醫(yī)療社會(huì)保障

1、第8章 醫(yī)療社會(huì)保障,整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)等。（2013年6月底前完成,治?。∷e起菜刀，劃開了自己的肚皮,,因湊不齊治大肚病的5萬元，吳遠(yuǎn)碧只能強(qiáng)忍病痛。 最近這一年，因生活不能自理，吳遠(yuǎn)碧很少出門了，但2011年5月8日的凌晨，31號(hào)屋里發(fā)出的慘叫聲在夜幕中驚醒了很多人。她拿刀劃開了自己的肚子放腹水，結(jié)果腸子都掉出來了。”鄰居們說起這事直搖頭。,,吳遠(yuǎn)碧跟曹云輝老家在綦

2、江龍勝鎮(zhèn)，1989年，兩人是村里最早一批進(jìn)城打工的當(dāng)?shù)厝耍?歲的女兒曹紅梅和3歲的兒子曹長(zhǎng)城也跟著進(jìn)了城。農(nóng)婦吳遠(yuǎn)碧沒有醫(yī)保，其實(shí)是貧窮導(dǎo)致的沒有參與“新農(nóng)合”。5月16日上午，事發(fā)一周后，在重慶市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)注下，還在家中苦挨的吳遠(yuǎn)碧被送到江北的重慶市中醫(yī)院。院方表示，將不惜一切代價(jià)挽救吳遠(yuǎn)碧的生命。,,吳遠(yuǎn)碧的事，最早有媒體報(bào)道過，但報(bào)道后，影響不大，曹家也沒獲得多少幫助；后來當(dāng)?shù)仉娨暸_(tái)也準(zhǔn)備報(bào)道，就在其剖腹當(dāng)月，電視臺(tái)還在聯(lián)系

3、采訪，不料那兩天剛拍完，吳就自己用刀把肚子劃破了。曹云輝說，為了給妻子看病，今年年初，他曾帶妻子去找過重慶市信訪部門，經(jīng)信訪部門聯(lián)系，他們被送到了綦江縣政府，在是否救助上，當(dāng)?shù)夭块T認(rèn)為他妻子的病不屬“大病救助”之列，希望他們辦理新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)，但他因?yàn)榕侣闊?、等不及，就沒有辦。,,這是當(dāng)前進(jìn)城農(nóng)民工因病陷入絕望的極端案例!!!所幸其揮刀自剖的驚世行為，啟動(dòng)了時(shí)下底層百姓遇到困境獲得救助的一般模式：媒體報(bào)道——領(lǐng)導(dǎo)重視——職能部門積極

4、行動(dòng)，目前得到了救治。但該事件背后的體制缺陷卻不得不引起我們的深思。,,都市快報(bào)評(píng)論：此之前“開胸驗(yàn)肺”的新聞曾引起全國性的巨大關(guān)注，與這“剖腹放水”相比，后者更為慘烈，畢竟那“開胸驗(yàn)肺”是在醫(yī)院里進(jìn)行的。兩者都是弱勢(shì)群體有病難以得到救治，只不過前者屬于屢有披露的職業(yè)病，后者是相對(duì)少見的特殊病——從保障民生的角度看，這兩個(gè)個(gè)例中，政府職能部門都沒能盡職到位。這一切，根源在于疾病尤其是重特大病缺乏統(tǒng)籌保障?？墒牵覈?fù)責(zé)社會(huì)保障的官員

5、，早就喜滋滋地宣稱，全國的醫(yī)保已經(jīng)基本全覆蓋——仿佛大家都“病有所醫(yī)”、好得很了。真是“飽漢不知餓漢饑”啊。,剖腹取水農(nóng)婦去世 丈夫?qū)咽Ｓ嗑杩钊哭D(zhuǎn)捐,呼吸停止、心跳為零，剖腹取水的吳遠(yuǎn)碧終未敵過病魔。6月2日21：48，市中醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室6床，在做出揮刀自剖這一驚世舉動(dòng)后的第26天，吳遠(yuǎn)碧的生命定格在了這一刻，不再忍受任何病痛的折磨。,本章學(xué)習(xí)要點(diǎn),一、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述二、醫(yī)療保險(xiǎn)的制度類型三、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的運(yùn)行體系四、國際醫(yī)

