心包心肌疾病感染性心內(nèi)膜炎

1、第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第六章 心肌疾病,心內(nèi)科 祝斌,1．掌握擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病的超聲特點(diǎn)、心臟壓塞臨床特征、心包穿刺的指征、感染性心內(nèi)膜炎的診斷要點(diǎn)。2．熟悉本課疾病常見的診斷手段、鑒別診斷、治療原則。3．了解本課疾病常見病因。,講授目的和要求,心肌病,心肌病是一組異質(zhì)性心肌疾病，由不同病因引起的心肌病變導(dǎo)致心肌機(jī)械和（或）心電功能障礙，常表現(xiàn)為心室肥厚或擴(kuò)張。本病診斷需排除其它心血管疾病繼發(fā)的心肌病理性改變，如心臟瓣膜病

2、、高心病、先心病、冠心病等。,定義與分類,心肌病,遺傳性心肌病：肥厚型心肌病、右室發(fā)育不良心肌病、左心室致密化不全、糖原貯積癥、先天性傳導(dǎo)阻滯、線粒體肌病等；混合性心肌?。簲U(kuò)張型心肌病、限制性心肌??；獲得性心肌?。焊腥拘孕募〔?、心動(dòng)過速心肌病、心臟氣球樣變、圍生期心肌病,定義與分類,第一節(jié) 擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy）DCM,第一節(jié)擴(kuò)張型心肌病,擴(kuò)張型心肌病是一類以左室或雙室擴(kuò)大伴收縮功能障礙為特

3、征的心肌病 病因多數(shù)不清，可能病因有：感染、非感染炎癥、中毒（酒精）、內(nèi)分泌和代謝紊亂、遺傳、精神創(chuàng)傷。,概述,第一節(jié)擴(kuò)張型心肌病,以心室明顯擴(kuò)大，可為左室、右室或雙室擴(kuò)大，心室壁多變薄纖維瘢痕形成，常有心腔內(nèi)附壁血栓形成，其典型者呈現(xiàn)“大房間小窗戶”改變。 心肌收縮力減弱，易致心力衰竭，多由左衰→右衰，亦有以右心衰為主要表現(xiàn)者。,病理生理,第一節(jié)擴(kuò)張型心肌病,1、癥狀 起病多緩慢，逐漸出現(xiàn)充血性心力衰竭的癥狀，如心悸

4、、氣急、浮腫、胸痛及心律失常美，可有栓塞癥狀。終末期持續(xù)頑固性低血壓。2．體征 心臟體征：心界擴(kuò)大，心音減弱，第三心音或或第四心音，心率快時(shí)可聞奔馬律，心尖部可聞及收縮期雜音,此雜音在心功改善后可減輕，可聞及各種早搏。血壓在心衰時(shí)可輕度升高，雙肺底可有濕羅音，肝腫大，下肢浮腫。,臨床表現(xiàn),第一節(jié)擴(kuò)張型心肌病,1.胸部X線檢查：心影增大，肺淤血，可見胸腔積液；另可見相應(yīng)各房室增大的表現(xiàn)，晚期心臟外觀呈球形，外形似心包積液。2.心電圖

5、：可見各種類型心律失常，以室性早搏為最多見，房顫次之，各心臟肥大，ST－T改變，病理性Q波（以V1、V2 多見），另各種傳導(dǎo)阻滯。3.心臟彩超：為評(píng)估DCM的重要手段。特點(diǎn)為心室擴(kuò)大、瓣膜相對關(guān)閉不全、心肌變薄、室壁運(yùn)動(dòng)減弱。,輔助檢查,第一節(jié)擴(kuò)張型心肌病,4.核磁共振：對診斷、鑒別診斷及預(yù)后評(píng)估價(jià)值較高。5.心肌核素顯像：6.冠脈CT：7.血液和血清檢查：BNP、TNI。8.CAG:9.心內(nèi)膜心肌活檢：,輔助檢查,以排除法

