頸部疾病教學

1、,頸部疾病甲狀腺( Thyroid),講授：梅碩Tel:18288699031昆明市第一人民醫(yī)院,頸部腫塊：腫瘤（原發(fā)，轉移）淋巴管瘤，淋巴結（炎癥，轉移，結核）血管瘤囊腫（舌下囊腫，胸腺咽管囊腫，甲狀舌管囊腫）,解剖：,人體最大的內分泌腺1、功能：合成、儲存、分泌甲狀腺素。2、重量：20~30g。3、分為：兩葉（上下二極）、峽部（錐體葉）4、位置：甲狀軟骨下方、氣管兩旁。5、體檢：正常：看不見，觸不著。

2、 異常：可觸及或可見，隨吞咽活動,認識甲狀腺,認識甲狀腺——Anatomy,,,頸深筋膜：甲狀腺假被膜氣管前筋膜包繞甲狀腺形成甲狀腺鞘，稱為甲狀腺假被膜甲狀腺真被膜甲狀腺自身的外膜伸入腺實質內，將腺體分為若干小葉，即纖維囊，又稱甲狀腺真被膜,認識甲狀腺,故而：手術時，需分離表面的疏松甲狀腺鞘筋膜層，緊貼甲狀腺真被膜手術，避免損傷神經。,甲狀腺血液供應與神經1、動脈：甲狀腺上動脈（頸外動脈分支）

3、 甲狀腺下動脈（鎖骨下動脈分支）2、靜脈：甲狀腺上中下靜脈3、淋巴：沿頸內靜脈排列的頸深淋巴結（七分法：記憶：四區(qū)）4、神經： 喉上神經功能（上極）： 內支：感覺支，喉粘膜（損傷后致 飲水嗆咳） 外支：運動支，聲帶（損傷后致聲帶松弛，聲音低鈍） 喉返神經功能（下極）：支配聲帶運動（損傷后致聲帶固定，嘶啞、緊張、窒息）,認識甲狀腺,,動脈：1）甲狀

4、腺上動脈2）甲狀腺下動脈3）甲狀腺最下動脈（少數(shù)人有）甲狀腺手術時，結扎甲狀腺上動脈時，應緊貼側葉上極進行；結扎甲狀腺下動脈時，應距腺體較遠；另須探查有無甲狀腺最下動脈。,靜脈：1）甲狀腺上靜脈2）甲狀腺中靜脈3）甲狀腺下靜脈,神經：喉上神經、喉返神經,甲狀腺結節(jié)多發(fā)常見，即使單發(fā)，術后再發(fā)可能性也不小。所以大多主張次全切除，對于結節(jié)性甲狀腺腫，國外多主張甲狀腺全切，現(xiàn)在國內做甲狀腺全切也有增加趨勢，甲狀腺次全或全切醫(yī)生最擔

5、心的并發(fā)癥有兩個：甲狀旁腺損傷和喉返神經損傷。一般沿假被囊緊貼甲狀腺真包膜直視下仔細解剖即可避免。本人主張喉返神經常規(guī)顯露，找尋喉返神經方法：將甲狀腺葉游離后拉向內側，腺葉外中下由甲狀腺下動脈牽拉一起一條斜橫走向的襞，在此襞、頸總動脈和氣管三者圍成的三角內或附近，必然有喉返神經經過，此三角內可以縱向分離疏松組織即可找到。常規(guī)顯露喉返神經，能使手術徹底而反而避免神經損傷。,認識甲狀腺,,,,,,,甲狀腺生理功能主要功能：合成、儲存、分泌

6、甲狀腺素。成分：有機結合碘及三碘（T3占10%）及四碘（T4占90%）作用：1、加速細胞的氧化過程及熱量產生。 2、促進蛋白質、脂肪、碳水化合物分解。 3、增加人體代謝和熱量產生。 4、促進生長發(fā)育及組織分化。臨床：診斷——甲亢T3敏感，甲退T4敏感。,認識甲狀腺,,甲狀旁腺激素是肽類激素：1.影響體內質鈣與磷的代謝，作用于骨細胞和破骨細胞，從骨動員鈣，使骨鹽溶解

