糖尿病概述

1、什么原因?qū)е绿悄虿∧?,人體胰腺的胰島上的β細(xì)胞分泌的胰島素量的絕對(duì)不足或相對(duì)胰島素分泌不足而導(dǎo)致的代謝疾病.,我國(guó)每年增加120萬(wàn)，平均每天增加3000人,50歲以上是發(fā)病高峰年齡,目前糖尿病發(fā)病年齡年輕化,未來(lái)還會(huì)有多少人發(fā)展為糖尿病,3,有糖尿病家族史,疾病和生活壓力,不良的飲食及生活習(xí)慣,肥胖,缺乏體力活動(dòng),年齡因素,既往有妊娠的婦女曾經(jīng)分娩過(guò)巨大胎兒的婦女,3,,糖尿病的警示燈,多食,多尿,皮膚干燥,,糖尿病的癥狀,口渴,

2、疲乏,消瘦,,胰島素不足 胰島素抵抗 胰島素拮抗激素增多,葡萄糖利用降低 、 蛋白質(zhì)脂肪合成減少、分解旺盛,血糖升高,口渴、多飲,多尿,滲透性利尿,大量葡萄糖尿中排出,,常見(jiàn)的癥狀的原因,多食、易饑,消瘦、乏力、生長(zhǎng)遲緩,滲透壓升高,,,,,,,,,常見(jiàn)的癥狀的原因,高血糖水平影響眼睛晶體折射，病人會(huì)感到視力模糊,血糖上升，機(jī)體對(duì)抗力下降，引致細(xì)菌容易入侵，病人受感染的機(jī)會(huì)增加，常見(jiàn)的有皮膚發(fā)癢，傷口難愈合,細(xì)胞為取得能量，將

3、體內(nèi)的蛋白質(zhì)及脂肪質(zhì)分解為葡萄糖，使病者體重下降,由于體內(nèi)細(xì)胞組織未能有效使用葡萄糖，使其處于類似饑餓狀態(tài)，患者會(huì)出現(xiàn)多吃，及容易疲倦的現(xiàn)象,血糖上升，過(guò)量的血糖由尿液排出，病人會(huì)有多尿，易口渴的感覺(jué),臨床分型,胰島素分泌異常和靶組織對(duì)胰島素敏感性降低,,胰島β細(xì)胞破壞，使胰島素分泌絕對(duì)不足,,,妊娠期才發(fā)現(xiàn)或才被診斷的糖尿病或糖耐量異常,2型NIDDM,1型IDDM,妊娠期糖尿病,其他特殊類型,,胰島細(xì)胞功能的遺傳缺陷胰島素作用的遺

4、傳缺陷內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病感染、藥物或化學(xué)物質(zhì)等,糖尿病的分型,1型：癥狀典型，病情不穩(wěn)定，不用胰島素有生命危險(xiǎn),2型：癥狀從無(wú)到很典型，病情穩(wěn)定，多數(shù)不需用胰島素,2型糖尿病的病理生理特點(diǎn),確診部分病人已有大血管并發(fā)癥，且將逐漸加重,2型糖尿病診斷時(shí)β細(xì)胞功能已喪失50%，功能逐步衰退難以避免,胰島素抵抗在臨床診斷2型糖尿病前15-20年已存在并且貫穿疾病始終,92%的2型糖尿病患者存在胰島素抵抗,糖尿病的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素,運(yùn)動(dòng)過(guò)少,體重超

5、重,高脂飲食,高膽固醇血癥,高血壓,年齡超過(guò)40歲,肥胖,糖尿病家族史,吸煙,碳水化合物消化酶,葡萄糖,,β-細(xì)胞分泌缺陷,,肝糖產(chǎn)生過(guò)多,存在胰島素抵抗的組織,,,,,,,葡萄糖攝取減少,脂肪分解過(guò)多,,,,,,,,,,2型糖尿病的病理生理學(xué)改變,糖代謝的分類,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病控制目標(biāo),甘油三脂≤1.7 膽固醇≤4.5,血壓≤130 / 80 mmHg,24小時(shí)尿糖 ≤ 5 g,糖化血紅蛋白 ≤ 6.5 %,

6、餐后2小時(shí)血糖 7～8 mmol/L,空腹血糖 6～7 mmol/L,糖化血紅蛋白(HbA1c),HbAlc 測(cè)定應(yīng)采用可溯源到DCCT曾使用的方法,患有血紅蛋白異常性疾病的患者，HbA1c的檢測(cè)結(jié)果是不可靠的,一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每六個(gè)月檢查一次,治療之初至少每三個(gè)月檢測(cè)一次,胰腺,,細(xì)胞,,,,血糖,胰島素,血管,,什么是胰島素,是胰島β細(xì)胞分泌的一種主要降血糖的肽類激素,,,,,,葡萄糖不能直接進(jìn)入細(xì)胞，受體的門是關(guān)著的

