糖尿病病歷模板

1、醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號：00000000姓名：性別：女年齡：71歲民族：漢族住址：婚姻：已婚出生日期：1946.04證件號碼：工作單位：暫無職業(yè)：詳細地址：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：關系：母子入院日期：2017412病歷完成日期：2017412病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（—）入院記錄主訴主訴：糖尿病病史3年余，頭暈，胸悶，乏力一周現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)血糖增高至今有3年余。表現(xiàn)為頭痛，頭暈，口渴，口苦，乏力等。當時查空腹血糖11

2、.2mmolL長期口服降糖藥物（二甲雙胍，美吡達、消渴丸，量不詳）血糖控制在6.11mmlL7.OOmmolL左右。每逢血糖增高時，就會出現(xiàn)頭暈，頭痛，心慌，體乏無力。一周前患者前感覺比以前明顯饑餓，頭暈、胸悶、胸痛、體乏，同時小便較前有所增加，無抽搐、昏迷；無雙下肢浮腫，雙視力無明顯下降。今為求進一步治療，前來我院，門診查以“糖尿病”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神可，多食，多飲，小便多，大便尚可，體重明顯減輕3公斤。既往史既往

3、史：患者既往健康狀況一般；患有“糖尿病”病史3年；無手術外傷、輸血及獻血史。無食物藥物過敏史。預防接種不詳。個人史個人史：生于原籍；無外地長期居住史；無疫水、疫區(qū)接觸史；無其它特殊不良嗜好?；橛罚夯橛罚哼m齡結婚；家人均健康，家庭關系和睦。家族史家族史：父母均已故，原因不詳，否認有家族性遺傳病和傳染性疾病史。體格檢查T36.6℃P80次分R20次分BP13080mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神困體乏，查體合作。全身皮膚粘膜無黃

4、染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結節(jié)。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm對光反射靈敏，調節(jié)反醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號：000000222017041216：30首次病程記錄患者，女71歲，以“糖尿病病史3年余，頭暈，胸悶，乏力一周”為主訴入院?；颊甙l(fā)現(xiàn)血糖增高至今有3年余。表現(xiàn)為頭痛，頭暈，口渴，口苦，乏力等。當時查空腹血糖11.2mmolL長期口服降糖藥物（二

5、甲雙胍，美吡達、消渴丸，量不詳）血糖控制在6.11mmlL7.OOmmolL左右。每逢血糖增高時，就會出現(xiàn)頭暈，頭痛，心慌，體乏無力。一周前患者前感覺比以前明顯饑餓，頭暈、胸悶、胸痛、體乏，同時小便較前有所增加，無抽搐、昏迷；無雙下肢浮腫，雙視力無明顯下降。今為求進一步治療，前來我院，門診查以“糖尿病”收入我科。患者自發(fā)病以來，神志清，精神可，多食，多飲，小便多，大便尚可，體重明顯減輕3公斤。患有“糖尿病”病史3年。查：T36.6℃P8

6、0次分R20次分BP13080mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神困體乏，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結節(jié)。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm對光反射靈敏，調節(jié)反射存在鼻道通暢，無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力正?？诖綗o紫紺，牙齦無充血咽腔無充血，扁桃體不腫大。頸軟無抵抗，兩側對稱，氣管居中，頸

7、靜脈無怒張，雙側甲狀腺未觸及腫大。呼吸運動兩側對稱，觸覺語顫正常。胸骨無壓痛叩診雙肺呈清音，聽診雙肺未聞及干、濕羅音。心尖搏動不可明視。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫叩診心濁音界不擴大，心率80次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。腹軟，肝脾肋下未觸及；劍下及左上腹壓痛（）叩診呈鼓音，移動性濁音陰性雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診腸鳴音正常肛門外生殖器未查。脊柱生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。四肢各關節(jié)無畸形，

8、雙下肢未發(fā)現(xiàn)水腫。病理反射未引出。輔助檢查：血脂：總膽固醇5.55mmolL甘油三酯2.47mmolL血清葡萄糖32.55mmoiL；肝腎功能：無明顯異常改變（）；經(jīng)顱多普勒：所測顱內部分動脈血管血流速度增快；腹部彩超示：1.肝彌漫性回聲改變2.雙腎小結石；心電圖示：竇性心動過速，心電軸正常。初步診斷：糖尿病。診斷依據(jù):1.糖尿病病史3年余；2.頭暈、胸悶、胸悶、體乏；3.血清葡萄糖32.55mmoiL。診療計劃：1.飲食療法（低糖飲食

9、）；2.降糖；3.預防感染；4.對癥及支持治療。醫(yī)師：201704138:00今日查房：患者自訴頭暈、頭疼、胸悶、體乏稍有所減輕，口渴口干減輕，饑餓感緩解，飲食減少；查體：T36.7℃BP13584mmH神志清、精神可、飲食減少、睡眠差、易驚醒，大小便正常。心肺功能無異常，生命體征平穩(wěn)；余無不適，注意休息。按原用藥方案治療。醫(yī)師:201704158:30今日查房患者自訴頭痛頭暈、胸悶、心悸，體乏較前有明顯減輕；口渴口干減輕，饑餓感緩解，