感染性心內膜炎修改

1、感染性心內膜炎 (infective endocarditis,IE),定 義,IE是由病原微生物循血循環(huán)途徑引起的心內膜、心瓣膜或鄰近大動脈內膜的感染并伴贅生物的形成。贅生物為大小不等、形態(tài)不一的血小板和纖維素團塊，內含大量微生物和少量炎癥細胞。心臟瓣膜最常受累，也可發(fā)生于間隔缺損部位、腱索與心壁內膜。,感染性心內膜炎一般多見于青壯年，平均發(fā)病年齡為45歲左右。男性發(fā)病率高于女性，發(fā)病率占內科住院病人總數(shù)的0.5%-1.0%，心臟

2、直視手術并發(fā)感染性心內膜炎者約為1.5%-2.5%，人造心臟瓣膜置換術后并發(fā)本癥者約為3%-5%。,流行病學,分 類,（一）急性感染性心內膜炎(AIE) 特征 1.全身中毒癥狀明顯 2.病程進展迅速，數(shù)天至 數(shù)周引起瓣膜破壞 3.感染遷移多見 4.病原體主要為金葡菌,分 類,（二）亞急性感染性心內膜炎(SIE) 特征 1.中毒癥狀輕 2.病程數(shù)周至數(shù)月 3.感染遷移少

3、見 4.病原體以草綠色鏈球菌多見， 其次為腸球菌和表皮葡萄球菌,分 類,（一）自體瓣膜心內膜炎（NVE）（二）人工瓣膜心內膜炎（PVE）（三）靜脈藥癮者心內膜炎,第一節(jié) 自體瓣膜心內膜炎,一、病因急 性：金葡菌、肺炎球菌、淋球菌、 A族鏈球菌、流感桿菌亞急性：草綠色鏈球菌、D族鏈球菌、表 皮葡萄球菌 少見： 真菌、立克次體和衣原體,發(fā)病機制-亞急性,（一）血流動力學因素

4、 器質性心臟病： 心臟瓣膜?。河绕涠獍旰椭鲃用}瓣 先天性心臟?。喝鏥SD、PDA、法四和 主動脈縮窄。 老年退行性心瓣膜病,血流動力學異常,1. 血液返流2.血液反流經(jīng)過狹窄的瓣口或異常 的小通道3.血液反流發(fā)生于兩心腔或血管腔 之間，且存在較大壓力階差,特點-贅生物,贅生物常位于血流從高壓腔經(jīng)病變瓣口或先天缺損至低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍流的下游，如二尖瓣關閉不

5、全的瓣葉心房面，主動脈瓣關閉不全的瓣葉心室面和室間隔缺損的間隔右心室側。,發(fā)病機制-亞急性,血流動力學異常 渦流或高速射流 沖擊心或大血管內膜 局部損傷,,,,發(fā)病機制-亞急性,（二）非細菌性血栓性心內膜病變--細菌定居的重要因素，關鍵條件是內皮損傷和高凝狀態(tài)局部損傷 膠原纖維暴露，血小板聚集 血小板微血栓和纖維蛋白沉著

6、 結節(jié)樣無菌性贅生物,,,,,發(fā)病機制-亞急性,（三）短暫性菌血癥的發(fā)生 各種感染或皮膚粘膜的損傷（如手術、器械操作等）常導致暫時性菌血癥。菌血癥在特定的條件下導致心內膜感染和贅生物形成,發(fā)病機制-亞急性,（四）細菌感染無菌性贅生物取決于：1.發(fā)生菌血癥的頻度和循環(huán)中細 菌的數(shù)量

7、 2.細菌粘附于無菌性贅生物的能 力細菌定居 迅速繁殖 血小板聚集和纖維蛋白沉著 感染性贅生物增大,,,,發(fā)病機制-急性,發(fā)病機制不清主要累及正常心瓣膜循環(huán)中細菌量大、毒力強、具有高 度侵襲性和粘附力主動脈瓣常受累,病 理 （一）,1 .心內感染和局部擴散 （1）贅生物形成是本病的特征性病理改變，贅生物呈菜花樣、息肉樣和疣狀結節(jié)，小者在1.

