《肺炎內(nèi)科學(xué)》

1、肺 炎,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科黃建強(qiáng),2,【概　述】,定義 終末氣道、肺泡及肺間質(zhì)的炎癥,3,病 因,感染：最常見 其他： 理化因素、免疫損傷、過敏、藥物,流行病學(xué),近年來，肺炎發(fā)病率、病死率有上升趨勢(shì) 我國肺炎曾居人口死因第5位,4,發(fā)病機(jī)制,咽部菌落,胃部菌落,呼吸道吸入,細(xì)菌的數(shù)量及毒力↑呼吸道防御機(jī)制↓,肺炎,,,,,周圍器官,,空氣病原,,血液,5,發(fā)病機(jī)制2,病原體：

2、數(shù)量 毒力,宿主因素： 呼吸道局部防御 全身防御,,,,6,臨床特點(diǎn),發(fā)熱、咳嗽、咳痰 肺浸潤炎癥體征、X線改變 病情嚴(yán)重者有氣體交換障礙 肺炎治愈后結(jié)構(gòu)、功能不損害,7,臨床分類,解剖分類病因分類 患病環(huán)境分類 （地點(diǎn)分類）,8,一、解剖分類,（一）大葉性(肺泡性)肺炎（二）小葉性(支氣管)肺炎（三）間質(zhì)性肺炎,9,（一）大葉性(肺泡性)肺炎,病理改變（肺實(shí)質(zhì)炎癥） 病原菌→肺泡炎變典

3、型表現(xiàn)： 肺實(shí)變征 X線：肺葉或肺段的實(shí)變陰影致 病 菌： 肺炎球菌(95%),Cohn孔,肺段、肺葉實(shí)變,,10,（二）小葉性(支氣管)肺炎,病理改變： （支氣管侵入）細(xì)支氣管、終 末細(xì)支氣管及肺泡炎癥臨床表現(xiàn)： 多繼發(fā)于其他疾病 濕啰音 無實(shí)變體征 X線

4、：沿肺紋理分布的不規(guī)則 斑片狀陰影致 病 菌： 肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、 流感病毒、肺炎支原體等,11,（三）間質(zhì)性肺炎,病理改變： 肺間質(zhì)為主的炎癥臨床表現(xiàn)： 呼吸道癥狀多較輕，體征較少 X線：肺下部不規(guī)則條索狀、網(wǎng)狀陰影，從肺門向外伸展致 病 菌： 細(xì)菌、支

5、原體、衣原體、病毒等,12,13,14,,15,二、病因分類 有利于選用適當(dāng)?shù)闹委熕幬?(一) 細(xì)菌性肺炎 最常見，約占80%1．需氧革蘭染色陽性球菌 肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等2．需氧革蘭染色陰性菌 肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌等3．厭氧桿菌 棒狀桿菌、梭形桿菌等,16,細(xì)菌變遷：,近20年

6、來，肺炎球菌比例↓ G-桿菌比例↑(肺克、綠膿) 新病原菌(軍團(tuán)菌)出現(xiàn)↑ 此種情況，與抗生素的普遍使用、細(xì)菌性肺炎的發(fā)生環(huán)境改變等有關(guān)。,17,續(xù) : 二、病因分類,(二) 非典型病原體體肺炎 支原體、衣原體、軍團(tuán)菌(三) 病毒性肺炎 腺v、RSV、流感v、CMV等 (四) 肺真菌病 白色念球菌、曲霉等(五) 其它病原

7、體所致肺炎 立克次體、弓形體、原蟲、寄生蟲等(六) 物理化學(xué)及過敏因素所致肺炎 放射性肺炎、化學(xué)性肺炎、過敏性肺炎,18,三、患病環(huán)境分類（細(xì)菌性肺炎）有利于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療,（一）社區(qū)獲得性肺炎 (Community acquired pneumonia, CAP) 非住院患者所患的肺炎，以及住院患者在住院后48小時(shí)內(nèi)或特殊病原菌在平均潛伏期內(nèi)所發(fā)生的肺炎病原分布：

8、 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌、非典型病原體,19,（附： 社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)）,1．新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛 2．發(fā)熱 3．肺實(shí)變體征和/或濕性啰音 4. WBC>10×109 /L或<4×109/L，伴或不伴核左移 5. 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變以上1~ 4中任一項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外其

9、他疾病,20,續(xù) : 三、地點(diǎn)分類,（二）醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎 (Nosocomial pneumonia，NP) 特 點(diǎn) : 多繼發(fā)于各種原發(fā)疾病的危重患者 G-桿菌比例高 常為混合感染 耐藥菌株多（18~35%） 病死率高,21,病原分布：,無感染高危因素

10、 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 金黃色葡萄球菌、大腸桿菌 肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)桿菌 有感染高危因素 銅綠假單孢菌、腸桿菌屬 肺炎克雷白桿菌、金黃色葡萄球菌,22,（附： 醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管-肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)）,入院48小時(shí)后發(fā)病，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或咳痰性狀改變， X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤性陰影并符合下列兩個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)者： 1．發(fā)