6、診斷。若臨床表現(xiàn)慢性心力衰竭、心臟擴(kuò)大、心律失常，結(jié)合超聲心動(dòng)圖改變并除外其它疾病可診斷。,診斷,第一節(jié)擴(kuò)張型心肌病,第一節(jié)擴(kuò)張型心肌病,治療原則：阻止心肌繼續(xù)損害，阻斷心衰加重的神經(jīng)體液機(jī)制，控制心律失常、栓塞、猝死，提高生活質(zhì)量和延長壽命。1.病因治療：2.心衰治療：,治療,第一節(jié)擴(kuò)張型心肌病,ACEI/ARB應(yīng)用：β－受體阻滯劑： a.病情穩(wěn)定和常規(guī)抗心衰基礎(chǔ)上應(yīng)用；b.小劑量開始；c.長期應(yīng)用，療效顯示在3-6個(gè)月后；d

7、.在心衰加重時(shí)應(yīng)加強(qiáng)其它抗心衰措施而盡量保持β-受體阻滯劑應(yīng)用連續(xù)性。鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑：依普利酮和螺內(nèi)酯肼苯噠嗪和二硝酸異山梨酯、伊伐布雷定、利尿劑應(yīng)用、洋地黃,治療,第一節(jié)擴(kuò)張型心肌病,3.CRT再同步化治療4.其它措施：左室輔助裝置、心臟移植、換瓣。5.抗凝：對已有血栓和房顫患者。華法林6.心律失常和猝死：ICD、ACEI/ARB應(yīng)用：,治療,第一節(jié)擴(kuò)張型心肌病,1.酒精性心肌病2.圍生期心肌病3.心動(dòng)過速性心肌病

8、4.致心律失常性右室心肌病5.心肌致密化不全6.心臟氣球樣變7.缺血性心肌病,特殊類型的心肌病,第二節(jié) 肥厚型心臟?。╤ypertrophic cardiomypathy）HCM,第二節(jié)肥厚型心肌病,肥厚型心肌病是一種遺傳性心肌病，以心室非對稱性肥厚為解剖特點(diǎn)，是青少年運(yùn)動(dòng)猝死的最主要原因之一。病因?yàn)槌Ｈ旧w顯性遺傳，具有遺傳異質(zhì)性。,概述,第二節(jié)肥厚型心肌病,肥厚的心肌使心室流出道狹窄，在非梗阻型此種影響尚不明顯，在梗阻型

9、則比較突出，心室收縮時(shí)，肥厚的室間隔凸入心室腔，在左心室，使處于流出道的二尖瓣前葉與室間隔靠近而向前移（Venturi效應(yīng)），引起左室流出道狹窄和二尖瓣關(guān)閉不全，流出道與左室間在收縮期有壓差。,病理生理,第二節(jié)肥厚型心肌病,（一）癥狀 多始于30歲以前，約1／3有家族史 1、呼吸困難：多為勞力性，與左室順應(yīng)性下降有關(guān)；2、心前區(qū)痛：似心絞痛、不典型，由心肌肥厚而冠脈供血相對不足有關(guān)；3、乏力、頭暈及昏厥：多在活動(dòng)加重；4、心悸

10、：心功下降或心律失常；5、心力衰竭。,臨床表現(xiàn),第二節(jié)肥厚型心肌病,(二）體征 心尖搏動(dòng)向左下移位，心尖部有抬舉性沖動(dòng)，可有震顫，心界向左或左下擴(kuò)大，胸骨左緣下段或心尖內(nèi)側(cè)可聽到收縮中或晚期噴射性雜音，見于有心室流出道梗阻的患者。凡增加心力或減輕心臟負(fù)荷的措施如給洋地黃、異丙腎、硝酸甘油、消心痛，體力勞動(dòng)后均可使雜音增加；凡減弱心肌收縮力或增加心臟負(fù)荷的措施如給血管收縮藥，β受體阻滯劑，下蹲，緊握拳均可使雜音減低。約半數(shù)病人同時(shí)可聽到