8、00cm以下，大者阻塞瓣口。贅生物導致瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂，引起瓣膜關閉不全 （2）感染局部擴散 瓣環(huán)或心肌膿腫、 傳導組織破壞、乳頭肌斷裂或IVS穿孔和 化膿性心包炎,,病 理 （二）,2 .贅生物碎片脫落致栓塞 （1）動脈栓塞 組織器官梗死 （2）膿毒性栓子 栓塞動脈血管壁的滋 養(yǎng)血管 動脈管壁壞死 細菌性動脈瘤 膿毒性栓子 栓塞動脈管腔 細菌 直接破壞動脈壁

9、 細菌性動脈瘤,,,,,,,,病 理 （三）,3.血源性播散 菌血癥持續(xù)存在，在心外其他部位播 種化膿性病灶 遷移性膿腫 4.免疫系統(tǒng)激活 持續(xù)菌血癥 （1）脾腫大 （2）腎小球腎炎 （3）關節(jié)炎、心包炎和微血管炎,,,臨 床 表 現(xiàn),（一）發(fā)熱—最常見 亞急性：起病隱匿，馳張低熱， < 39℃ ，午后和晚上高，

10、 頭痛、背痛和肌肉關節(jié)痛 常見 急性：高熱、寒戰(zhàn)、突發(fā)心衰,臨 床 表 現(xiàn),（二）心臟雜音 80%-85%的患者可聞及心臟雜音，包括出現(xiàn)新的心臟雜音、原有的心臟雜音突然加重或明顯改變。最終因瓣膜遭到破壞，心力衰竭加重，多伴心律失常。,臨 床 表 現(xiàn),（三）周圍體征---微血管炎或微栓塞多為非特異性，已不多見，包括：1.瘀點：鎖骨以上皮膚、口腔和瞼結膜常見2.指和趾

11、甲下線狀出血3.Roth斑：視網(wǎng)膜的出血斑，中心呈白色4.Osler結節(jié)：指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結節(jié)5.Janeway損害：手掌和足底處直徑1-4mm無痛性出血紅斑,臨 床 表 現(xiàn),（四）動脈栓塞 1. 20%-40% 常發(fā)生于病程晚期 2.部位：腦（15%-20%）、心臟、 脾、腎、腸系膜和四肢 3.右心內膜炎時，肺栓塞常見,臨 床 表 現(xiàn),（五）感染的

12、非特異性癥狀 1.脾大：見于15%-50%、病程>6W者 輕中度腫大 2.貧血：常見 亞急性者多見 輕、中度，晚期有重度 蒼白無力和多汗 3.杵狀指（趾）：10-20% 4.食欲不振和體重減輕,并 發(fā) 癥,（一）心臟 1.心力衰竭：最常見，主動脈瓣受損者最常發(fā)

13、生（75%），其次為二尖瓣（50%）和三尖瓣（19%）。早期發(fā)生者通常是嚴重主動脈瓣、二尖瓣關閉不全或腱索斷裂所致。如在感染控制后出現(xiàn)充血性心力衰竭，可能是瓣膜病變所致心室前后負荷過重，心肌損傷，包括心肌炎，間質性心肌纖維化等所致。如治療延誤或抗生素無效，充血性心力衰竭有很高的病死率。,并 發(fā) 癥,（一）心臟2.心肌膿腫：常見于急性者，可發(fā)生于心臟任何部位，以瓣周組織特別是在主動脈瓣環(huán)常見，可致房室和室內傳導阻滯。3.急性心肌梗

14、死:大多由冠狀動脈栓塞引起，以主動脈瓣感染時多見，少見原因為冠狀動脈血栓形成或細菌性動脈瘤。,并 發(fā) 癥,（一）心臟 4.化膿性心包炎:不多見，主要發(fā)生 于急性者。 5.心肌炎,并 發(fā) 癥,（二）細菌性動脈瘤 3%-5% 1.多見于亞急性者 2.受累動脈：近端主動脈、腦、內臟 和四肢 3.見于病程晚期 4.多無癥狀,并 發(fā) 癥,（三）遷移性

15、膿腫 1.多見于急性患者，亞急性者少見 2.多發(fā)生于肝、脾、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng),并 發(fā) 癥,（四）神經(jīng)系統(tǒng) 30～40%1.腦栓塞：1/2，主要累及大腦中動脈及其分支2.腦細菌性動脈瘤：多無癥狀，除非出血3.腦出血：由腦栓塞或細菌性動脈瘤破裂引起4.中毒性腦病:可有腦膜刺激征5.腦膿腫：多為微小病灶，大膿腫少見6.化膿性腦膜炎：不常見 后三種情況主要見于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌心內膜炎。,并 發(fā) 癥

16、,（五）腎臟 大多數(shù)患者有腎損害,包括: 1. 腎動脈栓塞和腎梗死（急性） 2. 免疫復合物所致繼發(fā)性腎小球腎炎 3. 腎膿腫。 氮質血癥或明顯的腎功能衰竭常是彌漫性腎小球腎炎所致，在治療初期可進一步加劇；但常隨有效的抗生素治療而改善。充血性心力衰竭加腎功能衰竭是感染性心內膜炎死亡率增高的重要原因之一，此時應盡早爭取手術治療,實驗室和其他檢查,（一）常規(guī)檢驗1.尿液：即使腎功能正常，50%的病人有蛋白尿

