)的5天中應(yīng)用意大利學(xué)者對(duì)300里患者隨機(jī)雙盲研究現(xiàn)示10日序貫療法Hp根除率（89%）明顯高于傳統(tǒng)三聯(lián)療法（77%）,序貫療法,PPI常規(guī)劑量 Bid+阿莫西林 1000mg Bid,PPI常規(guī)劑量 Bid+克拉霉素 500mg Bid+替硝唑 500mg三聯(lián)10日,,,左氧氟沙星三聯(lián)療法,含左氧氟沙星三聯(lián)療法作為二線治療左氧氟沙星耐藥率在上升青霉素過(guò)敏是，可

14、與PPI，克拉霉素聯(lián)用,標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI,阿莫西林 1000mg Bid,左氧氟沙星500mg Bid,,Maastricht-4共識(shí)提出： 根除Hp治療后，無(wú)并發(fā)癥的十二指腸潰瘍，不推薦延長(zhǎng)PPI抑酸治療 胃潰瘍和有并發(fā)癥的十二指腸潰瘍，仍需延長(zhǎng)PPI治療,2次治療失敗后推薦的意見(jiàn),需評(píng)估再次根除治療風(fēng)險(xiǎn)-獲益比,胃MALT淋巴瘤有并發(fā)癥的消化性潰瘍胃體為主的重度萎縮性胃炎,獲益較大,方案需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在全面評(píng)估

15、、分析可能失敗原因的基礎(chǔ)上，精心設(shè)計(jì)。如有條件，可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，但作用有限。,說(shuō) 明1,鑒于H.pylori耐藥菌株增加，三聯(lián)療法對(duì)H.pylori的根除率下降，在克拉霉素耐藥率高于15％-20％，或甲硝唑耐藥率高于40％的地區(qū)，選用T/F/L為提高H.pylori 根除率，避免繼發(fā)耐藥，可以將四聯(lián)療法作為一線治療方案適當(dāng)增加療程可提高根除率，10天療法優(yōu)于7天，14天優(yōu)于10天，可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)療程,四聯(lián)療法仍為首選，再次治

16、療應(yīng)視初次治療的情況而定，盡量避免重復(fù)初次治療時(shí)的抗生素。較大劑量甲硝唑（0.4 tid）可克服其耐藥，四環(huán)素耐藥率低，兩者價(jià)格均較便宜，與PPI 和鉍劑組成的四聯(lián)療法可用于補(bǔ)救治療或再次治療。呋喃唑酮耐藥率低，療效較好，但要注意藥物的不良反應(yīng)。療程7、10、14,說(shuō) 明2,說(shuō) 明3,對(duì)于多次根除治療失敗者，應(yīng)給予個(gè)體化治療：1.了解患者以前治療時(shí)用藥的依從性，判斷治療失敗原因2.根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素3.

17、根據(jù)患者以前治療所有藥物選擇抗生素4.序貫治療對(duì) H.pylori 根除失敗者有較好的根除率5.推薦使用的其它抗生素：如喹諾酮類、呋喃唑酮等6.對(duì)于多次治療失敗者，可考慮讓患者停藥一段時(shí)間（2-3個(gè)月），讓細(xì)菌恢復(fù)對(duì)藥物的敏感性，以提高根除率,說(shuō) 明4,嚴(yán)格掌握H.pylori根除適應(yīng)證，選用正規(guī)、有效的治療方案，避免單一抗生素治療是減少耐藥的首要措施根據(jù)2007年廬山會(huì)議共識(shí)意見(jiàn)H.pylori根除適應(yīng)證推薦的治療