6、療保險(xiǎn)制度改革趨勢(shì)五、中國醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展,一、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述,（一）醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的定義醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)是指由國家立法，通過強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則和方法籌集醫(yī)療資金，保障人們平等地獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的一種制度。是社會(huì)保險(xiǎn)制度重要的組成部分，也是在制度設(shè)計(jì)最復(fù)雜和成本控制最困難的制度。,（二）醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的特點(diǎn),1、普遍性 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的對(duì)象原則上應(yīng)該是全體公民，每個(gè)人都會(huì)遇到疾病風(fēng)險(xiǎn)，而養(yǎng)老保險(xiǎn)主要是特定時(shí)期的風(fēng)險(xiǎn)，工

7、傷、失業(yè)保險(xiǎn)也只是覆蓋部分人群。2、復(fù)雜性。 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)是最復(fù)雜的社會(huì)保險(xiǎn)之一，關(guān)鍵在于它涉及到當(dāng)事方多，如醫(yī)方、患方、藥方、保方等等，醫(yī)療保險(xiǎn)通常是四方聯(lián)動(dòng)的關(guān)系。由于涉及的當(dāng)事方多，矛盾就特別復(fù)雜。3、短期性、經(jīng)常性。疾病發(fā)生是隨機(jī)的、突發(fā)的，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)提供的補(bǔ)償也是短期性、經(jīng)常性。,,,,,,1,2,3,4,民間保險(xiǎn)逐漸在歐洲發(fā)展起來,自愿的民間保險(xiǎn)逐漸轉(zhuǎn)向社會(huì)保險(xiǎn),《醫(yī)療服務(wù)建議》進(jìn)一步明確了醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的基本原

8、則,醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度在亞非拉等發(fā)展中國家也受到重視,18世紀(jì)末19世紀(jì)初,19世紀(jì)末20世紀(jì)初,1944年,第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束后,（三）醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的產(chǎn)生和發(fā)展,,18世紀(jì)末19世紀(jì)初，民間保險(xiǎn)逐漸在歐洲發(fā)展起來。早在古希臘、古羅馬時(shí)代就有了專為貧民和軍人治病的國家公職醫(yī)務(wù)人員。中世紀(jì)晚期，基督教會(huì)為貧困病人建立了慈善醫(yī)院，手工業(yè)者則自發(fā)成立了行會(huì)組織，會(huì)員定期繳納會(huì)費(fèi)，行會(huì)籌資幫助生病的會(huì)員渡過難關(guān)。,,19世紀(jì)末 20世紀(jì)初，自

9、愿的民間保險(xiǎn)逐漸轉(zhuǎn)向社會(huì)保險(xiǎn)1883年，德國政府頒布了《職工疾病社會(huì)保險(xiǎn)法》，標(biāo)志著世界上第一個(gè)強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)制度的誕生。該法以強(qiáng)制性的方式要求工資收入低于一定數(shù)額的工人必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)。規(guī)定對(duì)全體工業(yè)勞動(dòng)者統(tǒng)一實(shí)行疾病保險(xiǎn)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按工資的一定比例，由勞動(dòng)者繳納 2／3，雇主繳納1／3。對(duì)于參加保險(xiǎn)的勞動(dòng)者，患病時(shí)醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)均實(shí)行免費(fèi)制，醫(yī)生與病人的關(guān)系是一種非金錢關(guān)系。,,1922年，日本在亞洲首先通過了《健康保險(xiǎn)法

10、案》1924年，醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)一步擴(kuò)大到南美的智利、秘魯?shù)葒Ｖ?935年，全世界建立疾病或生育保險(xiǎn)項(xiàng)目的國家已有31個(gè)。,,全民衛(wèi)生服務(wù)(NHS)該醫(yī)療保障模式由政府負(fù)責(zé)向公民提供醫(yī)療服務(wù)，并主要由國家財(cái)政承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。匈牙利于1920年首創(chuàng)了這種體制；前蘇聯(lián)在1935年、新西蘭在1938年分別建立了全民衛(wèi)生服務(wù)體制；1948年，英國也實(shí)行了全民衛(wèi)生服務(wù)體制,也稱貝弗里奇模式。此后，東歐國家紛紛效仿前蘇聯(lián)模式，而瑞典、芬蘭、

