糖尿病總論

1、糖尿病總論,內(nèi)分泌科 趙翠伶,糖尿病(DM),定義：糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。發(fā)病率：我國最新全國性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：我國20歲以上的成年人糖尿病患病率達9.7%；糖耐量異常發(fā)病率達15.5%。,糖尿病癥狀,典型三多一少癥狀：多尿、多飲、多食、體重下降；伴隨周身無力、皮膚瘙癢、視物模糊等；1型癥狀較典型，起病快且重；2型不典型，發(fā)病慢，癥狀相對輕，尤其老年

2、人。,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病(DM): FBG ≥ 7.0mmol/L or PBG≥ 11.1mmol/L糖耐量減低(IGT): FBG<7.0 mmol/L , 7.8 mmol/L ≤ PBG<11.1 mmol/L空腹血糖受損(IFG): 6.1 mmol/L ≤ FBG <7.0 mmol/L PBG<7.8 mmol/L 。有癥狀1次結(jié)果可診斷，無癥狀需

3、另日復(fù)測,糖尿病分型,1型糖尿病(1-DM）：免疫性 特發(fā)性2型糖尿?。?-DM）胰島素抵抗為主 胰島素分泌不足為主妊娠糖尿病其他特異型糖尿病：基因缺陷、胰腺外分泌疾病、內(nèi)分泌疾病、藥物或化學(xué)制劑、感染等。,1型糖尿病,是一種由T淋巴細胞介導(dǎo)的，以免疫性胰島炎和選擇性 B細胞損傷為特征的自身免疫性疾病。誘發(fā)因素以病毒感染等為主胰島B細胞破壞導(dǎo)致胰島素絕

4、對缺乏起病往往較急，癥狀重，易出現(xiàn)酮體可發(fā)生于任何年齡，多見于25歲以下青少年體型多消瘦需終身依賴胰島素治療,2型糖尿病,目前我國為2型糖尿病的第一大國遺傳因素和環(huán)境因素共同作用：如肥胖、高齡、體力活動不足，以及吸煙、精神壓力大等，常有家族史胰島素抵抗和分泌相對不足起病慢，病程長，口服藥有效，應(yīng)激情況下可出現(xiàn)酮體多見于40歲以上的成年人,妊娠糖尿病,妊娠期間發(fā)生的糖尿病胰島素作用異常分娩后絕大多數(shù)可恢復(fù)正常,特殊類型

5、糖尿病,指上述3型DM以外的糖尿病，此類發(fā)病率不高，常有較明確病因，重要在于對因治療。常見病因：1.胰腺疾病：胰腺切除后；胰腺腫瘤或創(chuàng)傷；胰腺炎；血色素沉積癥 2.內(nèi)分泌疾?。捍贵w生長激素過多，如肢端肥大癥；腎上腺激素過多，如皮質(zhì)醇增多癥等；甲亢；胰高血糖素瘤 3.藥物或化學(xué)制劑所致：外源性激素如皮質(zhì)醇過多；噻嗪類利尿劑；β腎上腺能擷抗劑；α－干擾素等。,糖尿病并發(fā)癥,急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥,糖尿病急性并發(fā)癥,酮癥酸中毒—1-D

6、M多見； 高滲性昏迷—2-DM多見； 乳酸酸中毒—服用雙瓜類藥物。,糖尿病慢性并發(fā)癥,大血管 - 冠心病 - 腦血管疾病 - 周圍血管病變微血管 （典型改變?yōu)槲⒀h(huán)障礙、微血管瘤形成及微血管基底膜增厚。） - 視網(wǎng)膜病變 - 腎病 - 神經(jīng)病變糖尿病足,13,,糖尿病的危害,慢性并發(fā)癥,糖尿病視網(wǎng)膜病變分型,單純型 I 有微動脈瘤或并有小出血點 II 有黃白色“硬性

7、滲出”或并有出血斑 III 有白色“軟性滲出”或并有出血斑增殖型 IV 有新生血管或并有玻璃體出血 V 有新生血管和纖維增殖 VI 有新生血管纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離,糖尿病眼病,糖尿病腎病分期,I期：腎臟體積增加，無臨床癥狀I(lǐng)I期：尿微量白蛋白正常，但腎臟基膜增厚III期：早期糖尿病腎??；系膜基質(zhì)增寬及腎小球基底膜增厚更明顯 尿微量白蛋白（2