18、方案進(jìn)行規(guī)范的治療加強(qiáng)基層醫(yī)生對(duì)H.pylori治療知識(shí)的普及與更新,提高初治的成功率（四聯(lián)、序貫）對(duì)初治失敗者, 應(yīng)改用補(bǔ)救療法或替代方案盡量避免使用咪唑類藥物，可改用新的藥物,如呋喃唑酮、左旋氧氟沙星等（了解當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥情況）如果患者既往治療中曾經(jīng)用過(guò)甲硝唑或克拉霉素，在再次治療時(shí)應(yīng)注意選擇, 盡量避免使用有條件的單位治療前先作藥敏, 據(jù)結(jié)果選擇有效抗生素,減少H.pylori耐藥發(fā)生的對(duì)策,,研制H.pylori疫

19、苗，使HP感染的免疫防治成為現(xiàn)實(shí),,開(kāi)發(fā)抗H H.pylori的新藥，包括中藥,,,,,對(duì) 策,減少H.pylori耐藥發(fā)生的對(duì)策,www.themegallery.com,謝 謝,,發(fā)現(xiàn)人：巴里。馬歇爾（Barry J． Marshall）和羅賓。沃倫（J． Robin Warren）（由此二人獲得2005年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)） 　　◆發(fā)現(xiàn)故事1979年，病理學(xué)醫(yī)生Warren在慢性胃炎患者的胃竇黏膜組織切片上觀察

20、到一種彎曲狀細(xì)菌，并且發(fā)現(xiàn)這種細(xì)菌鄰近的胃黏膜總是有炎癥存在，因而意識(shí)到這種細(xì)菌和慢性胃炎可能有密切關(guān)系。 　　1981年，消化科臨床醫(yī)生Marshall與Warren合作，他們以100例接受胃鏡檢查及活檢的胃病患者為對(duì)象進(jìn)行研究，證明這種細(xì)菌的存在確實(shí)與胃炎相關(guān)。此外他們還發(fā)現(xiàn)，這種細(xì)菌還存在于所有十二指腸潰瘍患者、大多數(shù)胃潰瘍患者和約一半胃癌患者的胃黏膜中。 　　經(jīng)過(guò)多次失敗之后，1982年4月，Mars

21、hall終于從胃黏膜活檢樣本中成功培養(yǎng)和分離出了這種細(xì)菌。為了進(jìn)一步證實(shí)這種細(xì)菌就是導(dǎo)致胃炎的罪魁禍?zhǔn)?，Marshall和另一位醫(yī)生Morris不惜喝下含有這種細(xì)菌的培養(yǎng)液，結(jié)果大病一場(chǎng)。 　　基于這些結(jié)果，Marshall和Warren提出幽門螺桿菌涉及胃炎和消化性潰瘍的病因?qū)W。1984年4月5號(hào)，他們的成果發(fā)表于在世界權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》（lancet）上。成果一經(jīng)發(fā)表，立刻在國(guó)際消化病學(xué)界引起了轟動(dòng)，掀起了全世界的

22、研究熱潮。世界各大藥廠陸續(xù)投巨資開(kāi)發(fā)相關(guān)藥物，專業(yè)刊物《螺桿菌》雜志應(yīng)運(yùn)而生，世界螺桿菌大會(huì)定期召開(kāi)，有關(guān)螺桿菌的研究論文不計(jì)其數(shù)。通過(guò)人體試驗(yàn)、抗生素治療和流行病學(xué)等研究，幽門螺桿菌在胃炎和胃潰瘍等疾病中所起的作用逐漸清晰，科學(xué)家對(duì)該病菌致病機(jī)理的認(rèn)識(shí)也不斷深入。 　　2005年10月3日，瑞典卡羅林斯卡研究院宣布，2005年度諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予這兩位科學(xué)家以表彰他們發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌以及這種細(xì)菌在胃炎和胃潰瘍等疾病

