2型糖尿病-病歷模板

1、入院記錄入院記錄姓名籍貫xx省縣（市）性別X性住址年齡歲工作單位婚姻婚入院日期2012年01月18日17:00時民族族病史采集日期2012年01月18日17:00時職業(yè)病史陳述者本人可靠程度：可靠過敏史記錄日期2010年01月05日17:30時主訴：多飲、多食、多尿伴消瘦二十年現(xiàn)病史：患者于二十年前無明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均10次晚左右，當(dāng)時無排尿困難，無尿路刺激癥狀，體重由

2、90公斤漸降至70公斤，現(xiàn)約50公斤，查血糖偏高，診斷糖尿病，曾服消渴丸治療，未監(jiān)測血糖，控制情況不詳，三天前在我院留觀，昨測空腹血糖11.51mmoll，總蛋白54.2mmoll，白蛋白30.3mmoll，BUN15mmoll，Cr259umoll，CHO7.88mmoll，隨機血糖30mmoll以上，改用胰島素降糖，門診擬以“2型糖尿病”收住院。病程中患者無胸悶、心悸，無頭暈、頭痛，無乏力、倦怠，胃納無減退。既往史：否認“冠心病、糖

3、尿病”病史。否認“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染性病史。否認有藥物及食物過敏史。否認有手術(shù)、外傷史。否認輸血史。預(yù)防接種史不詳。個人史：個人史：出生并長于原籍，居住及生活環(huán)境良好。無酗酒、吸煙、吸毒等不良嗜好。否認到過傳染病、地方病流行地區(qū)。否認有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。否認婚外性行為。否認患過下疳、淋病、梅毒等。家族史：否認家族性遺傳性疾患史，無家族內(nèi)傳染病史，父母等直系親屬情況不詳。體格檢查T：37℃P：80次分R：16次分B

4、P：16595mmHg神清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚顏色正常，無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕。毛發(fā)生長、分布正常，有光澤。鎖骨上、腋下、滑車、腹股溝、腋窩等淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀無畸形，無腫塊，無壓痛，無瘢痕。雙側(cè)眼瞼無浮腫、下垂，眼瞼活動正常。眼球無突出、凹陷、斜視、震顫，眼球活動正常。結(jié)膜無充血、水腫、蒼白、出血、濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，無潰瘍、瘢痕，角膜反射

5、正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，輻輳反射正常。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，耳屏及乳突無壓痛，粗測聽力正常。鼻部未見畸形，鼻翼無扇動，鼻道無分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未見偏曲、穿孔，20121182012118首次病程記錄首次病程記錄一、病例特點：1、患者姓名：吳祖春，男，67歲。因“多飲、多食、多尿伴消瘦二十年”入院。2、病史要點：患者于二十年前無明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，

6、飯量大增，夜尿頻多，平均10次晚左右，當(dāng)時無排尿困難，無尿路刺激癥狀，體重由90公斤漸降至70公斤，現(xiàn)約50公斤，查血糖偏高，診斷糖尿病，曾服消渴丸治療，未監(jiān)測血糖，控制情況不詳，三天前在我院留觀，昨測空腹血糖11.51mmoll，總蛋白54.2mmoll，白蛋白30.3mmoll，BUN15mmoll，Crea259umoll，CHO7.88mmoll，隨機血糖30mmoll以上，改用胰島素降糖，患者夜眠差，情緒激動，大聲喊叫，建議家

7、屬住院監(jiān)控血糖，調(diào)整用藥。患者無胸悶、心悸，無頭暈、頭痛，無乏力、倦怠，胃納無減退。3、既往史：患者平素體質(zhì)一般，有高血壓史20余年，未規(guī)律服藥治療，結(jié)腸癌手術(shù)史三年，四月前腦梗塞及左股骨頸骨折史，遺留口齒含糊及左下肢畸形，否認藥物過敏史，無急慢性傳染病史。4、查體：T37℃P80次分，BP17580mmHg，神志清，精神可，消瘦貌，查體合作，對答切題，淺淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，瞳孔等大，光反射存在，心律齊78次分，兩肺呼吸音尚清，未

8、聞啰音，腹無壓痛，下腹正中見10cm手術(shù)疤痕，肝脾肋下未及，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音不活躍。四肢肌力5級，四肢肌張力正常。雙下肢無水腫，病理征未引出。5、輔助檢查110608：尿常規(guī)微混濁葡萄糖4蛋白3。110609：空腹血糖11.51mmoll，總蛋白54.2mmoll，白蛋白30.3mmoll，BUN15mmoll，Crea259umoll，CHO7.88mmoll，隨機血糖30mmoll以上二、診斷及診斷依據(jù)：診斷：2型糖尿病診斷依據(jù)

9、：（1）病史：患者于二十年前無明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均10次晚左右，當(dāng)時無排尿困難，無尿路刺激癥狀，體重由90公斤漸降至70公斤，現(xiàn)約50公斤，查血糖偏高，診斷糖尿病，曾服消渴丸治療，未監(jiān)測血糖，控制情況不詳。昨測空腹血糖11.51mmoll，隨機血糖30mmoll以上，改用胰島素降糖。糖尿病診斷存在。三、鑒別診斷：1、1型糖尿?。呵嗄甓喟l(fā)，起病較急、進展快，病情重，易出現(xiàn)酮