8、0-200ug/min）尿白蛋白排泌量(30-300mg/24h)IV期：臨床糖尿病腎病。腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化 臨床蛋白尿>200ug/min （或尿白蛋白排泌量>300mg/24h；或尿蛋白>0.5g/day),可伴有水腫、高血壓 V期：終末期腎功能衰竭。腎小球硬化、荒廢，腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化 有氮質(zhì)血癥和腎功能衰竭。B

9、UN,Cr 顯著升高。,糖尿病治療----五駕馬車,1、 糖尿病教育與心理治療。 2、 飲食治療。 3、 運動治療。 4、 藥物治療。 5、 糖尿病監(jiān)測。,治療糖尿病藥物,口服藥物： 胰島素促泌劑：磺脲類與 非磺脲類（諾和龍） a-糖苷酶抑制劑：拜糖平 胰島素增敏劑：雙胍類與噻唑烷二酮類新藥：1、GLP-1類似物：利拉魯肽（諾和力），艾 塞那肽（百泌達） 2、DPP-4抑制劑：磷酸西格列?。ń葜Z維

10、）、沙格列?。ò擦桑└鞣N劑型胰島素胰島素泵,磺脲類胰島素促泌劑,━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥 名 mg/片 半衰期(h) 腎排率 低血糖 作用特點━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲 500 3～8 100 ＋～＋＋ 作用平和 價格便宜────────────────────

11、─────────────格列齊特(達美康)40 、80 10～12 70 ＋＋ 作用時間較長─────────────────────────────────格列喹酮(糖適平) 30 1～3 5 ＋ 作用平和 腎病可用─────────────────────────────────格列吡嗪(美吡達) 5 2～4 90 ＋

12、 作用較強 快速短效─────────────────────────────────格列苯脲(優(yōu)降糖) 2.5 10～16 50 ＋＋＋ 作用最強 價格便宜─────────────────────────────────格列美脲 1 、2 3－4 60 ＋ 作用快而強━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,作用機制,? 刺激

13、胰島素釋放，不刺激合成：使細胞內(nèi)鈣離子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高。? 增強B細胞對刺激物的敏感性。? 外周作用：增強對胰島素的敏感性和對葡萄糖的攝取，降低血糖。,磺脲藥適用對象,? 2型糖尿病，有胰島素分泌者。? 血糖，尤其是空腹血糖較高者。? 體重較輕或正常者。,副作用,? 低血糖癥：最常見也最危險。? 體重增加：未及時調(diào)整飲食和運動者。? 消化道反應(yīng)：偶有，中毒性肝炎少見。? 皮膚過敏反應(yīng)：不常見，較輕。

14、? 血細胞減少：偶見。? 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、視力模糊、共濟失調(diào)等，也不常見。,非磺脲類促泌劑--苯甲酸衍生物類,━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 藥 名 商 品 名 mg/片 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈 諾和龍、孚來迪 0.5、1、2 ─────────────────────那格列奈 唐

15、力 60mg、120mg ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,作用機制及副作用,? 非磺脲類胰島素刺激物，與磺脲藥受體相同，但作用位點不同。? 作用機制及副作用與磺脲藥相似。,苯甲酸衍生物類適用對象,? 2型糖尿病，有胰島素分泌但對磺脲藥效果不佳者。? 血糖，尤其是空腹血糖較高者。? 體重較輕或正常者。,雙胍類,━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥

16、名 商品名 mg/片 作用特點━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二甲雙胍 美迪康 迪化糖錠 250、500 副作用小 格華止 ────────────────────苯乙雙胍 降糖靈 25 副作用較大 DB1,作用機制,? 抑制食欲及腸壁對葡萄糖的吸收。? 加強外周組織攝取葡萄糖和無氧酵解，抑制組織呼吸，生乳酸。?

17、抑制肝和腎的糖異生作用。? 不刺激胰島素的分泌，但能增強胰島素與其受體的結(jié)合及作用，即一定的胰島素增敏作用。,雙胍藥適用對象,? 現(xiàn)為2型糖尿病一線用藥? 各型糖尿病，尤其食欲旺盛、體重較重者? 無乳酸增高之虞者,副作用,? 乳酸性酸中毒：降糖靈劑量大，老年，或者有心、肺、肝、腎病變及缺氧者易發(fā)生。? 消化道反應(yīng)：食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等。? 肝、腎損害：肝、腎功不全者。,葡萄糖苷酶抑制劑,━━━━━━━━━━━━━━━━