11、挪威、冰島、丹麥等國普遍實(shí)行了貝弗里奇模式,,美國一直保持私人醫(yī)療保險(xiǎn)的體制，直到1965年，才建立了由政府舉辦的老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度和窮人醫(yī)療救濟(jì)制度。加拿大最初效仿美國實(shí)行私人保險(xiǎn)，但在1957年通過了《醫(yī)院保險(xiǎn)和質(zhì)量服務(wù)法案》，在1971年引入了全民健康保險(xiǎn)(NHl)制度,,二戰(zhàn)以后，亞、非、拉等發(fā)展中國家也紛紛建立了醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度。印度(1948)、阿爾及利亞(1949)、突尼斯(1960)、南朝鮮 (1963)、古巴(1

12、979)、利比亞(1980)、尼加拉瓜(1982)等許多發(fā)展中國家先后頒布法律，建立醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度,,國際勞工組織對(duì)推動(dòng)各國建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度也作了不懈的努力，制定了多個(gè)有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的國際公約。1944年，國際勞工組織通過《醫(yī)療服務(wù)建議》，呼吁各國政府對(duì)公民實(shí)行“綜合的、普遍的健康保護(hù)”，而醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)通過社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)或稅收的形式定期集體籌集。,,《醫(yī)療服務(wù)建議》進(jìn)一步明確了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則：(1)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)由被保險(xiǎn)人、雇主及公

13、共資金共同籌集；(2)凡收入不低于生存線的成員均應(yīng)繳納保險(xiǎn)費(fèi)；(3)被保險(xiǎn)人繳納的最高保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)控制在不造成其生活困難的范圍內(nèi)；(4)雇主應(yīng)為其雇員繳納一定數(shù)量的保險(xiǎn)費(fèi)；(5)政府應(yīng)為生活在生存線以下者支付保險(xiǎn)費(fèi)，若此人有工作，則其保險(xiǎn)費(fèi)全部或部分由其雇主支付；(6)保險(xiǎn)費(fèi)支付以外的服務(wù)費(fèi)用自付。該建議將醫(yī)療保險(xiǎn)從疾病治療進(jìn)一步擴(kuò)大到預(yù)防和保健上，使醫(yī)療保險(xiǎn)從觀念上有了一個(gè)質(zhì)的飛躍，為各國制定和修改醫(yī)療保險(xiǎn)法提出了新的目標(biāo)。,

14、二、醫(yī)療保險(xiǎn)的制度類型,自19世紀(jì)80年代德國頒布第一個(gè)疾病保險(xiǎn)法以來，醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)有了很大的發(fā)展，世界上大多數(shù)國家都建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。據(jù)統(tǒng)計(jì)，至1995年，全球共有105個(gè)國家實(shí)行了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其中，12個(gè)國家的制度僅針對(duì)生育保險(xiǎn)，其余93個(gè)國家建立了既有疾病保險(xiǎn)又有生育保險(xiǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。,,根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用給付方式和醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理模式來區(qū)分，各國醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要有四種類型：1、國家福利型醫(yī)療保險(xiǎn)模式2、社會(huì)保險(xiǎn)型

15、醫(yī)療保險(xiǎn)模式3、個(gè)人積累型醫(yī)療保險(xiǎn)模式4、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式,1、國家福利型醫(yī)療保險(xiǎn)模式,涵義:由政府直接舉辦醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)事業(yè)，通過稅收形式籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，采取預(yù)算撥款給國立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形式，讓全體國民免費(fèi)(或低費(fèi))享受醫(yī)療服務(wù)。這種模式的典型國家有英國、瑞典、加拿大以及大部分的北歐國家 。主要特征：1．本質(zhì)上是一種福利制度。2．醫(yī)療保障資金主要來自于稅收，其主體是政府。3．政府通過舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或通過合同購買私人醫(yī)療服務(wù)的