11、S2逆分裂。,臨床表現(xiàn),第二節(jié)肥厚型心肌病,1.EKG 常見左室肥厚，ST－T改變，V5、V6、I、avL或Ⅱ、Ⅲ、avF上有深而不寬的Q波。2.X線檢查 心臟大小正?；蛟龃?，主動(dòng)脈不增寬，肺動(dòng)脈段無明顯突出。3.超聲心動(dòng)圖檢查 是主要診斷手段。心室不對稱性肥厚而無心室腔增大為特征。室間隔肥厚，游離壁肥厚，二者之比可≥1.3，左室腔縮小，流出道狹窄，二尖瓣前葉在收縮期前移。,輔助檢查,第二節(jié)肥厚型心肌病,4.核磁共振：5.心

12、導(dǎo)管檢查和CAG：6. 心內(nèi)膜心肌活檢：,輔助檢查,第二節(jié)肥厚型心肌病,病史及體格檢查及超聲檢查可明確。如有陽性家庭史更有助于診斷?；驒z查可明確遺傳學(xué)異常。注意與高心病、主瓣狹窄、先心病、運(yùn)動(dòng)員心臟鑒別。,診斷,第二節(jié)肥厚型心肌病,治療原則：改善癥狀，減少合并癥和猝死。1.藥物治療：a.減輕左心室流出道梗阻；b.針對心衰治療；c.針對房顫：最常見的并發(fā)癥，控制心室率，抗凝。2.非藥物治療：a.手術(shù)；b.酒精室間隔消融術(shù)；c.起

13、搏治療。3.猝死風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和ICD預(yù)防,治療,第四節(jié) 心肌炎（myocarditis）,第四節(jié)心肌炎,心肌炎(myocarditis)是指心肌細(xì)胞及其組織間隙局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥。 急性病毒性心肌炎患者多數(shù)可完全恢復(fù)正常，很少發(fā)生猝死，一些慢性發(fā)展的病毒性心肌炎可以演變?yōu)樾募〔　?概述,第四節(jié)心肌炎,感染性：病毒（柯薩奇、?？?、流感），近些年來，病毒性心肌炎的發(fā)生率顯著增高，成為我國當(dāng)前最常見的心肌炎。絕大多數(shù)病

14、毒性心肌炎是由腸道病毒中的柯薩奇病毒和埃可病毒引起。細(xì)菌（鏈球菌）；真菌（ 螺旋體 立克次體）過敏： 過敏性心肌炎 風(fēng)濕性心肌炎理化因素心肌炎：一氧化碳、有機(jī)磷農(nóng)藥、乙醇、阿霉素,病因,第四節(jié)心肌炎,（一）癥狀 多數(shù)1-3周前有前驅(qū)癥狀。輕者可無自覺癥狀；嚴(yán)重者可表現(xiàn)為猝死、嚴(yán)重心律失常、心源性休克或(和)心力衰竭，導(dǎo)致急性期死亡；也可表現(xiàn)為各種心律失常、心包炎或急性心肌梗塞等。,臨床表現(xiàn),第四節(jié)心肌炎,（二）體

15、征：　　　1．心率改變或?yàn)樾穆试隹?，并與體溫升高不相稱，或?yàn)樾穆示徛??！　　?．心律失常節(jié)律常呈不整齊，早搏最為常見，成為房性或?yàn)槭倚栽绮?。其他緩慢性心律失常：房室傳?dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征也可出現(xiàn)?！　　?．心界擴(kuò)大 病輕者心臟無擴(kuò)大，一般可有暫時(shí)性擴(kuò)大，可以恢復(fù)?！　　?．心音及心臟雜音心尖區(qū)第一心音可有減低或分裂，也可呈胎心樣心音。發(fā)生心包炎 時(shí)有心包磨擦音出現(xiàn)。心尖區(qū)可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音。此系發(fā)熱、心腔擴(kuò)大所致；也可聞