23、中的作用。,治療現(xiàn)狀的了解：檢索12種雜志,中華消化雜志中華消化內(nèi)鏡雜志世界華人消化雜志臨床消化病雜志胃腸病學(xué)胃腸病學(xué)肝病學(xué)雜志,中華內(nèi)科雜志實(shí)用內(nèi)科雜志中國(guó)內(nèi)鏡雜志臨床內(nèi)科雜志中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合脾胃雜志,治療現(xiàn)狀的了解：檢索內(nèi)容,時(shí)間: 2000年-2007年內(nèi)容: 慢性胃炎治療性研究的文章數(shù)量: 共檢索出484篇其中：涉及H.pylori治療文獻(xiàn)119篇（24.6%）,治療現(xiàn)狀的了解：檢

24、索結(jié)果,發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題 （1）,根除方案中按“共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)” 根除H.pylori的文章有38篇占H.pylori根除文章總數(shù)的 31.9%(38/119）占單純西藥根除H.pylori 文章的55.9% (38/68),發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題 （2）,H.pylori根除的適應(yīng)證掌握不嚴(yán)且過(guò)濫 符合“共識(shí)意見(jiàn)” 的總篇數(shù)為15篇(12.6%）2000～2004：9篇，占同期文獻(xiàn)比：8.1%2005～2007：6篇，占同期文獻(xiàn)比：75%

25、,發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題 （3）,中藥治療H.pylori隨意與抗生素合用單純用中藥缺乏正規(guī)的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究缺乏好的臨床隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)來(lái)證實(shí)所選的中藥確有抗H.pylori作用極易造成H.pylori的耐藥,問(wèn)題的嚴(yán)重性,后來(lái)全世界的消化病專家都發(fā)現(xiàn)其與潰瘍病的發(fā)生、難治和復(fù)發(fā)相關(guān)。通過(guò)用抗菌素可以治愈潰瘍病，且復(fù)發(fā)率顯著下降，并發(fā)癥也顯著減少。,修改后： 解決了臨床醫(yī)師的難題,目前國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院和單位將H. pylori 的檢測(cè)作

26、為體檢項(xiàng)目之一經(jīng)該途徑檢出的H. pylori 感染者成為臨床醫(yī)師的處理難題: 如給予根除治療, 則不符合共識(shí)適應(yīng)證; 如不予治療, 今后發(fā)生較嚴(yán)重的H. pylori 相關(guān)性疾病( 如消化性潰瘍及其并發(fā)癥、胃癌) 是誰(shuí)的責(zé)任? 將符合條件的“個(gè)人要求治療”者作為根除適應(yīng)證就解決了這一問(wèn)題,首次明確胃腸外疾病作為治療適應(yīng)癥,缺 鐵 性 貧 血,特發(fā)性血小板減少性紫癜,H.pylori感染可能引起缺鐵性貧血（IDA）,H.pylo

27、ri 所致IDA可能的發(fā)病機(jī)制包括：繼發(fā)于糜爛性胃炎的不明原因的血液丟失；繼發(fā)于慢性胃體胃炎所致高胃酸缺乏引起的鐵吸收降低；由于細(xì)菌對(duì)鐵攝入和利用增加鐵的消耗；根除H.pylori 可逆轉(zhuǎn)無(wú)癥狀胃炎病人的IDA并提高 口服鐵吸收。,H.pylori感染引起特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）,與對(duì)照組相比，ITP病人具有高的H.pylori感染率有資料證實(shí)：在一部分ITP病人中，根除H.pylori 可以誘導(dǎo)明顯的血小板應(yīng)

28、答無(wú)法解釋的IDA和ITP病人，建議行H.pylori感染的 檢查和治療,其他H.pylori相關(guān)性胃病,隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)：根除H.pylori 對(duì)淋巴細(xì)胞性胃炎、胃增 生性息肉的治療有效多項(xiàng)報(bào)道證實(shí)：根除H.pylori 對(duì) Ménétrier 病的治療有效,我國(guó)H.pylori 治療的現(xiàn)狀,2007年廬山共識(shí)H.pylori根除方案,,,Add Your Title,補(bǔ)救治療方案（復(fù)治）,“有明顯異常