7、。,受體,,,葡萄糖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胰島素,受體,,葡萄糖,細(xì)胞內(nèi),在胰島素的幫助下，受體的門開了。,,,,,,,,,,,胰島素,受體,,葡萄糖,,,細(xì)胞內(nèi),葡萄糖從受體進(jìn)入細(xì)胞里面,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胰島素,受體,,葡萄糖,細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞得到能量后就可以工作,胰島素,胰島素的作用如一把鑰匙，打開了利用葡萄糖的大門。葡萄糖進(jìn)入人體內(nèi)，需要胰島素介導(dǎo)，才能形

8、成我們?nèi)粘Ｋ璧哪芰浚蚝铣筛翁窃?、脂肪，以供日后使用。沒(méi)有胰島素，葡萄糖因無(wú)法利用而在體內(nèi)升高。,身體內(nèi)可升高血糖的激素很多：腎上腺素、胰升糖素、生長(zhǎng)激素、糖皮質(zhì)激素，胰高血糖素、腎上腺皮質(zhì)激素等。,一旦胰島素缺乏，或體內(nèi)雖有相當(dāng)量的胰島素分泌，但機(jī)體對(duì)胰島素反應(yīng)差，血糖就會(huì)升高，無(wú)法自行糾正,能降低血糖的激素只有胰島素一種,胰島素,腎臟,尿液,,若胰島素分泌不足，或體內(nèi)對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗時(shí)，葡萄糖就不能被利用，堆積于血液中,當(dāng)血液中的

9、糖份過(guò)高，就會(huì)從尿中排出，形成 糖尿病,24,胰島素幫助葡萄糖進(jìn)入組織細(xì)胞,,,,糖原分解,胃腸道吸收葡萄糖,胰腺分泌胰島素,,正常的食物代謝過(guò)程,血糖與胰島素的關(guān)系,11 mmlol/l,3.5 mmlol/l,血糖水平,胰島素,,,胰島素的調(diào)節(jié)機(jī)制,胰島素抵抗是指各種原因使胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取和利用的效率下降，機(jī)體代償性的分泌過(guò)多胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥，以維持血糖的穩(wěn)定。胰島素抵抗易導(dǎo)致代謝綜合征和2型糖尿病。50年代Yallow

10、等應(yīng)用放射免疫分析技術(shù)測(cè)定血漿胰島素濃度，發(fā)現(xiàn)血漿胰島素水平較低的病人胰島素敏感性較高，而血漿胰島素較高的人對(duì)胰島素不敏感，由此提出了胰島素抵抗的概念。,什么是胰島素抵抗,胰島素抵抗: 定義,胰島素敏感性降低,胰島素抵抗,胰島素敏感性,刺激葡萄糖的利用: 肌肉與脂肪抑制葡萄糖生成: 肝臟,胰島素降低游離葡萄糖濃度的能力,1.遺傳性因素胰島素的結(jié)構(gòu)異常、體內(nèi)存在胰島素抗體、胰島素受體或胰島素受體后的基因突變（如Glut4基因突變、葡萄

11、糖激酶基因突變和胰島素受體底物基因突變等）。2.肥胖肥胖是導(dǎo)致胰島素抵抗最主要的原因，尤其是中心性肥胖。肥胖主要與長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)量不足和飲食能量攝人過(guò)多有關(guān)，2型糖尿病患者診斷時(shí)80%伴有肥胖。3.疾病長(zhǎng)期高血糖、高游離脂肪酸血癥、某些藥物如糖皮質(zhì)激素、某些微量元素缺乏如鉻和釩缺乏、妊娠和體內(nèi)胰島素拮抗激素增多等。,胰島素抵抗: 病因,4.腫瘤壞死因子a（TNF-a）增多TNF-a活性增強(qiáng)可以促進(jìn)脂肪分解引起血漿游離脂肪酸水平增高，

12、從而導(dǎo)致胰島素抵抗和高胰島素血癥。5.其他瘦素抵抗和脂聯(lián)素水平的降低或活性減弱，骨骼肌細(xì)胞內(nèi)甘油三酯含量增多，B細(xì)胞內(nèi)膽固醇積聚過(guò)多造成其功能減退。近年來(lái)尚發(fā)現(xiàn)脂肪細(xì)胞分泌的抵抗素可降低胰島素刺激后的葡萄糖攝取，中和抵抗素后組織攝取葡萄糖回升。,胰島素抵抗: 病因,1.單純曲線右移表示胰島素的效應(yīng)器官對(duì)胰島素敏感性減低，需要增加胰島素的劑量才能達(dá)到最大反應(yīng)。2.單純曲線高度降低增加胰島素的劑量也不能達(dá)到最大的反應(yīng)高度，這提示