16、及心尖部舒張期雜音，也為心室腔擴(kuò)大、相對二尖瓣狹窄所產(chǎn)生。　　　5．心力衰竭體征 較重病例可出現(xiàn)左心或右心心力衰竭的體征，甚至極少數(shù)出現(xiàn)心源性休克的一系列體征。,臨床表現(xiàn),第四節(jié)心肌炎,1.EKG2.X線檢查 3.超聲心動(dòng)圖檢查 4.心臟核磁5.非特殊性炎癥指標(biāo)6.病毒血清檢測7.心內(nèi)膜心肌活檢,輔助檢查,第四節(jié)心肌炎,為臨床診斷。根據(jù)典型的前驅(qū)感染史，相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體征、心電圖、心肌酶檢查或超聲、CMR顯示的心肌損

17、傷證據(jù)，應(yīng)考慮本病，確認(rèn)需心內(nèi)膜心肌活檢(EMB)。注意與其它疾病引起的心肌炎鑒別。,診斷,第四節(jié)心肌炎,治療原則：1.休息。2.針對心功能不全、心律失常措施。3.抗病毒措施。,治療,第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第九章 心包疾病,第一節(jié) 急性心包炎（acute pericarditis）,病因：病毒、細(xì)菌感染、自身免疫病、腫瘤侵犯心包、尿素癥、急性心梗后心包炎、主動(dòng)脈夾層、外傷及心臟手術(shù)后。,臨床表現(xiàn),1.癥狀 胸痛 胸骨后、

18、心前區(qū)疼痛，放射到頸部、左肩、左臂，也可達(dá)上腹部，疼痛性質(zhì)尖銳，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，改變體位加重。2.體征 心包摩擦音（心前區(qū)、抓刮樣粗糙高頻音）,第一節(jié)急性心包炎,輔助檢查,1.血清學(xué)檢查2.胸部X線檢查3.心電圖4.心臟彩超5.心臟磁共振顯像6.心包穿刺：指征：心臟壓塞，明確積液性質(zhì)和病因,第一節(jié) 急性心包炎,診斷和鑒別診斷※診斷—急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性心電圖表現(xiàn)。心臟彩超可確認(rèn)并判斷積液量。結(jié)合病史、全身

19、表現(xiàn)及相應(yīng)輔助檢查有助于病因診斷。鑒別診斷 1、急性心肌梗死 2、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,第一節(jié) 急性心包炎,治療 一般治療1、病因治療；2、解除心臟壓塞；3、對癥支持治療。4、外科手術(shù)切除。,第一節(jié) 急性心包炎,第二節(jié) 心包積液及心包壓塞（ pericardial effusion）(cardiac tamponade),常見病因：腫瘤、特發(fā)性心包炎和腎衰。,臨床表現(xiàn),1.癥狀 呼吸困難2.體征 心尖

20、搏動(dòng)減弱、濁音界擴(kuò)大、心音遙遠(yuǎn)。3.心臟壓塞：Beck三聯(lián)征（低血壓、心音低弱、頸靜脈怒張）。,第二節(jié)心包積液及心包壓塞,輔助檢查,1.胸部X線檢查2.心電圖3.心臟彩超4.心包穿刺：指征：心臟壓塞，明確積液性質(zhì)和病因,第二節(jié)心包積液及心包壓塞,診斷和鑒別診斷※診斷—呼吸困難頸靜脈怒張、奇脈、心濁音界擴(kuò)大、心音遙遠(yuǎn)要考慮本病。心臟彩超可確認(rèn)并判斷積液量。結(jié)合病史、全身表現(xiàn)及相應(yīng)輔助檢查有助于病因診斷。鑒別診斷 心

21、力衰竭,第二節(jié)心包積液及心包壓塞,治療 1、解除心臟壓塞；2、糾正低血壓、休克。3、病因治療。,第二節(jié)心包積液及心包壓塞,第三節(jié) 縮窄性心包炎（constrictive pericarditis）,病因：結(jié)核、急性非特異性心包炎、化膿性心包炎、創(chuàng)傷性心包炎。,臨床表現(xiàn),1.癥狀 呼吸困難、體循環(huán)瘀血征。2.體征 心尖搏動(dòng)減弱或消失，心音遙遠(yuǎn)。Kussmaul征。,第三節(jié)縮窄性心包炎,輔助檢查,1.胸部X線檢查2.心電

