肺栓塞

1、急性肺栓塞急性肺栓塞是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征其發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓死亡率居第三位僅次于腫瘤及心肌梗死但長期以來由于對該病的防治缺乏足夠的重視尤其基層醫(yī)院經(jīng)常漏診、誤診。血流淤滯靜脈損傷和血液高凝狀態(tài)等因素綜合作用易引起血栓形成血栓脫落后可導(dǎo)致肺栓塞栓子的脫落常與血流突然改變有關(guān)如久病術(shù)后臥床者突然活動或用力排便肺栓塞的栓子多來源于下肢深靜脈也可來自盆腔靜脈或右心。臨床出現(xiàn)呼吸

2、困難、劇烈胸痛、咯血、病因：絕大數(shù)APE患者都有病誘因如下肢或盆腔靜脈血栓形成長期臥床或不活動慢性心肺疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、妊娠及口服避孕藥等在詢問病史時要特別注意。癥狀體征有無呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、發(fā)熱癥狀。體檢：注意有無胸部干、濕啰音、胸膜摩擦音、胸腔積液征及休克、發(fā)紺等表現(xiàn)。疾病病因注意有無長期臥床，房顫，長期心衰，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，胸腔大手術(shù)，腎周圍充氣造影，人工氣腹，脛、股骨及骨盆等骨折，癌腫，真性紅細(xì)胞增多癥，血小板

3、增多癥，口服避孕藥，糖尿病，白塞病等病吏及發(fā)病誘因。血流淤滯靜脈損傷和血液高凝狀態(tài)等因素綜合作用易引起血栓形成血栓脫落后可導(dǎo)致肺栓塞栓子的脫落常與血流突然改變有關(guān)如久病術(shù)后臥床者突然活動或用力排便肺栓塞的栓子多來源于下肢深靜脈也可來自盆腔靜脈或右心。分類:肺血管床有較大的儲備能力，而且肺功能的作用之一具有血液的濾過功能，防止小血栓流入體循環(huán)。肺組織對血栓的自溶作用較強，對小血栓有溶解作用。所以臨床上部分患者，當(dāng)小血栓堵塞肺血管床時，由于

4、肺組織的自身溶解作用，臨床癥狀并不持續(xù)出現(xiàn)，也稱為臨床非顯性肺栓塞，因此難以作出臨床診斷。1.按肺栓塞的臨床可診斷范圍分類（1）臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷。（2）伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷。（3）臨床顯性肺栓塞：臨床可以診斷，包括：①急性廣泛性肺栓塞：指血栓堵塞了兩支以上肺葉動脈或同等肺血管床范圍。②急性亞廣泛性肺栓塞：指血栓堵塞了一支以上肺段或兩支以下肺葉動脈或相同范圍的肺血管床。③伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞。2

5、.按血栓大小的分類（1）大塊血栓所致的肺栓塞：血栓堵塞了區(qū)域性肺動脈分之以上的動脈。（2）微血栓所致的肺栓塞：指肌性動脈（外徑為100μm～1000μm以下的小動脈）被彌漫性栓塞的疾病。3.按發(fā)病時間分類（1）急性肺栓塞：指發(fā)病時間較短，一般在14日以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動脈者。若發(fā)病時間超過14天，在3個月以內(nèi)者，為亞急性肺栓塞。（2）慢性肺栓塞：發(fā)病時間超過3個月，肺動脈血栓已被機化者。4.肺梗死（1）肺梗死型：急性肺栓塞合并肺組織的

6、壞死稱為肺梗死，病理學(xué)稱為出血性壞死。血栓堵塞肺動脈末梢時，易引起肺梗死。（2）非梗死型：直徑粗大的肺動脈干堵塞后，不易發(fā)生肺梗死。急性肺梗死的重癥程度決定于堵塞肺動脈的范圍，堵塞血管床的范圍愈大，病情愈重。肺梗死的發(fā)生幾率較低，有人認(rèn)為合并肺梗死的肺栓塞患者約占肺栓塞患者總數(shù)10%～15%。多變的需動態(tài)觀察常見的心電圖改變是QRS電軸右偏“SⅠQⅡTⅢ”(第Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波變深115mm第Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置)右心前導(dǎo)聯(lián)T波倒置順鐘向轉(zhuǎn)

