061心臟病人非心臟手術(shù)的麻醉

1、1第61章心臟病人施行非心臟手術(shù)的麻醉心臟病人施行非心臟手術(shù)，麻醉和手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率可顯著高于無心臟病者。麻醉和手術(shù)的危險性及結(jié)局，不僅取決于心臟病變本身的性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài)，而且還取決于非心臟病變對呼吸、循環(huán)和肝腎功能的影響，手術(shù)創(chuàng)傷的大小，麻醉和手術(shù)者的技術(shù)水平，術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測條件，以及對出現(xiàn)各種異常情況及時判斷和處理能力。據(jù)國外統(tǒng)計資料，41~50歲手術(shù)病人有不同程度心臟病變的約為6%；51~60歲為23%；61~70歲為

2、45%；71~80歲為100%。國內(nèi)發(fā)生率雖不及此，但至少表明隨著年齡增長心臟病變發(fā)生率會顯著增高。社會人口老齡化已是當(dāng)今社會的現(xiàn)實問題，預(yù)計未來的30年間心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)的機(jī)會將會倍增，且以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病為主。此外，心功能欠佳病人進(jìn)行非心臟手術(shù)其危險性在相當(dāng)程度上大于心臟病人進(jìn)行心臟手術(shù)。由于麻醉和手術(shù)可進(jìn)一步改變心臟功能和血液動力學(xué)，從而加重了心血管功能負(fù)擔(dān)；所有麻醉藥與麻醉輔助用藥在一定程度上均會改變心血管功能，且

3、往往在術(shù)后不能立即恢復(fù)。因此，麻醉醫(yī)師必須掌握心臟病變的基本病理生理，有關(guān)心臟和循環(huán)的代償情況，術(shù)前評估、準(zhǔn)備，具有能充分評估并及時處理各項早兆、危象及術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后管理的能力。心臟病變種類繁多，如各種先天性畸形、后天性瓣膜損壞病變、以及由于冠狀動脈粥樣硬化、心肌缺血性心臟病變等。心肌缺血性心臟病在歐美國家發(fā)生頻率頗高，已成為心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)的主要對象。估計全美至少有1千萬以上的缺血性心臟病人。依據(jù)美國國家健康統(tǒng)計中心公布的199

4、8年10大死亡原因，以心臟病死亡為首，共計72.4萬人，占總死亡人數(shù)187.2萬的38.7%。按照美國每年進(jìn)行2千余萬次非心臟手術(shù)計算，其中至少有100~200萬人次伴有缺血性心臟病。相比之下，目前國內(nèi)缺血性心臟病發(fā)生率比歐美國家低，但確有不斷增加趨勢。無癥狀性冠狀血管病變引起心肌缺血，由此產(chǎn)生未能預(yù)料的意外時有所聞，值得麻醉醫(yī)師重視。本章將以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病進(jìn)行非心臟手術(shù)為重點。第1節(jié)手術(shù)前評估心臟病人能否承受麻醉與手術(shù)，主要

5、取決于心血管病變的嚴(yán)重程度和代償功能，以及其它器官受累情況和需要手術(shù)治療的疾病等。因此情況較為復(fù)雜，需要對病人作全面了解與評估。病史、體格檢查、實驗室資料和各項必要的特殊檢查應(yīng)該完全。至于心功能方面檢查項目可按病人心臟病變情況和具體條件擬訂，并結(jié)合各項檢查所需價格與對病人有否價值全面評估，應(yīng)避免對病情處理無益的過多檢查，花費(fèi)醫(yī)療資源。一、手術(shù)前評估簡史早在1950年就發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死是造成不良結(jié)局的重要問題，隨著冠心病發(fā)病率不斷增長

6、，此問題顯得更為突出。經(jīng)過幾十年的努力，主要集中研究心臟病嚴(yán)重3合并癥及結(jié)局相互聯(lián)系起來，依據(jù)各項因素對結(jié)局影響程度的大小分別用數(shù)量值表示，從而對心臟病人尤其是冠心病病人行非心臟手術(shù)提供了術(shù)前評估指標(biāo)，并可用于預(yù)示圍手術(shù)期病人的危險性、心臟并發(fā)癥和死亡率。雖然有些作者如Detsky對此作了更改和補(bǔ)充了心絞痛內(nèi)容，但原則上仍大同小異。表612為Goldman等提出的多因素心臟危險指數(shù)（cardiacriskindexCRI）共計9項，累計

7、53分。此外，傳統(tǒng)認(rèn)為心臟危險因素如吸煙、高血脂、高血壓、糖尿病、周圍血管病變、心絞痛、心肌梗死時間超過6個月等均未包括在內(nèi)，可能認(rèn)為這些均是非直接相關(guān)因素，以及病例數(shù)不足，相當(dāng)一部分的心肌缺血，心絞痛為無痛性，因此未達(dá)到統(tǒng)計上有意義的程度。由于此分類法簡單方便，目前仍有臨床參考價值。其后，Zeldin等作了前瞻性研究，證實多因素心臟危險指數(shù)的實用價值，且闡明了心功能分級與心臟危險因素記分對圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與死亡之間的相關(guān)，兩者聯(lián)合評

8、估可有更大的預(yù)示價值。從表613中可看出累計分?jǐn)?shù)13~25分，相當(dāng)臨床心功能Ⅲ級，術(shù)前若進(jìn)行充分準(zhǔn)備，病情獲得改善，心臟代償功能有所好轉(zhuǎn)，心功能改善成Ⅱ級或早Ⅲ級，麻醉和手術(shù)安全性就可提高。若累計值超過26分，心功能Ⅳ級，麻醉和手術(shù)必然存在較大危險，圍手術(shù)期死亡的病人中半數(shù)以上發(fā)生于此組。值得注意的是在總計數(shù)值53分中有28分如第3，5，6，7項（表612）通過適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備或暫緩手術(shù)，等待病情獲得改善后就可減少麻醉和手術(shù)危險性。表61