22、圖3.心臟彩超4.CT和心臟磁共振顯像（優(yōu)于超聲）5.右心導(dǎo)管,第三節(jié)縮窄性心包炎,診斷和鑒別診斷※診斷—典型臨床表現(xiàn)和輔助檢查。鑒別診斷 1、限制性心肌病 2、右心衰竭,第三節(jié)縮窄性心包炎,治療 一般治療早期外科手術(shù)切除。,第三節(jié)縮窄性心包炎,第十章 感染性心內(nèi)膜炎infective endocarditisIE,第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病,概述,感染性心內(nèi)膜炎是心內(nèi)膜表面感染微生物的狀態(tài)。 其特

23、征性病變——贅生物，是大小不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，其間網(wǎng)羅著豐富的微生物和少量的炎性細(xì)胞。 瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或心壁內(nèi)膜。寄居于口腔和上呼吸道的鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌和厭氧性革蘭氏陰性桿菌是感染性心內(nèi)膜炎的主要病因。 根據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。,分類：,第一節(jié) 自體瓣膜心內(nèi)膜炎,亞急性—草綠色鏈球菌 65% 急 性—金黃

24、葡萄球菌 25% 少見微生物為肺炎球菌，淋球菌，流感桿菌，腸球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次體、衣原體。,1.血流動(dòng)力學(xué)因素:好發(fā)于原有器質(zhì)性心臟病者，主要是瓣膜?。ǘ獍?、主動(dòng)脈瓣）,還有先心病等。贅生物常位于病變瓣膜的入口，缺損口的下游和高速?zèng)_擊的心內(nèi)膜面。贅生物由纖維蛋白、致病微生物、白細(xì)胞、血小板等成分組成。,發(fā)病機(jī)制：亞急性：,2.非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎內(nèi)皮受損→結(jié)締組織膠原纖維暴露→血小板聚集→結(jié)節(jié)樣無菌性贅

25、生物→易于細(xì)菌定居。3.暫時(shí)性菌血癥和細(xì)菌感染贅生物皮膚,口腔,消化道和泌尿器管發(fā)生炎癥→菌血癥→循環(huán)中的細(xì)菌定居于無菌性贅生物→感染性心內(nèi)膜炎。,一、心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散：贅生物阻塞瓣口引起狹窄，破壞瓣膜及其裝置引起關(guān)閉不全，感染擴(kuò)散引起瓣環(huán)膿腫、心肌膿腫及化膿性心包炎。二、贅生物碎片脫落致拴塞：器官膿腫，脈管壁壞死,破壞動(dòng)脈管壁形成細(xì)菌性動(dòng)脈瘤。三、血源性播散：形成轉(zhuǎn)移性膿腫。四、致病微生物作為抗原激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)引起免疫

26、系統(tǒng)的功能增強(qiáng)： 脾大、腎炎(免役復(fù)合物沉積于腎小球基膜)、關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎、微血管炎。,病理改變：,※臨床表現(xiàn) 癥狀,一、發(fā)熱：所有患者幾乎都有發(fā)熱 亞急性者：起病隱匿,馳張熱，T＜39℃,可有全身酸痛,盜汗等非特異性癥狀；急性者:呈爆發(fā)性敗血癥過程，寒戰(zhàn)高熱。全身嚴(yán)重感染癥狀.伴全身不適、食欲不振、盜汗、頭痛、背痛、可迅速產(chǎn)生充血性的心力衰竭死亡。,※臨床表現(xiàn) 體征,二、心臟雜音80-85%可有心臟雜音