17、和鏡檢血尿，肉眼血尿提示腎梗死。紅細胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球腎炎2.血液：(1)70～90%的IE有正常細胞正常色素性貧血(2)白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高，分類計數(shù)輕度左移(3)血小板減少僅見于少數(shù)病人(4)血沉幾乎都升高（平均55mm/h）,（二）免疫學檢查,1.高丙種球蛋白血癥：25%2.循環(huán)免疫復合物： 80%3.類風濕因子陽性： 40～50% 4.低補體血癥 所有免疫學改變在病原菌被清除后才能恢復

18、正常。,（三）血培養(yǎng)-最重要,1.在近期未接受過抗生素治療的患者血培養(yǎng)陽性率可高達95%-100% 2.心內膜炎病人菌血癥是持續(xù)的，不需在體溫升高時采血培養(yǎng)3.未治療的亞急性患者，應在第一天間隔1小時采血1次，共3次。若次日未見細菌生長，重復采血3次后開始抗生素治療4.已用過抗生素者，停藥2～7天后采血5.急性者應在入院后3小時內，每隔1小時采血一次，共3次后開始經(jīng)驗性抗生素治療,（四）X線檢查,多發(fā)性片狀浸潤性肺炎 ——

19、 AIE合并膿毒性肺栓塞所致；左心衰竭時有肺淤血或肺水腫；血管造影：細菌性動脈瘤；CT：腦梗死、膿腫或出血,（五）心電圖,房室傳導阻滯室內傳導阻滯如心肌受累發(fā)生心肌炎，心電圖上出現(xiàn)非特異性ST-T改變，偶可呈急性心肌梗死圖形,（六）超聲心動圖,贅生物：經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）可檢出 50%-70%，經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）可檢出 >95%瓣葉破裂腱索斷裂瓣環(huán)膿腫心肌膿腫,診 斷,（一）主要診斷標準

20、：1.血培養(yǎng)陽性：⑴兩次血培養(yǎng)陽性，且病原菌完全一致，為典型的IE致病菌；⑵持續(xù)血培養(yǎng)陽性；2.心內膜有感染的證據(jù)：UCG發(fā)現(xiàn)贅生物、心內膿腫、新出現(xiàn)的人工瓣膜移位，或出現(xiàn)新的瓣膜反流。,診 斷,（二）次要診斷標準：1.基礎心臟病或靜脈濫用藥物史2.發(fā)熱：體溫≥38℃3.血管損害現(xiàn)象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內出血、結膜出血、Janeway結節(jié)等4.免疫反應：腎小球腎炎、Osler結節(jié)、Roth斑類風濕因子陽性5.血培養(yǎng)

21、陽性 ，但不符合主要診斷標準，或血清學證據(jù)符合可致IE的微生物活動性感染6.UCG發(fā)現(xiàn)符合IE，但不符合主要診斷標準,診 斷,㈠病原學條件⒈微生物：在贅生物、發(fā)生栓塞的贅生物或心內膿腫中經(jīng)培養(yǎng)或組織學檢查證實有微生物；2.病理改變贅生物或心內膿腫經(jīng)組織學證實有活動性心內膜炎㈡臨床條件1.符合兩項主要診斷標準2.一項主要診斷標準和三項次要 診斷標準3.五項次要診斷標準,鑒別診斷,（一）亞急性者 急性風濕熱、SLE

22、、左房粘液瘤、 淋巴瘤腹腔內感染、結核病（二）急性者 金葡菌、淋球菌、肺炎球菌和G-桿菌敗血癥,治 療,（一）抗微生物藥物治療—最重要，其原則：1.早期應用2.劑量要足3.療程宜長（4-6周以上）4.靜脈用藥為主5.選用殺菌劑： 病原微生物不明時： 急性：針對金葡菌、鏈球菌和G-桿菌均有效的廣譜抗生素 亞急性：針對大多數(shù)鏈球菌的抗生素 已分離出病原微生物時，應根據(jù)病原微生物對藥物敏感性合理選擇抗生

23、素6.聯(lián)合用藥,治療,1.經(jīng)驗治療；在病原菌尚未培養(yǎng)出時，急性者使用奈夫西林2g，每4小時一次，靜脈注射，加用氨芐西林2g ，每4小時一次，靜脈注射。急亞性者按常見致病菌用藥，以青霉素為主，320-400萬U，靜脈滴注，每4-6小時一次。必要是可加慶大霉素，對不能耐受者，可選萬古霉素，療程均為4-6周。,治療,2.已知致病微生物時（1）對青霉素敏感的細菌：草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌等。1）首選青霉素1200萬-1800萬U每天，分次靜