18、━━━━━藥 名 商品名 mg/片 作用特點━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━伏格列波糖 倍欣 0.2 副作用小──────────────────────阿卡波糖 拜唐蘋、卡博平 50 餐前嚼服━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━類似于葡萄糖。倍欣類似于單糖，拜唐蘋類似于四糖。苷指糖苷鍵。此類藥與葡萄糖苷酶結(jié)合活性

19、強于葡萄糖，故可抑制該酶的活性。,作用機制,在腸內(nèi)吸收很少，能在小腸絨毛上競爭性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麥芽糖酶活性，阻止葡萄糖自多糖鏈或雙糖的斷裂，延緩糖類的吸收，主要降低餐后血糖，同時緩解餐后高胰島素血癥。,葡萄糖苷酶抑制劑適用對象,? 各型糖尿病。? 餐后血糖較高者。? 經(jīng)濟條件較好者。,副作用,? 拜唐蘋服用初期有腹脹、排氣多等消化道癥狀，堅持服用或減量可減輕。? 患者發(fā)生低血糖時需要糾正時，應(yīng)使用葡萄糖。? 副作用較

20、小，價格較高。,噻唑烷二酮,━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥 名 商 品 名 mg/片 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━羅格列酮 Avendia 文迪雅 2 4 8 ───────────────────吡格列酮 Actos 艾汀 15 30 45 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,作用機制,? 增強組織攝取和氧

21、化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，減少糖原分解和肝糖的輸出，而降低血糖和血漿游離脂肪酸，減輕對B細胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用。? 在多種水平降低機體胰島素抵抗，增強胰島素的敏感性，又稱胰島素增敏劑。,噻唑烷二酮適用對象,? 各型糖尿病及血糖增高階段者。? 胰島素抵抗較重者。? 經(jīng)濟條件較好者。,副作用,? 低血糖發(fā)生率：0.5%。? 水腫發(fā)生率：4.8%。? 體重增加發(fā)生率：0.9%。? ALT 》3倍正常值發(fā)生率：0.1

22、7%。,新藥,1、GLP-1類似物：國內(nèi)上市的有禮來公司的“艾塞那肽”（商品名 百泌達），諾和諾德公司的“利拉魯肽”；2、DPP-4抑制劑：通過抑制DDP-4，可使腸促胰島激素的內(nèi)源性水平升高。國內(nèi)上市的有默沙東公司的“磷酸西格列汀”、施貴寶公司的“沙格列汀”。,GLP-1類似物,合成胰高血糖素樣肽（GLP）-1受體激動劑e xenatide為含39個氨基酸的多肽，是首個合成腸促胰島素類似物，其活性類似于GLP-1，與由毒晰蜴(gil

23、a monster)口腔分泌物中分離得到的exendin-4具有50%以上的結(jié)構(gòu)同源性，商品名為Byetta,由Amylin制藥公司和禮來公司聯(lián)合推出， 2005年4月獲FDA批準(zhǔn)用于二甲雙肌、磺酰脲類藥物血糖控制不理想的2型糖尿病患者的治療。,GLP-1類似物,為腸促胰島素類似物，具有多種藥理效應(yīng)： 1) 顯著增加葡萄糖依賴性促胰島素分泌，本品在血糖水平正?；虻脱菚r并不刺激胰島素的分泌，僅在血糖水平較高時刺激胰島素分泌；(2)抑

24、制2型糖尿病患者胰高血糖素的分泌，在高血糖時降低血清中胰高血糖素濃度，但不減弱正常胰高血糖素對低血糖的反應(yīng)；（3）抑制餐后胃腸動力及分泌功能，延遲胃排空從而有利于餐后血糖的控制；,GLP-1類似物,(4)降低食欲，減少食物的攝入；(5)刺激β細胞增生或胚胎胰島素成熟分化，抑制β細胞凋亡從而增加β細胞的數(shù)量。此外，本品可恢復(fù)2型糖尿病患者喪失的胰島素第一時相反應(yīng)，顯著增加第一時相及第二時相胰島素的分泌。,屬于一類創(chuàng)新藥物——二肽基肽酶

25、-4（DPP-4）抑制劑。和其它任何一類降血糖制劑的作用機制都不一樣，能夠有效改善2型糖尿病患者自身的血糖控制，提高一種被稱為“腸促胰島激素”的生理機制，通過影響胰腺中的β細胞和α細胞來調(diào)節(jié)葡萄糖水平，幫助2型糖尿病患者改善血糖控制水平、保護β細胞、延緩病程，同時減少低血糖發(fā)生和體重增加的風(fēng)險。且每天只需服一次。 捷諾維、安立澤,DPP-4抑制劑,胰島素（Insulin）,是一種合成激素促進：葡萄糖氧化、