27、。原有雜音性質(zhì)的改變或新出現(xiàn)雜音.急性比亞急性更容易出現(xiàn).(由于贅生物碎裂,脫落或瓣膜穿孔,鍵鎖斷裂)三、周圍體征 微血管炎或栓塞近年少見。瘀點(diǎn)，指和趾甲下線狀出血，Roth斑（視網(wǎng)膜出血），Osler結(jié)節(jié)，Janeway損害。,瘀點(diǎn)petechiae,指和趾甲下出血splinter hemorrhage,Osler結(jié)節(jié)指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié),,Janeway損害手掌、足底無痛性出血斑,Roth斑,※臨床表現(xiàn) 體

28、征:,四、動(dòng)脈栓塞五、感染的非特異性癥狀脾大 SIE 30%貧血：SIE 感染抑制骨髓70-90%,并發(fā)癥,一、心臟并發(fā)癥,二、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：受累動(dòng)脈包括近端主動(dòng)脈，腦內(nèi)臟 四肢。亞急性多見。三、遷移性膿腫：多見于急性者，肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)。四、神經(jīng)系統(tǒng): 腦栓塞， 腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，腦出血，中毒性腦病，腦膿腫，化膿性腦膜炎 五、腎臟損害：1、腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死，2、局灶性和彌漫性腎小球腎炎，3、腎膿腫,并發(fā)癥,

29、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,常規(guī)檢驗(yàn) 1、血尿(腎梗死)、輕度蛋白尿(彌漫性腎小球腎炎)； 2、貧血.血沉增快.免疫學(xué) 80%患者血循環(huán)中出現(xiàn)免疫復(fù)合物 50%患者類風(fēng)濕因子陽性，腎小球腎炎患者可有血清補(bǔ)體下降。,三、血培養(yǎng) ：最重要的診斷方法·亞急性95％陽性，未經(jīng)治療：第1日間隔1小時(shí)采血3次培養(yǎng)，次日無細(xì)菌生長再采血3次即開始治療；已用抗生素：停藥2—7日采血；·急性：入院即采血3次，之后馬上

30、治療。四、X線檢查五、心電圖六、心臟彩超：發(fā)現(xiàn)贅生物、瓣周并發(fā)癥等支持心內(nèi)膜炎的證據(jù)。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,診斷和鑒別診斷,主要標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)陽性、心內(nèi)膜受累證據(jù)（超聲心動(dòng)圖異常、新出現(xiàn)的瓣膜反流）次要標(biāo)準(zhǔn)：1、易患因素；2、發(fā)熱≥38℃；3、血管征象；4、免疫征象；5、致病微生物感染證據(jù)；確診：2+0，1+3，0+5,治療,一、抗微生物藥物治療原則：早期應(yīng)用　　連續(xù)3－5次血培養(yǎng)后即開始足量用藥：殺菌性、大劑量、長療程4－6

31、周以上靜脈用藥為主　聯(lián)合用藥病原微生物不明時(shí)：急性者針對金葡菌、G-均有效廣譜抗生素　　亞急性針對鏈球菌的抗生素病原微生物已分離時(shí)，據(jù)藥敏結(jié)果,治療,二、人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭真菌性內(nèi)膜炎血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，贅生物≥10mm主動(dòng)脈受累致房室傳導(dǎo)阻滯心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或室間隔缺損并發(fā)的頑固性心內(nèi)膜炎,預(yù)后,?自然病程： 急性 4周內(nèi)死亡

32、 亞急性 ≥6月首要死因心力衰竭?細(xì)菌學(xué)治愈 五年存活率 60%~70%?復(fù)發(fā)：10%在治療后數(shù)月或數(shù)年再發(fā),預(yù)防,鏈球菌,腸球菌,練習(xí)題1,1、亞急性感染性心內(nèi)膜炎最常見的致病菌是：　　A、草綠色鏈球菌　　B、溶血性鏈球菌　　C、肺炎球菌　　D、金黃色葡萄球菌　　E、大腸桿菌,練習(xí)題2,2、亞急性感染性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)最常見是：　A、發(fā)熱　B、消瘦　C、貧血　D、脾腫大