7、，血液中鈣離子濃度增高，2.作用于腸及腎小管，使鈣的吸收增加，從而使血鈣升高。機體內在甲狀旁腺激素和降鈣素的共同調節(jié)下，維持著血鈣的穩(wěn)定。若甲狀旁腺分泌功能低下，血鈣濃度降低，出現(xiàn)手足抽搐癥；如果功能亢進，則引起骨質過度吸收，容易發(fā)生骨折。,認識甲狀腺,甲狀腺的超聲解剖,甲狀腺被膜為一薄而規(guī)整的帶狀中強回聲，實質呈中等回聲，（明顯高于鄰近的兇鎖乳突?。?，光點細而密集，分布均勻,峽部水平橫切甲狀腺,甲狀腺的超聲,正常甲狀腺的

8、CDFI表現(xiàn),甲狀腺的超聲,甲狀腺疾病,1 甲狀腺腫單純性甲狀腺腫2 甲狀腺功能亢進3 甲狀腺功能減退4 甲狀腺炎癥亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）5 甲狀腺腫瘤甲狀腺良性腫瘤甲狀腺惡性腫瘤,單純性甲狀腺腫,單純性甲狀腺腫,1 原因：碘缺乏地方性甲狀腺腫：云貴高原（1）甲狀腺原料（碘缺乏）：高原山區(qū)食物（2）需要量激增：青春期、妊娠期、哺乳期（3）激素合成和分泌障礙：先天；

9、藥物（磺胺）,單純性甲狀腺腫Simple goiter,單純性甲狀腺腫,2 機理碘缺乏→血T3、T4↓→神經體液調節(jié)→垂體前葉TSH分泌↑→甲狀腺代償腫大。3 臨床特點：⑴無功能改變、基礎代謝率 (BMR)正常;⑵甲狀腺彌漫、對稱性腫大；⑶壓迫癥狀：呼吸困難（氣管）、吞咽困難(食管)、面色青紫 (頸深部大靜脈)、聲嘶(喉返神經)、Horner’s syndrome(交感神經節(jié))。,單純性甲狀腺腫,4 治療原則⑴

10、生理性甲狀腺腫，食含碘豐富的食物如海帶、紫菜等；⑵20歲以前小量甲狀腺素片，連服3~6~12個月；多能縮?。虎鞘中g適應征: (a)壓迫癥狀（氣管、食管、喉返神經）； (b)胸骨后甲狀腺腫； (c)巨大甲狀腺腫影響生活、工作； (d)繼發(fā)甲亢； (e)疑有癌變。,甲狀腺功能亢進癥,甲狀腺功能亢進癥,（一）臨床分類1、原發(fā)甲亢：多發(fā)于20-40歲，甲狀腺彌漫性腫大，功能亢進，常伴有突眼；2、繼發(fā)甲亢：較

11、少見，多發(fā)于40歲以上，先有甲狀腺腫，后有甲亢，無突眼，易發(fā)生心肌損害；3、高功能腺瘤：少見，單發(fā)的自主性高功能結節(jié)，結節(jié)周圍甲狀腺組織萎縮，無突眼。,甲狀腺功能亢進癥,臨床表現(xiàn)⑴甲狀腺腫大⑵性情急躁、易激動、失眠、兩手顫動、怕熱、多汗、皮膚潮濕、食欲亢進但消瘦。⑶心悸、脈快有力（＞100次/min）、脈壓增大；⑷突眼:典型為眼球突出,眼裂增寬,瞳孔散大, 突眼嚴重程度與甲亢嚴重程度無關

12、 治療并不能使突眼恢復 ⑸停經，月經失調等；⑹無力、易疲勞、肢體近端肌萎縮。,甲狀腺功能亢進癥,甲狀腺功能亢進癥,甲狀腺功能亢進癥——治療,治療方法及優(yōu)缺點: (a)藥物:甲基或丙基硫氧嘧啶200~400mg/d 優(yōu)點:無手術死亡率，手術并發(fā)癥等 缺點:復發(fā)率60%，用藥時間長，對肝、血液副作用； (b)放射碘:I131制劑 優(yōu)點:非創(chuàng)傷性治療，僅破壞甲狀腺組織

13、 缺點:易致甲退。 (c)手術:甲狀腺次全切除術,1.繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤2.中度以上的原發(fā)性甲亢3.壓迫癥狀或特殊位置，如胸骨后4.藥物治療或碘治療復發(fā)或長期服藥困難5.妊娠中早期甲亢（手術不影響胎兒）,,術前準備：鎮(zhèn)靜抗甲狀腺藥物+碘劑：硫脲類控制癥狀，碘劑2周，抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，抑制甲狀腺激素的釋放，減少甲狀腺血流，使腺體充血減少，從而縮小變硬。但碘劑只能抑制甲狀腺素釋放，而不