7、位完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯胸部X線平片肺栓塞患者可能正?？杀憩F(xiàn)為區(qū)域性肺血流減少或肺血分布不勻患側(cè)膈肌抬高橫膈上方的外周楔形致密影(駝峰征)肺部陰影或伴胸腔積液右下肺動脈增寬動脈血氣分析:如PaCO2下降PH值升高伴或不伴均PaO2下降均有利于APE的可能。1.檢驗血象、血乳酸脫氫酶、血氣分析、凝血功能檢查。2.心電圖有心率失常，如房顫、右束支傳導(dǎo)阻滯等；心電圖可見電軸右偏，明顯順鐘向轉(zhuǎn)位；SⅠQⅢT波倒置，肺性P波。3.胸片可有

8、多發(fā)性浸潤、胸腔積液、橫膈升高。4.肺通氣～灌注掃描用放射性元素133Xe吸入掃描與肺灌注掃描同時進行，前者正常而后者顯示缺損者，多為肺栓塞。5.肺血管造影可確診。以選擇性肺動脈造影效果最好，如加放大技術(shù)(幾何放大及斜位技術(shù))能分辨直徑0.5mm小動脈的阻塞。有條件者可行數(shù)字減影血管造影，圖像更清晰。肺動脈壓10.6kPa(80mmHg)臨床經(jīng)驗表現(xiàn)凡原有心肺疾患癥狀突然加重或突發(fā)的呼吸困難而經(jīng)過相應(yīng)的強心利尿、擴血管等治療后效果不明顯

9、的病例尤其是那些長期臥床伴有心房纖顫或嚴(yán)重心功能不全使用大量利尿劑有明顯脫水征象或下肢浮腫者更應(yīng)考慮到合并肺栓塞的可能。鑒別診斷1.與冠心病、急性心肌梗死的鑒別廣泛型肺栓塞屬臨床急、重、危疾病，由于與冠心病、急性心肌梗死的治療方法不同，此需早期做出鑒別診斷。肺栓塞導(dǎo)致的胸痛與侵及胸膜有關(guān)，與冠心病、心肌梗死相比，胸痛為鈍痛，并伴有呼吸困難為特征。如出現(xiàn)胸痛應(yīng)首先做心電圖檢查，心電圖是早期鑒別診斷的指標(biāo)之一。心肌梗死發(fā)病后II、III、a

10、VF的ST段上升，V1～V5的ST段下降，呈下壁心肌梗死圖形，3h后ST段抬高更為明顯，24h后II、III、aVF出現(xiàn)病理性Q波；而肺栓塞II、III、aVF的P波增高(肺性P波)，I、II、aVF、V1～V5的ST段降低，而后逐漸恢復(fù)。右室肥厚，肺性P波，右束支傳導(dǎo)阻滯，在持續(xù)性肺動脈高壓的慢性肺栓塞中多見，而在急性肺栓塞比較少見。2.肺炎、胸膜炎、氣胸各病皆有胸痛，但肺炎臨床可見明顯發(fā)熱、咳嗽，咯鐵銹色痰，血白細(xì)胞顯著增高，胸部X

11、線可見到肺部炎性浸潤陰影。胸膜炎臨床多有夜間盜汗，低熱，胸腔積液，胸膜粘連，結(jié)核菌素試驗陽性等。氣胸的X線可見肺臟被壓縮陰影，患側(cè)呼吸音減弱等胸部的特殊體征。3.主動脈夾層動脈瘤胸主動脈夾層動脈瘤可有胸痛，也可突然發(fā)生，但患者常有高血壓病史。X線可見到上縱隔陰影增寬，主動脈變寬而延長，常由于高血壓而心電圖表現(xiàn)為左室面高電壓及左室勞損，偶見繼發(fā)性STT改變，以此可以鑒別。急性肺栓塞的治療是為了搶救生命并使疾病穩(wěn)定，使肺血流再通，同時防止進