感染性心內(nèi)膜炎b

1、感染性心內(nèi)膜炎,,,感染性心內(nèi)膜炎,總 述● 定義：為微生物感染心臟內(nèi)膜面，伴贅生物形成?！?#160;贅生物組成：血小板、纖維素團(tuán)塊、大量微生物、 少量炎癥細(xì)胞?！?#160;受累部位：瓣膜、間隔缺損部位、腱索與心壁內(nèi)膜●分類：自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎,● 急性者 ● 亞急性者最常見 金黃色葡萄球菌

2、 最常見 草綠色鏈球菌其 次 肺炎球菌、淋球菌、 其 次 D鏈球菌 A族鏈球菌和流感桿菌 真菌、立克次體和衣原體為少見致病微生物。,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,病 因,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,病 理,●心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散,瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂，引起瓣膜關(guān)閉不全,瓣環(huán)或心肌膿腫、傳導(dǎo)組織破壞、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔和化膿性心包炎。,動脈栓塞 組織器官梗死

3、，偶可形成膿腫,●贅生物碎片脫落致栓塞,細(xì)菌性動脈瘤轉(zhuǎn)移性膿腫,,,一、亞急性 占2/3的病例，與以下因素有關(guān)： ●血流動力學(xué)因素 主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病(心臟瓣膜病、先天性心血管?。?●非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎：內(nèi)膜內(nèi)皮受損→膠原纖維暴露 →血小板聚集→形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著→無菌性贅生物→細(xì)菌定居瓣膜表面 ●暫時(shí)性菌血癥： ●細(xì)菌感染無菌性贅生物,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,發(fā)病機(jī)制,二、急性 ●

4、60;  發(fā)病機(jī)制尚不清楚。 ●   主要累及正常心瓣膜。 ●  循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)。 ●   主動脈瓣常受累。,發(fā)病機(jī)制,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,病理,,● 心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散 ● 贅生物碎片脫落致栓塞 ● 血源性播散 ● 免疫系統(tǒng)激活引起,癥狀,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,臨

5、床表現(xiàn),亞急性者起病隱匿,急性者呈暴發(fā)性---敗血癥過程,全身不適、乏力、食欲不振和體重減輕弛張性低熱，伴寒戰(zhàn)和盜汗頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛常見,高熱寒戰(zhàn)，肌肉關(guān)節(jié)疼痛,,臨床表現(xiàn),自體瓣膜心內(nèi)膜炎,心臟雜音：幾乎所有患者均可聞及,由瓣膜損害、貧血等因素所致周圍體征：瘀點(diǎn)，皮膚、粘膜和結(jié)合膜常見指（趾）甲下線狀出血。亞急性者(Roth斑， Osler結(jié)節(jié)) , 急性(Janeway損害)脾大：見于30%的病程>6周的患者。

6、貧血：較常見,并發(fā)癥,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,心力衰竭最常見； 心肌膿腫●   心臟 急性心肌梗死 化膿性心包炎不多見 心肌炎?！?#160;  動脈栓塞： ●   細(xì)菌性動脈瘤：●   轉(zhuǎn)移性膿腫● 神經(jīng)系統(tǒng)：栓塞、出血、腦炎、膿腫● 腎臟：栓塞、梗死、膿腫,,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,自體瓣膜心內(nèi)膜

7、炎,●   尿液：表現(xiàn)為血尿與蛋白尿， 正常色素正常細(xì)胞性貧血●   血液 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，核左移。 耳垂血液涂片可見大單核細(xì)胞 EsR升高●   免疫學(xué)檢查,,血培養(yǎng): 診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。 共3次。如次日未見細(xì)菌生長，重復(fù)采血3次 已用過抗

8、生素者，停藥2～7天后采血。 急性患者入院后3小時(shí)內(nèi),Q1h×3次取血標(biāo)本 無需在體溫升高時(shí)采血。 作需氧和厭氧培養(yǎng),至少培養(yǎng)3周 采用特殊培養(yǎng)技術(shù),自體瓣膜心內(nèi)膜炎,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,●   X線檢查： 心臟（左心衰竭）、肺（肺栓塞）、血管（動脈瘤 ●   心電圖：無

9、特異性●   超聲心動圖：超聲可診斷50%～75%的贅生物 食管超聲可檢出<5mm的贅生物 可見其他異常（瓣葉增厚、穿孔、粘連、膿腫、 動脈瘤和積液）,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,診斷和鑒別診斷,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,●診斷   有臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是AI雜音，貧

10、 血、血尿、脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞)，血培 養(yǎng)陽性可診斷。  超聲心動圖檢出贅生物對確診有重要價(jià)值。●鑒別   亞急性者 急性者,治療,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,抗微生物藥物治療●   用藥原則早期，充分，靜脈， 病原不明，根據(jù)經(jīng)