14、抑制合成，一旦停用，將會反彈。故不手術，不碘劑。手術后并發(fā)癥： 呼吸困難窒息：出血，水腫，氣管塌陷，神經損傷。 神經損傷： 甲狀旁腺功能減退：低血鈣 甲狀腺危象：甲狀腺素過量一起爆發(fā)性腎上腺素能興奮，處理：鎮(zhèn)靜，碘劑，腎上腺素能阻滯，氫化可的松。,,,甲狀腺功能減退癥,甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism, 簡稱甲減）是由于甲狀腺激

15、素合成和分泌減少或組織利用不足導致的全身代謝減低綜合征。,甲狀腺功能減退癥,甲狀腺功能減退癥,甲狀腺功能減退癥,妊娠甲減的危害,甲狀腺功能減退癥-根據(jù)病變部位分類,原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變） 占全部甲減的95%以上； 常見原因：自身免疫、甲狀腺手術和甲亢放射碘治療中樞性甲減（下丘腦和垂體病變） TSH或TRH分泌減少所致； 常見原因：產后大出血、垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤

16、甲狀腺激素抵抗綜合征 甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷所致,甲狀腺功能減退癥-根據(jù)病因分類,藥物性甲減手術后甲減放射碘治療后甲減特發(fā)性甲減垂體或下丘腦腫瘤手術后甲減,甲狀腺功能減退癥-臨床表現(xiàn),典型病人1、粘液性水腫面容：可有表情呆滯、面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，聲音嘶啞，頭發(fā)干燥，稀疏，脆細 2、皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫，指甲生長緩慢，厚 脆，表面

17、常有裂紋。腋毛和陰毛稀疏脫落 3、精神神經系統(tǒng) 反應遲鈍，嗜睡，理解力和記憶力減退，腱反射變化具有特征性4、肌肉和關節(jié)肌肉松弛無力，常感肌肉關節(jié)疼痛、僵硬。受冷后加重。發(fā)育期間骨齡常延遲。,甲狀腺功能減退癥-臨床表現(xiàn),5、心血管系統(tǒng) 心動過緩，心音低弱，心輸出量減低，心包積液 6.內分泌系統(tǒng)： 女性月經過多，久病閉經，少數(shù)病人出現(xiàn)泌乳，繼發(fā)性垂體增大 7.粘液性

18、水腫昏迷 8.呆小?。?表情呆滯，發(fā)音低啞，顏面蒼白，眶周浮腫，兩眼距增寬，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鴨步。 9.幼年型甲減：身材矮小，智力低下，性發(fā)育延遲。,甲狀腺功能減退癥-治療,1.甲狀腺制劑終身替代治療早期輕型病例以口服甲狀腺片或左甲狀腺素為主。檢測甲狀腺功能，維持TSH在正常值范圍。2.對癥治療中、晚期重型病例除口服甲狀腺片或左旋甲狀腺素外，需對癥治療如給氧、輸液、控制感

19、染、控制心力衰竭等。,甲狀腺炎癥,1.急性化膿性甲狀腺炎,多由口腔、咽部化膿感染引起，為細菌感染。局部紅腫熱痛，可伴有全身感染癥狀。 處理：應用抗生素和切開引流術。,2.亞急性甲狀腺炎(De Quervain),繼發(fā)于病毒性上感，表現(xiàn)頸前腫塊、甲狀腺疼痛。 處理：潑尼松或同用甲狀腺制劑，病程1-2月。（抗生素無效）,3.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(Hashimoto/橋本氏甲狀腺炎),自身免疫性疾病，為甲狀腺腫（彌漫性腫大、質

20、硬表面光滑）合并甲減最常見原因。 處理：用甲狀腺制劑，有壓迫癥狀者行穿刺活檢及手術治療。,甲狀腺結節(jié)良？？？惡？？？,甲狀腺結節(jié),人群患病率:≥18.6%女>男，約4:1隨年齡增長患病率上升兒童期頸部放射治療者患病率明顯增加結節(jié)性甲狀腺腫占80%,腺瘤5-10%,其他的為惡性腫瘤、局限性炎癥甲狀腺結節(jié)--良性:絕大多數(shù)惡性:5%-15%。良性中2%-17%可能惡變良惡性鑒別是臨床進一步處理的關鍵,結