13、靶器官對(duì)胰島素的反應(yīng)性降低。3.同時(shí)伴有曲線右移及曲線最大高度的降低表明胰島素敏感性和反應(yīng)性均降低,胰島素抵抗: 形式,根據(jù)胰島素劑量反應(yīng)曲線，可以看出，胰島素抵抗有三種形式：,1.空腹胰島素空腹胰島素是反映人群胰島素抵抗的一個(gè)較好的指標(biāo)。2.正常血糖胰島素鉗夾技術(shù)這是目前公認(rèn)的檢測(cè)胰島素抵抗的方法，并被認(rèn)為是評(píng)價(jià)其他檢測(cè)胰島素抵抗方法的金標(biāo)準(zhǔn)。3.胰島素抑制試驗(yàn)是一種簡(jiǎn)單易行的方法，但是結(jié)果不如鉗夾法精確。4.微小模型

14、法微小模型技術(shù)（MMT）是利用計(jì)算機(jī)模擬機(jī)體血糖與胰島素動(dòng)力代謝的關(guān)系，而同步計(jì)算出表示胰島素抵抗程度的胰島素敏感性指數(shù)（ISI）和不依賴胰島素作用的葡萄糖自身代謝效能（SG）。,胰島素抵抗: 檢查,5.葡萄糖耐量試驗(yàn)同時(shí)測(cè)胰島素釋放曲線,胰島素抵抗: 檢查,①胰島素抵抗；②糖耐量異常；③血壓≥160/90mmHg；④甘油三酯≥1.7mmol/L，高密度脂蛋白L；⑤向心性肥胖；⑥體重指數(shù)BMI>30kg/m2；⑦腰臀比，男性&g

15、t;0.9，女性>0.85；⑧高尿酸血癥；⑨微量白蛋白尿。,此類方法的共同優(yōu)點(diǎn)是與阻斷葡萄糖一胰島素反饋法比，沒(méi)有干擾葡萄糖一胰島素反饋的生理機(jī)制；與激發(fā)葡萄糖一胰島素反饋法中的葡萄糖耐量試驗(yàn)，是更符合生理性的實(shí)驗(yàn)。,1998年7月WHO將胰島素抵抗綜合征定義為：,一個(gè)個(gè)體存在糖尿病或糖耐量減退及或胰島素抵抗，并同時(shí)具有2項(xiàng)以上組合，可定義為胰島素抵抗綜合征。,1.加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，控制飲食肥胖者者強(qiáng)調(diào)合理的飲食計(jì)劃，降低體重。同時(shí)進(jìn)行

16、長(zhǎng)期科學(xué)有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，使體重降低。2.胰島素增敏劑噻唑烷二酮藥物是強(qiáng)效的胰島素增敏劑，可使2型糖尿病胰島素抵抗減輕33%，有羅格列酮、吡格列酮等。,胰島素抵抗: 治療,一般原發(fā)性或遺傳性胰島素抵抗尚無(wú)行之有效的治療方法，但對(duì)一些具有發(fā)生胰島素抵抗的高危人群如有糖尿病家族史的一級(jí)親屬、有高血壓、高血脂家族史和出生時(shí)低體重兒或存在宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良史的人群，尤應(yīng)注意在其后天生命過(guò)程中避免肥胖，以盡可能預(yù)防胰島素抵抗的發(fā)生。對(duì)已表現(xiàn)為胰島素抵抗

17、的人群，應(yīng)根據(jù)不同的人群采取不同的方法減輕導(dǎo)致或加重胰島素抵抗的因素，同時(shí)對(duì)個(gè)體所具有的代謝綜合征不同組分進(jìn)行個(gè)體化治療。,3.控制血糖對(duì)輕、中度肥胖或超重的2型糖尿病患者，可選擇噻唑烷二酮衍生物、雙胍類藥物、葡萄搪昔酶抑制劑（拜糖平），另外，應(yīng)用磺脲類藥物或胰島素治療的2型精尿病，如血搪控制不理想，可根據(jù)具體情況聯(lián)合上述抗高血糖藥物，能起到協(xié)同降血糖作用。4.個(gè)體化選擇降血壓藥物許多高血壓患者常伴有胰島素抵抗，利尿劑和β受體阻滯