11、驗(yàn)用藥， 分離出病原體時(shí)，根據(jù)藥敏選擇藥物●   經(jīng)驗(yàn)治療 急 性：萘夫西林加氨芐西林，或滴注慶大霉素 亞急性：按常見致病菌的用藥方案，以青霉素為主 或加慶大霉素,● 已知致病微生物時(shí)的治療 首選青霉素，400萬U，

12、Q6h，或用頭孢曲松，2g,Qd青霉素敏感的細(xì)菌 對青霉素過敏者可用萬古霉素 所有病例均至少用藥4周。 青霉素作藥量應(yīng)加大為400萬U，Q4h，4周以上對青霉素的敏感性不確定者 加慶大霉素，160～240mg，Qd，不超過兩周 青霉素需高達(dá)1800萬

13、～3000萬U，持續(xù)靜脈滴注對青霉素耐藥的細(xì)菌 氨芐西林2g，Q4h 加用慶大霉素160～240mg/d 也可改用萬古霉素1g，Q12h,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,治療,,,,,,,,,,萘夫西林或苯唑西林2g Q4h 4～6周；金黃色葡萄球菌 頭孢噻吩2g，Q4h，或頭孢唑啉2g，Q6h，4～6周

14、 萬古霉素4～6周和表皮葡萄球菌 如有嚴(yán)重感染播散，每一方案的 初始3-5天加慶大霉素,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,,,,,治療,青霉素、頭孢菌素或萬古霉素，加或不加氨基糖苷類，4～6周。其他細(xì)菌革蘭陰性桿菌用氨芐西林2g，Q4h，或孢氨噻肟，2g，Q8h，

15、 加慶大霉素160～240mg/d，靜脈滴注。 環(huán)丙沙星真菌感染：兩性霉素B,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,,,,,治療,外科治療 嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭。 真菌性心內(nèi)膜炎。人工瓣膜置充分抗炎治療，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)。換術(shù)適應(yīng)證反復(fù)發(fā)作大動脈栓塞，超聲證實(shí)有贅生物 主動脈

16、瓣受累致房室阻滯。 心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流。 動脈導(dǎo)管未閉或室間隔缺損,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,治療,,預(yù)后,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,●   未治療的急性患者幾乎均在4周內(nèi)死亡?！?#160;  亞急性者的自然史上一般≥6個(gè)月?！?#160;  預(yù)后不良因素中以心力衰竭最為嚴(yán)重?！?#160; 死亡原因--心力衰竭、腎衰

17、竭、栓塞、細(xì)菌性 動脈瘤破裂和嚴(yán)重感染。,早期 發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后60天以內(nèi)●   分期 晚期 60天以后發(fā)生者 早期 約1/2為葡萄球菌；●致病菌 其次為革蘭陰性桿菌和真菌 晚期 以鏈球菌最常見，其中以草綠色鏈球菌為主 其次為葡萄球菌，以表皮葡萄球菌多見

18、早期 常為急性暴發(fā)性病程，●臨床表現(xiàn) 晚期 亞急性表現(xiàn)常見。 ●   診斷 術(shù)后發(fā)熱、出現(xiàn)新雜音、脾大或周圍栓塞征，血培養(yǎng) 同一種細(xì)菌陽性結(jié)果至少2次,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,,,,,,,,,療程延長為6～8周●   藥物治療任一用藥方案均應(yīng)加慶大霉素 對耐甲氧西林的表皮葡萄球菌致病者，應(yīng)用萬古霉素

19、 15mg/kg，Q12h，加利福平300mg，Q8h，6-8周， 開始2周加慶大霉素。 因瓣膜功能不全致中至重度心力衰竭；

20、 真菌感染；●   瓣膜再置換術(shù)的適應(yīng)證 充分抗生素治療后持續(xù)有菌血癥； 急性瓣膜阻塞； X線透視發(fā)現(xiàn)人工瓣膜不穩(wěn)定； 新發(fā)生的心臟傳導(dǎo)阻滯。,人工瓣膜心內(nèi)膜炎,,,,,,,,,,主要為金黃色葡萄球菌● &

21、#160; 致病菌 其次為鏈球菌、革蘭陰性桿菌和真菌。 急性發(fā)病者多見，常伴有轉(zhuǎn)移性感染灶?！?#160;  臨床表現(xiàn) 亞急性表現(xiàn)多見于有感染性心內(nèi)膜炎史者。 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌所致右心感染，萘夫西林●藥物治療 或苯唑西林2g，Q4h，加妥布霉素1mg/kg，Q8，藥2周； 其余用藥選擇