21、節(jié)性甲狀腺腫病例1,,結節(jié)性甲狀腺腫病例2,,結節(jié)性甲狀腺腫病例3（結節(jié)伴囊性）,,甲狀腺結節(jié)——病因分類,一、結節(jié)性甲狀腺腫 二、炎性結節(jié) 感染性：亞急性甲狀腺炎 非感染性：橋本甲狀腺炎三、毒性結節(jié)性甲狀腺腫 單個或多個（plummer?。┧摹⒓谞钕倌夷[五、甲狀腺腫瘤

22、 甲狀腺良性腫瘤： 濾泡性、乳頭狀 甲狀腺惡性腫瘤： 濾泡細胞癌--乳頭狀、濾泡狀 未分化癌 濾泡旁細胞癌--髓樣癌

23、 甲狀腺淋巴瘤和肉瘤 甲狀腺轉移癌：腎細胞癌等,良性：甲狀腺腺瘤,最常見的甲狀腺良性腫瘤。組織學分濾泡狀（多見）和乳頭狀囊性腺瘤（少見，不易與乳頭狀腺癌區(qū)分）兩種。臨床表現(xiàn)：多發(fā)于40歲以下女性，多為單發(fā)圓形或橢圓形結節(jié)，質地稍硬，表面光滑，隨吞咽上下活動。當乳頭狀囊性腺瘤因囊壁血管破裂發(fā)生囊內出血，腫瘤可突然增大，出現(xiàn)腫痛。治療:開刀——甲狀腺部分或大部分切除術。

24、 微創(chuàng)——射頻/微波消融,甲狀腺腺瘤,甲狀腺腺瘤,甲狀腺腺瘤,超聲難以區(qū)分腺瘤樣增生與腺瘤 左圖為腺瘤，右圖為腺瘤樣增生,微小鈣化應與濃縮膠質和纖維組織進行鑒別,濃縮膠質表現(xiàn)為點狀強回聲伴后方“彗星尾”征，常見于囊性變區(qū)域，為良性結節(jié)的特征性表現(xiàn),惡性：甲狀腺癌,甲狀腺癌,按病理類型分: (1)乳頭狀癌60%，多見于30-45歲女性，惡性度低，20年生存率80%。較早出現(xiàn)頸淋巴結轉移，但預后好。 (2)濾泡狀癌20%，多

25、見于50歲中年，中度惡性，5年生存率75%，有侵犯血管傾向。預后不如乳頭狀癌。 (3)未分化癌15%，多見于70歲老年，高度惡性，易局部侵（氣管、食管、喉返神經）犯及遠處轉移（肺、骨） 。（以上3類均來源于濾泡上皮細胞） (4)髓樣癌7%，來源于濾泡旁降鈣素分泌細胞（C細胞）中度惡性，預后不如乳頭狀癌，但較未分化癌好。,甲狀腺癌的典型惡性超聲征象,侵犯甲狀腺被膜,甲狀腺癌的四大常見超聲征象,實性不均質低回聲邊界模糊形態(tài)不

26、規(guī)則微小鈣化,甲狀腺癌的次要超聲征象,不完整暈環(huán)內部血供分布不規(guī)則,可見穿支血流周邊環(huán)繞血管小于1/2圈后壁及后方回聲衰減,鈣化分類,微小鈣化常見于惡性腫瘤，特異性很高(93％～95%),但敏感性很低(29％－59％)，而后兩種鈣化常見于良性結節(jié),但也可見于甲狀腺癌,微小鈣化,顆粒狀,蛋殼樣鈣化,甲狀腺乳頭狀癌,甲狀腺髓樣癌,甲狀腺未分化癌,癌腫(MASS)為實性不均勻低回聲，小箭頭所指癌腫邊界呈蟹足樣改變,微小甲狀腺癌的超聲

27、征象,概念 直徑<1.0cm的稱為微小甲狀腺癌微小鈣化是最準確和可靠的征象,但不常見明顯低回聲:低于頸前肌肉回聲前后徑大于橫徑邊界不規(guī)則或輕微分葉狀 內部回聲均勻或不均,無或少許血流信號,甲狀腺微小乳頭癌,甲狀腺癌頸部淋巴結轉移病例1,甲狀腺癌頸部淋巴結轉移病例2,不典型甲狀腺癌（乳頭狀癌）,,臨床分期：T：2cm 4cm N：0/1/X M：0/1/X治療手段：1.手術

