感染性心內(nèi)膜炎病人護(hù)理

1、第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第七節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎病人的護(hù)理主講人：安利,是病原微生物直接感染所至的心臟瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，伴贅生物形成。贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎性細(xì)胞。,定義,心臟內(nèi)膜表面贅生物,瓣膜為最常受累部位，先天或后天性的病變處，心腔壁或人造瓣膜周?chē)M織.,急性感染性心內(nèi)膜炎,亞急性感染性心內(nèi)膜炎,病程進(jìn)展迅速中毒癥狀明顯病原體主要為金黃色葡菌球菌,,,,分

2、 類(lèi),病程數(shù)周至數(shù)月中毒癥狀輕病原體以草綠色鏈球菌多見(jiàn),1、近年感染性心內(nèi)膜炎基礎(chǔ)病因及致病病原體已發(fā)生化 2、復(fù)雜的先心病和未行修補(bǔ)術(shù)的室間隔缺損是引起兒童感染心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的心臟隱患（人工瓣膜心內(nèi)膜炎） 3、新出現(xiàn)的院內(nèi)心內(nèi)膜炎:心血管介入,靜脈高營(yíng)養(yǎng),起搏器,透折分流等,（自體瓣膜心內(nèi)膜炎）,（靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎）,【自體瓣膜心內(nèi)膜炎】,（一）病因與發(fā)病機(jī)制 病因 急性：金葡菌 亞急性

3、：草綠色鏈球菌,發(fā)病機(jī)制 急性-不明主要累及正常瓣膜，約50%-60%，主動(dòng)脈瓣常見(jiàn)大多發(fā)生于正常瓣膜，菌血癥大多為活動(dòng)急性感染病灶，常發(fā)生于敗血癥病程中病原毒力強(qiáng)大多沒(méi)有無(wú)菌性血栓性心內(nèi)膜炎過(guò)程 亞急性——相關(guān)因素 - 血流動(dòng)力學(xué)因素 - 非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜病變 - 短暫性菌血癥 - 細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物,,（1）菌血癥病原微生物侵入血流導(dǎo)致菌血癥是必要因素常是一過(guò)性，持續(xù)

4、15-30分鐘大多與醫(yī)源性有關(guān)：據(jù)報(bào)道4%-49%的IE由介入操作引起; 其他如拔牙,泌尿道及婦科等小手術(shù)，氣管鏡等器械檢查外科感染靜脈藥物成癮者,,（2）心管疾病與其他易患因素主要是器質(zhì)性心臟病及大血管疾病所具有的血流 動(dòng)力學(xué)改變，是IE發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)常見(jiàn)病有：風(fēng)心病，先心病，退行性心臟病，二尖瓣脫垂；心臟手術(shù)；人工瓣膜,,（3）病源微生物感染環(huán)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致心血管內(nèi)膜的損害：存在血 液返流；返流的血液

5、通過(guò)狹窄的孔道；孔道兩端 腔道間有較高的壓力差無(wú)菌性血栓性心內(nèi)膜炎：內(nèi)皮受損所致無(wú)菌性贅 生物 ，病原微生物定居贅生物形成及細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物：與細(xì)菌數(shù) 量及粘附力有關(guān),,（二）臨床表現(xiàn) 1、癥狀,發(fā)熱：見(jiàn)于95%以上患者，為馳張熱 體溫升高的特點(diǎn)：午后和晚上 高熱，不超過(guò)39℃ 伴隨癥狀：疲乏、頭痛、肌肉 關(guān)節(jié)痛,,（二）臨床表現(xiàn)2、體征,1）心臟雜音：見(jiàn)

6、于90%患者，且雜音易變2）周?chē)w征：瘀點(diǎn)、指（趾）甲下線狀出血、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑、Janeway損害3）動(dòng)脈栓塞：約5%-30%,見(jiàn)于任何器官組織4）感染的非特異體征：脾大：30%患者，與病程有關(guān)，貧血：為輕、中度。,Osler結(jié)節(jié)：在指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié),指（趾）甲下線狀出血,感染性心內(nèi)膜炎手指出血,Roth點(diǎn)：為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，中心呈白色。,Jeneway損害：為手掌和足底的出血性紅斑，主要

7、見(jiàn)于急性者。,,（二）臨床表現(xiàn)3、并發(fā)癥,心力衰竭(最常見(jiàn)）細(xì)菌性動(dòng)脈瘤遷移性膿腫神經(jīng)系統(tǒng)（腦栓塞、腦出血、化腦）腎臟（腎動(dòng)脈栓塞、腎梗死、腎炎、腎膿腫）,,（二）臨床表現(xiàn)4、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,（1）血培養(yǎng)：最重要的診斷方法 ，95％陽(yáng)性率,（2）血常規(guī)：WBC輕度升高、ESR增快,（3）尿液:蛋白尿,（4）超聲心動(dòng)圖：診斷贅生物特異 經(jīng)胸UCG準(zhǔn)確率為50%-60%，而食道超聲則高達(dá)90%-100%（5）其他：X線、