16、方式直接向全體居民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，不存在“第三方付費(fèi)”。4．衛(wèi)生資源的配置具有較強(qiáng)的計(jì)劃性，市場(chǎng)機(jī)制對(duì)其基本不起調(diào)節(jié)作用。,國家衛(wèi)生服務(wù)模式舉例：英國,英國于1946年制定《國民健康保健法》，建立由政府提供衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、由國家統(tǒng)一管理衛(wèi)生保健事業(yè)的國家衛(wèi)生服務(wù)制度(National Health Service, NHS)。國民保健服務(wù)以全民為對(duì)象，提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。包括預(yù)防、醫(yī)療和康復(fù)等服務(wù)，沒有最低條件的限制。,24

17、,主要特點(diǎn) ：1．其經(jīng)費(fèi)95%來自政府撥款(其中82%來自普通稅，14%來自醫(yī)療方面的國民保險(xiǎn)收入)，5%來自服務(wù)收費(fèi)等。政府通過稅收籌集衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，然后根據(jù)各地區(qū)的人口規(guī)模并考慮年齡、性別、健康水平等因素，將資金分配給各地區(qū)，由各地區(qū)的衛(wèi)生管理部門向衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接撥款。國家實(shí)行總預(yù)算控制。2．醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)基本上歸國家所有，衛(wèi)生資源的籌集與分配、衛(wèi)生人力的管理、衛(wèi)生服務(wù)的提供等均由國家統(tǒng)一管理。3．醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)包括醫(yī)院系

18、統(tǒng)、全科醫(yī)生系統(tǒng)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，三個(gè)系統(tǒng)各司其職，提供的服務(wù)覆蓋了全國所有愿意接受免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的人。,出現(xiàn)的問題：1、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)來源單一，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)過重；2、市場(chǎng)機(jī)制難以發(fā)揮作用，整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系在宏觀和微觀上都缺乏活力，醫(yī)療服務(wù)的供給效率較低；3、浪費(fèi)現(xiàn)象比較嚴(yán)重。20世紀(jì)80年代以來，英國對(duì)NHS進(jìn)行了若干此改革。主要的措施：在NHS中引入市場(chǎng)機(jī)制，在醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)中建立了“內(nèi)部市場(chǎng)”，即將醫(yī)療服務(wù)的購買者與

19、提供者分離。,從衛(wèi)生服務(wù)的籌資角度講，英國和加拿大都屬于國家衛(wèi)生服務(wù)制度，但兩國衛(wèi)生服務(wù)的提供是不同的。英國除初級(jí)保健服務(wù)是由私人提供的，住院服務(wù)基本上都是由公立醫(yī)院提供的，而加拿大的衛(wèi)生服務(wù)主要是由私人提供的。因此，準(zhǔn)確描述一國的醫(yī)療衛(wèi)生體制要包括衛(wèi)生服務(wù)籌資和衛(wèi)生服務(wù)提供兩個(gè)方面。,英國與加拿大的區(qū)別,VS,2024/3/24,27,國家衛(wèi)生服務(wù)模式的評(píng)估,優(yōu)點(diǎn)：1、體現(xiàn)社會(huì)福利，社會(huì)公平性較好；2、政府集中使用、調(diào)配醫(yī)療資

20、源與醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并能根據(jù)年度預(yù)算來控制醫(yī)療費(fèi)用的總量，因此，一般來說實(shí)行這一模式的國家衛(wèi)生總費(fèi)用比較低。 不足：1、在于衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格由國家預(yù)算控制，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在微觀運(yùn)行上缺乏活力，衛(wèi)生服務(wù)的提供效率低下；2、政府對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行了總量控制，限制了新技術(shù)、新項(xiàng)目的引進(jìn)和研究； 3、浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重，給政府帶來了較大財(cái)政壓力，最終居民要為此繳納更多的稅款。,2、社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保險(xiǎn)模式,涵義: 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國家

21、通過立法形式強(qiáng)制實(shí)施，由雇主和雇員按一定比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用以支付被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前這一模式是世界各國采用最多的一種。典型國家有德國、日本等等。特征： 1、通過國家立法強(qiáng)制公民參保和籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金；2、強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源于雇主和雇員的繳費(fèi)。國家一般不承擔(dān)費(fèi)用，但承擔(dān)最終財(cái)務(wù)責(zé)任；3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與就業(yè)和收入相關(guān)聯(lián)，保障的人群從部分產(chǎn)業(yè)工人開始，逐步擴(kuò)大到全體社會(huì)

