急性心內(nèi)膜炎

1、濟(jì)寧眾和醫(yī)院感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜面的微生物感染體贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜根據(jù)病程病程分為急性和亞急性急性和亞急性，并可分為自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎主要介紹自體瓣膜心內(nèi)膜炎，先簡要說下人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣

2、膜心內(nèi)膜炎(protheticvalveendocarditis)術(shù)后60天以內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌多見，表皮多于金黃)，起病急性爆發(fā)。術(shù)后60天以后者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌常見）除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動(dòng)脈瓣，起病呈亞急性。靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎（靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎（endocarditisinintravenousdrugabusers）診斷：發(fā)熱、新雜

3、音、脾大或周圍栓塞征，血培養(yǎng)同一種細(xì)菌陽性結(jié)果至少2次預(yù)后不良難治愈：延長療程，加用慶大霉素早期手術(shù)多見于年輕男性。致病菌最常來源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上，急性，遷移性感染灶，膿毒性肺栓塞自體瓣膜心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎病因病因鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎(nativevalveendocarditis)病原微生物的65%和25%。少見微生物為肺炎球菌，淋球菌，流感桿菌，腸球

4、菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次體、依原體。急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起亞急性者，草綠色鏈球菌最常見發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制一、亞急性一、亞急性至少占據(jù)23的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)：（一）血液動(dòng)力因素亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等（二）非細(xì)菌性血栓心膜炎血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素（三）短暫性菌血癥各種感染或細(xì)

5、菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥，循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生（四）細(xì)菌感染無菌性贅生物①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量②細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)頻繁，粘附性強(qiáng)，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌二、急性二、急性濟(jì)寧眾和醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、常規(guī)檢驗(yàn)（一）尿液常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿顯示腎

6、梗死（二）血液亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高。大單核細(xì)胞（耳垂組織細(xì)胞），血沉均增快二、免疫學(xué)檢查20%高免疫球蛋白血癥，80%CIC（免疫復(fù)合物）陽性，病程超過6周以上的亞急性病人可以檢出類風(fēng)濕因子50%3、血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。亞急性：抗生素治療前先采血，間隔1小時(shí)采血1次共3次，每次采血1020ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗(yàn)，次日無細(xì)菌生長再采血3次即開始治療已用過抗

7、生素者，停藥2～7天后采血再進(jìn)行治療急性：入院即采血3次，之后馬上治療4、X線檢查肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬五、心電圖偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯六、超聲心動(dòng)圖經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%75%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上。贅生物≥10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞可明確基礎(chǔ)心臟病和心內(nèi)并發(fā)癥：瓣膜關(guān)閉不全、穿孔、腱索斷裂、

8、瓣周膿腫、心包積液診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)陽性血培養(yǎng)對(duì)本病診斷有重要價(jià)值。凡有提示細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時(shí)，兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌可診斷本病。超聲心動(dòng)圖檢出贅生物對(duì)明確診斷有重要價(jià)值。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷急性亞急性治療抗微生物藥物治療用藥原則：①早期應(yīng)用，送35次血培養(yǎng)后開始治療；②充分用藥，足量足

9、程；③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；④病原微生物明確時(shí)，急性者：針對(duì)金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌等。亞急性者：針對(duì)大多數(shù)鏈球菌；⑤分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)作藥敏試驗(yàn)金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ號(hào)）②如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林③如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬古霉素草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌)首選青霉素（penicillin），1200萬u1800萬ud，46周，可加用慶大