26、代謝，降低血糖；　　　氨基酸、脂肪酸、鉀、鎂離子進入細胞；　　　肝和肌糖原合成，脂肪合成，蛋白質(zhì)合成；抑制：糖原分解　　　糖異生　　　脂肪和蛋白質(zhì)分解　　　酮體產(chǎn)生,胰島素按作用時間分類,超短效 速效胰島素類似物： 諾和銳 短效胰島素 可溶性胰島素: 諾和靈® R 中效胰島素 低精蛋白鋅胰島素， NPH：諾和靈® N 長效胰島素 魚精蛋白鋅懸濁液: PZI 長效胰島素類似物

27、 : 諾和平、來得時,模擬餐時胰島素：超短效、短效胰島素模擬基礎(chǔ)胰島素：中效、長效胰島素 兼顧餐時及基礎(chǔ)胰島素成分：預(yù)混胰島素,胰島素應(yīng)用方法1,補充治療：（FBG〉7mmol/l，應(yīng)在原治療基礎(chǔ)上聯(lián)合治療。）1）睡前單加中長效胰島素:2）早餐前和睡前2次NPH注射方案：,胰島素的應(yīng)用2,替代治療：（FPG〉10mmol/l，應(yīng)使用INS進行強化治療）1）2次預(yù)混胰島素治療方案：早、晚餐前（30R

28、 50R) （2：1）2）3次胰島素注射方案：R-R-R+N. 早、中、晚餐前3） 4次胰島素注射方案：R-R-R-NPH3 早、中、晚餐前+睡前4）5次胰島素注射方案：R+NPH-R-R+NPH 早餐前和睡前NPH和3餐前R,胰島素的

29、適應(yīng)癥：,1-DM 2-DM：飲食及藥物控制血糖無效者； 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥； 應(yīng)激狀態(tài)下（感染、外傷、手術(shù)等）； 嚴(yán)重疾?。ㄈ缃Y(jié)核等）； 肝腎功能衰竭 妊娠糖尿??； 各種繼發(fā)糖尿病； 難以分型的消瘦患者。,胰島素治

30、療的不良反應(yīng),常見：低血糖反應(yīng)　 胰島素性水腫　 眼屈光不正　 體重增加罕見：皮下脂肪萎縮或肥大　 胰島素過敏　 胰島素耐藥,胰島素泵,持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII)可據(jù)血糖變化規(guī)律個體化地設(shè)定一個持續(xù)的基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量。適于：1型糖尿病磺脲類繼發(fā)失效的2型糖尿病有嚴(yán)重的、不易察覺（無癥狀）的低血糖妊娠糖尿病

31、對胰島素非常敏感的糖尿病 （小于20u/天或0.4u/kg）黎明現(xiàn)象嚴(yán)重者有糖尿病早期并發(fā)癥需要更多社會活動者,糖尿病患者的其他治療,控制血壓：首選ACEI類或ARB類及鈣離子拮抗劑（CCB)；控制血脂：他汀類：洛伐他汀、辛伐他汀 營養(yǎng)神經(jīng)：B族維生素：Bco,B1,B2,B12（彌可保）降粘、改善微循環(huán)：腸溶阿司匹林，,糖尿病控制指標(biāo),空腹G mmol/L 3.9-7.2 餐后G mmol/L

32、 ≤ 10.0 HbAIC % <7.0 血壓 mmHg <130/80 體重指數(shù)kg/m2 <25(24) 總膽固醇mmol/L <4.5 甘油三脂mmol/L <1.5,小結(jié)1,年長者血糖不太高時慎用強

33、磺脲藥，不用降糖靈有酮癥傾向及缺氧可能者不用雙胍藥，以防酮癥或 乳酸性酸中毒。有心、肺、腦血管、肝、腎疾病者慎用強效磺脲藥或雙胍藥，以防低血糖或乳酸性酸中毒，可選用糖腎平、美吡達或D860。,小結(jié)2,妊娠婦女不用口服降糖藥，這些藥物可通過胎盤，有引起胎兒畸形、胎兒乳酸性酸中毒及新生兒低血糖的可能性。體重：肥胖者應(yīng)主要控制飲食、減輕體重，首選使用雙胍藥，癥狀較顯著者方使用磺脲藥；消瘦或體重正常而且血糖偏高者宜用磺脲藥或苯甲