8、ECG,,（三）治療要點(diǎn),抗微生物藥物治療是最重要的治療措施。 用藥原則為用藥要早、劑量要足、療程要長(zhǎng)、選用殺菌劑、靜脈用藥為主、監(jiān)測(cè)血清殺菌滴度調(diào)整藥物劑量、聯(lián)合用藥，根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗生素。對(duì)抗生素治療無(wú)效、有嚴(yán)重心內(nèi)并發(fā)癥者應(yīng)考慮手術(shù)治療。,【人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎】,（一）人工瓣膜心內(nèi)膜炎 1、病因及病理：,瓣膜置換術(shù)后發(fā)生率約10%按發(fā)生在移植后60天為界分為： 早期人工瓣心內(nèi)膜炎：

9、60天，由短菌血癥所致最常累及主動(dòng)脈瓣,,2、臨床表現(xiàn),術(shù)后發(fā)熱出現(xiàn)新雜音脾大或周?chē)ㄈ餮囵B(yǎng)同一種細(xì)菌陽(yáng)性結(jié)果至少2次,,3、治療要點(diǎn),抗菌素的應(yīng)用：注意耐藥性充分的抗菌素治療后仍持續(xù)發(fā)熱者且血培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎：手術(shù)治療 少量此類(lèi)心內(nèi)膜炎不需手術(shù)治療,,【靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎】 基本同急性自體瓣膜炎,護(hù) 理,（一）護(hù)理評(píng)估 1、健康史,●有無(wú)心瓣膜病、先天性心臟病、心肌病、肺源性心

10、臟病、甲亢性心臟病及二尖瓣脫垂癥等病史?！窠趦?nèi)有無(wú)上呼吸道感染、咽峽炎、扁桃體炎 及身體其他部位感染史?！袷欠褡鲞^(guò)拔牙、導(dǎo)尿、泌尿系器械檢查、心導(dǎo) 管檢查及心臟手術(shù)?！裼袩o(wú)靜脈藥癮。,,（一）護(hù)理評(píng)估 2、身體狀況： 癥狀與體征 并發(fā)癥,,（一）護(hù)理評(píng)估3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 - 血

11、培養(yǎng) - 尿液檢查 - 血液檢查 - 超聲心動(dòng)圖,,（一）護(hù)理評(píng)估 4、心理—社會(huì)狀況 煩躁、焦慮、恐懼,,（二）護(hù)理診斷/問(wèn)題,1、體溫過(guò)高 與感染有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量 3、焦慮 4、活動(dòng)無(wú)耐力 5、急性意識(shí)障礙6、潛在并發(fā)癥：心力衰竭7、

12、知識(shí)缺乏,,（三）護(hù)理目標(biāo) 1、體溫正常，血培養(yǎng)陰性； 2、食欲正常，營(yíng)養(yǎng)狀況改善； 3、情緒穩(wěn)定，焦慮恐懼感消失； 4、活動(dòng)耐力增加，無(wú)并發(fā)癥； 5、掌握疾病的相關(guān)知識(shí)；,,（四）護(hù)理措施,1、休息： 急性者應(yīng)臥床休息，限制活動(dòng)；亞急性者可適當(dāng)活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)等。,2、飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白、高維生素、低膽固醇、清淡、易消化的半

13、流質(zhì)或軟食，鼓勵(lì)病人多飲水。,（四）護(hù)理措施,3、病情觀察 1）觀察病人的體溫變化情況，每4-6小時(shí)測(cè)體溫一次。 2）觀察皮膚瘀點(diǎn)、甲床下出血、Osler結(jié)節(jié)等皮膚黏膜病損及消退情況。 3）觀察有無(wú)腦、腎、冠狀動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈及肢體動(dòng)脈栓塞。 4）注意心臟雜音變化。,,（四）護(hù)理措施 4、用藥護(hù)理,長(zhǎng)期、大劑量靜脈應(yīng)用抗生素時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。注意保護(hù)靜脈，可使用靜脈留置針。用藥過(guò)程中，注意觀察藥物療效及不

14、良反應(yīng)。,,（四）護(hù)理措施 5、對(duì)癥護(hù)理 1）高熱的護(hù)理 2 )保持大便通暢,（四）護(hù)理措施,6、正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本,1)未經(jīng)治療的亞急性病人，應(yīng)在第1天間隔1h采血1次，共3次；如次日未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，重復(fù)采血3次后，開(kāi)始抗生素治療。2)已用抗生素者，停藥2～7天后采血。3)急性病人應(yīng)在入院后立即安排采血，在3h內(nèi)每隔1h采血1次，共取3次血標(biāo)本后，按醫(yī)囑開(kāi)始治療。4)本病的菌血癥為持續(xù)性，無(wú)需在

15、體溫升高時(shí)采血。5)每次采血10～20ml左右，同時(shí)做需氧和厭氧菌培養(yǎng)。,,（四）護(hù)理措施 7、心理護(hù)理 調(diào)動(dòng)一切積極因素，鼓勵(lì)病人樹(shù)立治療疾病的信心。 8、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,（五） 健康教育,1、疾病知識(shí)指導(dǎo)　向病人及家屬講解本病的相關(guān)知識(shí)，日常生活中注意避免誘發(fā)因素。對(duì)有器質(zhì)性心臟病的病人行器械操作前宜預(yù)防性應(yīng)用抗生素。2、告訴病人各種手術(shù)前應(yīng)向醫(yī)生說(shuō)明自己有瓣膜病。3、生活指導(dǎo)　囑病人平時(shí)注意保暖，避免感