18、劑可能加重胰島素抵抗，對(duì)糖代謝有不良影響，避免長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用。鈣離子拮抗劑對(duì)糖代謝無(wú)不良影響；α受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑在降血壓同時(shí)輕度改善胰島素抵抗，可能在一定程度上降低高血壓患者發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)。5.糾正脂代謝紊亂脂代謝紊亂如高甘油三酯和高游離脂肪酸血癥等與胰島素抵抗密切相關(guān)，高甘油三酯血癥和高游離脂肪酸血癥進(jìn)一步加重胰島素抵抗。應(yīng)用調(diào)脂藥物改善脂代謝可以減輕胰島素抵抗。6.補(bǔ)充微量元素微量

19、元素如鉻和釩的缺乏，可能與胰島素抵抗有關(guān)，飲食適當(dāng)補(bǔ)充三價(jià)鉻離子和微量元素釩有利于胰島素抵抗的減輕。,胰島素抵抗: 治療,胰島素抵抗胰島素分泌缺陷,胰島素抵抗：機(jī)體對(duì)一定量胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平,2型糖尿病發(fā)病的兩個(gè)基本環(huán)節(jié),慢性高血糖癥,高胰島素血癥,只作用于胰島素不足 ß 細(xì)胞功能衰竭高胰島素血癥?體重增加,只作用于胰島素抵抗 餐后高血糖,胰島素抵抗,胰島素不足,,,,,,

20、,,,胰島素抵抗和胰島素不足：兩個(gè)緊密相關(guān)的機(jī)制,血糖改變,糖尿病患者正常人,糖尿病的定義解釋,Convenience. Confidence. Control,,食物在胃腸道中被消化后,葡萄糖進(jìn)入血液,沒(méi)有胰島素的協(xié)助下, 葡萄糖也能進(jìn)入大腦,眼睛,腎臟等,胰島素能夠刺激肝臟停止產(chǎn)生額外的葡萄糖進(jìn)入血液,增加的血糖水平能夠刺激胰臟的β細(xì)胞產(chǎn)生胰島素并釋放進(jìn)入血液,在胰島素的協(xié)助下,葡萄糖進(jìn)入脂肪細(xì)胞和肌肉細(xì)胞;并以能量的形式參與代

21、謝活動(dòng),糖的代謝,Convenience. Confidence. Control,,胰島素的不足阻礙了葡萄糖進(jìn)入脂肪和肌肉細(xì)胞.這樣葡萄糖在血液中累積而脂肪和肌肉細(xì)胞卻得不到所需的營(yíng)養(yǎng)大腦(神經(jīng)細(xì)胞),眼睛,腎臟不需要胰島素而直接利用葡萄糖;經(jīng)過(guò)多年后,長(zhǎng)期高水平的血糖進(jìn)入這些細(xì)胞會(huì)嚴(yán)重?fù)p害這些細(xì)胞的功能,肝臟會(huì)連續(xù)產(chǎn)生葡萄糖,肌肉和脂肪細(xì)胞轉(zhuǎn)而依賴于其它形式的能源.這會(huì)導(dǎo)致人體消瘦,體重減輕,虛弱,多尿,多渴,脫水等癥狀.肌肉

22、細(xì)胞分解蛋白質(zhì)成氨基酸脂肪細(xì)胞分解脂肪細(xì)胞成脂肪酸,并在肝臟中進(jìn)一步分解成酮酸等,,糖尿病人不正常的糖代謝,靜脈注射葡萄糖后胰腺β細(xì)胞分泌胰島素的兩個(gè)時(shí)相,,,,,,,,胰島素抵抗,肝糖生成,內(nèi)源性胰島素,餐后血糖,空腹血糖,內(nèi)源性胰島素,糖調(diào)節(jié)受損,? 5 —10 年 ?,“診斷糖尿病”,,,,,,顯性糖尿病,,,微血管,大血管,糖尿病的自然病程,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,2

23、型糖尿病患者(n=16),800,6am,時(shí) 間,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,,,,,,,,,,,,,,,,,,700,600,500,400,300,200,100,,,健康對(duì)照者(n=14),胰島素分泌速率pmol/min,2型糖尿病患者的胰島素分泌模式,,,,,,,,,,,,FPG <8 mmol/l,FPG 8-12 mmol/l,FPG 12–15 mmol/l,FPG >

24、18 mmol/l,正常人,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.40,1.00,0.80,0.60,胰島素平均濃度 (nmol/l),0.20,0,–30,0,30,60,90,120,150,180,210,240,時(shí)間 (分鐘),2型糖尿患者,,,,,,,,,,血糖高峰和