28、 2.放射性核素治療I131 3.內分泌治療 4.放療頸部淋巴結轉移：4段 七區(qū),甲狀腺癌為什么不化療？,病例分析－－病例1,男性，43歲查體超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉單發(fā)結節(jié)，大小1.5cmX1.1cm，其余腺體回聲均勻患者無任何不適,,診斷思路分析,本例患者病灶為囊實性，可見周邊帶狀高回聲包膜，形態(tài)規(guī)則呈橢圓形，邊界清晰、規(guī)則，后壁和后方回聲增強（左上圖）右上圖

29、示穿支血管 (箭頭) 進入腫瘤內部，為動脈血流，PSV=19.3cm/s，RI=0.69結合甲狀腺背景回聲均勻，本病灶超聲高度提示腺瘤囊性變,手術病理結果,甲狀腺腺瘤囊性變,病例分析－－病例2,女性，50歲2年前超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺單發(fā)實性結節(jié)，大小0.5cmX0.7 cm，先后數(shù)家醫(yī)院多次超聲檢查均認為良性，建議定期復查患者無任何不適,病例分析－－病例2,頸部橫切灰階圖像箭頭指向甲狀腺TR:氣管,病例分析－－病例2,左圖為縱切右側

30、甲狀腺的灰階圖像右圖為縱切右側甲狀腺的彩色血流成像左側甲狀腺及峽部未見明顯異常雙側頸部未見腫大淋巴結,診斷思路分析（1）,支持惡性的依據(jù): 單發(fā)實性病灶，極低回聲(低于頸前肌肉回聲)，內部可疑微小鈣化，周邊無暈環(huán)，周邊無明顯環(huán)繞血流，內部血流分布不規(guī)則支持良性的依據(jù)：形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，回聲均勻,診斷思路分析（2）,在常規(guī)鑒別診斷中，邊界征象較內部征象更有診斷意義。但微小癌常邊界清晰，形態(tài)也可規(guī)則；髓樣癌也常邊界清晰本病灶盡管

31、形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，但病灶較小，又有上述惡性征象，故不除外惡性病變建議行同位素掃描檢查和實驗室檢查,手術病理結果,術前1周同位素檢查為泠結節(jié)術中見病灶包膜完整，大小1.0X0.8 cm，未等病理切片結果認定良性，僅行局限性切除術后病理報告為髓樣癌，迫使行第二次手術－－甲狀腺癌根治術，同側淋巴結清掃，未見淋巴結轉移,新進展：（還沒下課就講）,甲狀腺結節(jié)——RFA,射頻消融術（RFA：Radio frequency ablation）

32、進入21世紀以來，隨著醫(yī)療科技水平不斷發(fā)展，外科治療也迎來了微創(chuàng)診療技術的極大進步，其中以微波/射頻消融技術為主導的微創(chuàng)治療手段，成為甲狀腺結節(jié)、腺瘤、囊腫等疾病的主導治療方案。,甲狀腺結節(jié)——RFA,甲狀腺結節(jié)——RFA,運用尖端設備——甲狀腺射頻消融儀(1毫米射頻消融針)，配合四維立體彩超可視顯像系統(tǒng)精確掃描鎖定病灶。經過頸部局部麻醉后，在超聲引導下將射頻細針穿刺入病灶內，通過高溫加熱作用令小至毫米級、大至數(shù)厘米的結節(jié)等病灶組織

33、發(fā)生凝固性壞死，整個過程只需要10分鐘左右，最后滅活的病灶組織通過自身新陳代謝吸收。,甲狀腺結節(jié)——RFA,1、創(chuàng)傷小，1毫米針孔大小，術后不留疤痕。2、治療時間短，消融病灶只需10分鐘。3、恢復快，住院時間短。4、安全可靠，B超引導下精準定位靶點消融病灶，不損傷食管、血管、氣管及神經。5、保留正常甲狀腺組織，術后甲狀腺功能保持較好，避免開刀術后甲減終生服藥。,,甲狀腺結節(jié)——RFA,甲狀腺結節(jié)——RFA,開刀治療術后,