24、脈滴注，每4小一次。2）青霉素聯(lián)合慶大霉素1mg/kg靜脈滴注或肌肉注射，每8小時一次。3）青霉素過敏時可選用頭孢曲松2g/天，靜脈注射。,治療,2、對青霉素耐藥的鏈球菌：（1）青霉素加慶大霉素，青霉素1800萬U/天，每4小時一次，用藥4周，慶大霉素1mg/kg，用藥兩周；（2）萬古霉素30mg/（kg.d），療程4周。3、腸球菌心內膜炎。（1）青霉素加慶大霉素，青霉素1800萬-300萬U/d，每4小時一次，慶大霉素劑量同情，療程

25、4-6,治療,周。（2）氨芐西林12g/d，每4小時一次，慶大霉素劑量同前，用藥4-6周，酌情減量或撤出慶大霉素。（3）上述治療效果不佳或或者不能耐受可改用萬古霉素，30mg/（kg.d），分兩次靜脈滴注，療程4-6周。4、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：奈夫西林或苯唑西林均為2g，每4小時一次。,治療,靜脈注射或滴注，用藥療程4-6周，治療初始3-5天加用慶大霉素，劑量同前；（2）青霉素過敏或無效者用頭孢唑林2g，靜脈注射，每8小時一

26、次，用藥4-6周，治療初始3-5天也加用慶大霉素；（3）如青霉素和頭孢菌素無效，可選用萬古霉素4-周。5、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡,治療,萄球菌：萬古霉素治療4-6周。6、真菌感染。靜脈注射兩性霉素B，首日0.02-0.1mg/kg，之后每日遞增3-5mg，直至25-30mg/d，總量3-5g。感染性心內膜炎上述抗生素方案參考美國內科會提出的指南，當β內酰胺類許合并氨基糖苷類時都選慶大霉素，但在我國慶大霉素發(fā)生耐藥率高，且

27、慶大霉,治療,素腎毒性大，古多選阿米卡星代替慶大霉素，劑量為0.4-0.6g/d，分次靜脈注射或肌注，阿米卡星的腎毒性較小。,（二）外科治療-適應癥,1.嚴重瓣膜反流致心衰2.真菌性心內膜炎3.未能控制的感染：雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復復發(fā)4.雖充分使用抗微生物藥物，仍反復發(fā)作大動脈栓塞，UCG證實贅生物>10mm5.主動脈瓣受累致AVB；心肌或瓣環(huán)膿腫需手術引流6.化膿性心包炎,（三）并發(fā)癥的處理,心

28、力衰竭：可按心力衰竭的常規(guī)治療，如由心瓣膜機械性損害所致應及早手術腎衰竭：血液透析血管栓塞：對癥處理，反復栓塞宜手術細菌性動脈瘤：區(qū)別情況作相應處理,治愈標準,應用抗生素4～6周后體溫和血沉恢復正常，自覺癥狀改善和消失，脾縮小，紅細胞、血細胞和血紅蛋白上升，尿常規(guī)轉陰，且在停用抗生素后第1、2和6周做血培養(yǎng)均為陰性，可認為IE已治愈；在治療結束、癥狀改善、血培養(yǎng)轉陰后又出現(xiàn)感染征象，且菌種和早期培養(yǎng)相同，稱之為復發(fā)，應更換抗生素

29、進行新一輪的治療,預后,未治愈的急性患者均在4周內死亡。亞急性的自然史一般大于等于6個月。預后不良的因素中一心衰最為嚴重。死亡原因為心衰、腎衰竭、栓塞、細菌性動脈瘤破裂和嚴重感染。本病近期和遠期病死率較高，治愈后5年存活率僅60%-70%，10%在治療后數(shù)月或數(shù)年內再次發(fā)病。,第二節(jié) 人工瓣膜和靜脈藥癮者心內膜炎,人工瓣膜心內膜炎,（一）早期 1.發(fā)生于人工瓣膜置換術后60天以內 2.約1/2為葡萄球菌，表皮葡萄球菌明顯

30、 多于金葡菌，其次為G-桿菌和真菌 3.急性暴發(fā)起病 4.病死率：40%-80%,人工瓣膜心內膜炎,（二）晚期 1.發(fā)生于人工瓣膜置換術后60天以后 2.鏈球菌最常見，以草綠色鏈球菌為主，其次為葡萄球菌，以表皮葡萄球菌多見 3.以亞急性表現(xiàn)常見 4.病死率：20%-40%,人工瓣膜心內膜炎-共同點,1.除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏、瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫2.主動脈瓣最常累及3.難以治愈，療程延長為