11、熱超過38℃ 2．血白細(xì)胞增多或減少 3．膿性氣道分泌物 必須與其他非感染性疾病相鑒別,23,24,臨床表現(xiàn),癥狀 呼吸道 咳嗽 咳痰 胸痛 氣促 全身/肺外表現(xiàn) 發(fā)熱 肌痛 關(guān)節(jié)炎 胸膜炎,體征 肺部體征 視

12、 觸 叩 聽 全身/肺外體征,25,肺部體征,,續(xù) : 　 體征?。?26,診斷與鑒別診斷,確定肺炎診斷,評(píng)估嚴(yán)重程度,確定病原體,,,27,1.與上/下呼吸道感染區(qū)別2.與其他類似肺炎的疾病區(qū)別 肺結(jié)核 肺癌 急性肺膿腫 肺血栓栓

13、塞癥 非感染性肺部浸潤,確定肺炎診斷,28,【鑒別診斷】 不典型病例需鑒別,⒈ 干酪樣肺炎 ① 肺結(jié)核史，結(jié)核中毒癥狀 ② X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，多形性表現(xiàn)（密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散） ③ 一般抗菌治療無效，抗結(jié)核治療有效 ④ 確診：痰中找到結(jié)核桿菌,29,2．肺 癌,① 中老年人多見 ② 急性感染中毒癥狀不明顯，一般不發(fā)熱或僅低熱；刺激性干咳、咯血、聲嘶、胸痛、體

14、重下降等常見 ③ 影像學(xué)：反復(fù)同一部位炎癥(阻塞性肺炎)；肺門淋巴結(jié)腫大及肺不張。 ④ 確診：痰脫落細(xì)胞病理檢查，纖維支氣管鏡活檢，經(jīng)皮肺穿刺活檢等,續(xù) : 　 鑒別診斷　４,30,3．急性肺膿腫,① 咳嗽、咳大量膿臭痰② X線顯示膿腔及氣液平面,續(xù) : 　 鑒別診斷?。?31,4．肺血栓栓塞癥,① 靜脈栓塞的危險(xiǎn)因素 ② 呼吸困難、胸痛、咯血、 ③ D-二聚體 ④ X線、CTPA、MRI、肺動(dòng)脈造影、核素肺通氣/灌注顯

15、像,32,5．非感染性肺部浸潤,1．肺間質(zhì)纖維化2．肺水腫3．肺不張4．肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥5. 肺血管炎,續(xù) : 　 鑒別診斷?。?33,干酪性肺炎,34,干酪性肺炎2,35,36,中央型肺癌阻塞性肺炎,37,急性肺膿腫,38,主要因素： 局部炎癥程度 炎癥的播散 全身炎癥反應(yīng)程度 危險(xiǎn)因素病史（年齡，基礎(chǔ)疾病）體征（生命征、意識(shí)等）實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常,評(píng)估

16、嚴(yán)重程度,39,美國IDSA/ATS重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),次要標(biāo)準(zhǔn)①呼吸頻率> 30次/分② PaO2/FiO2≤ 250③多肺葉受累④意識(shí)障礙/定向障礙⑤ BUN≥20mg/dLWBC<4×10^9PLT<10×10^9T< 36 ℃ 低血壓,主要標(biāo)準(zhǔn)①需行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療②感染性休克需要血管收縮劑治療,40,痰 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引 防污染樣本

17、毛刷 支氣管肺泡灌洗 經(jīng)皮細(xì)針吸檢 血/胸腔積液培養(yǎng) 尿抗原試驗(yàn),確定病原體（質(zhì)控、標(biāo)準(zhǔn)）,41,治 療,抗感染治療 經(jīng)驗(yàn)性治療 流行病學(xué)（社區(qū)/醫(yī)院內(nèi)獲得性） 危險(xiǎn)因素（患者年齡、有無基礎(chǔ)疾病、是否誤吸、普通/監(jiān)護(hù)病房、住院時(shí)間長短、肺炎炎癥的嚴(yán)重程度） 抗病原體治療：細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏 重癥肺炎：廣譜、足量、聯(lián)合

18、用藥 痰液引流,42,療效評(píng)估 —抗感染無效或體溫再升，須注意,1. 藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥2. 特殊病原體感染3. 出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（免疫抑制、阻塞性肺炎等）4. 是否為藥物熱或藥物反應(yīng)5. 非感染性疾病誤診,43,【預(yù)防】,1．避免誘因，增強(qiáng)體質(zhì) 2．注射疫苗： 老弱體衰和免疫功能減退者,44,肺炎球菌肺炎 pneumococcal pneumonia（自

19、 學(xué)）,45,病原體： 肺炎球菌(肺炎鏈球菌)臨床特征： 起病急驟 高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛 近年來多不典型。,46,其他病原體肺炎（自 學(xué)）,47,① 金黃色葡萄球菌肺炎 ② 肺炎支原體肺炎 ③ 肺炎衣原體肺炎 ④ 病毒性肺炎 ⑤ 肺真菌病,48,,49,,50,,51,,52,金葡菌肺炎,53,支原體肺炎,54,曲菌球,55,小