22、成員；4、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力確定。,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式舉例：德國,德國的醫(yī)療保險(xiǎn)主要由三部分組成：法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、私人醫(yī)療保險(xiǎn)和其他保險(xiǎn)重點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)（如事故保險(xiǎn)、退休保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)、戰(zhàn)爭(zhēng)受害者照顧與補(bǔ)助、警察和軍隊(duì)的免費(fèi)醫(yī)療等）。德國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律依據(jù)是1989年1月1日起生效的《社會(huì)法典》第5卷的醫(yī)療衛(wèi)生改革法，該法主要規(guī)定了法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度。德國約90%的人口屬于法定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。,,特征：

23、1、德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的主體是疾病基金 ；2、疾病基金的資金來源于雇主與雇員的繳費(fèi)，政府一般不給補(bǔ)貼。費(fèi)率大約是雇員工資的 13.5%，由雇主和雇員各承擔(dān)50%，保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付，被保險(xiǎn)人的年齡、性別和健康狀況與繳費(fèi)水平無關(guān)，享受的醫(yī)療待遇也不受繳費(fèi)多少的影響。3、參保人享受的醫(yī)療費(fèi)用大部分由疾病基金支付 。醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括：預(yù)防疾病、疾病的早期診斷、治療疾病、醫(yī)學(xué)康復(fù)、支付醫(yī)療津貼、支付喪葬補(bǔ)貼等,,面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的壓力，德

24、國從上世紀(jì)70年代采取了一系列節(jié)制開支的措施，主要是通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者實(shí)現(xiàn)強(qiáng)有力的預(yù)算控制措施以及對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行控制。與此同時(shí)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，強(qiáng)化各基金會(huì)的責(zé)任 。,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式評(píng)估,優(yōu)勢(shì)：強(qiáng)制性和互助共濟(jì) ；不足：醫(yī)療保險(xiǎn)基金采取的是現(xiàn)收現(xiàn)付型財(cái)務(wù)制度，隨著人口老齡化和人口高齡化，這一制度有可能面臨著潛在的支付危機(jī) 。,3、個(gè)人積累型醫(yī)療保險(xiǎn)模式,涵義:個(gè)人積累型醫(yī)療保險(xiǎn)是依據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性要求雇主和雇員繳費(fèi)以建立以家庭

25、為單位的醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶，通過縱向積累，以解決家庭成員患病所需的醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。典型代表是新加坡。特征 ：1．醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集采用的是法律強(qiáng)制性儲(chǔ)蓄的方式。2．醫(yī)療保險(xiǎn)基金強(qiáng)調(diào)縱向積累，突出個(gè)人的自我保障意識(shí)和責(zé)任 。3．患者可根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)支付能力自主選擇醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目。4.不具備社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的互助共濟(jì)的特征。,個(gè)人積累型醫(yī)療保險(xiǎn)模式舉例：新加坡,1、醫(yī)療儲(chǔ)蓄計(jì)劃(Medisave Scheme）,2．健保雙

26、全（Medisheild Scheme）,3．醫(yī)療救助基金（Medifund）,新加坡政府于1990年開始實(shí)施健保雙全計(jì)劃，以幫助參保者支付大病或慢性病的醫(yī)療費(fèi)用。自愿參加。,保健基金建立于1993年，它是政府設(shè)立的捐贈(zèng)基金，為那些不能支付醫(yī)療費(fèi)用的窮人提供保障，以確保每一個(gè)公民都能夠得到基本的醫(yī)療服務(wù)。,這是一項(xiàng)全國性的具有強(qiáng)制性的儲(chǔ)蓄計(jì)劃，要求每一個(gè)有工作的人（包括個(gè)體業(yè)主）都按法律規(guī)定參加保健儲(chǔ)蓄。,,新加坡于1955年開始實(shí)

27、施中央公積金計(jì)劃，其中就包括醫(yī)療保險(xiǎn)。該制度完全實(shí)行個(gè)人積累的模式，由雇主和雇員按月依工資的一定比例繳納公積金，并存入不同的賬戶，公積金分別有三個(gè)不同賬戶：普通賬戶、醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶和特別賬戶，醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶的存款最高限額為19000新元，超出限額的繳費(fèi)自動(dòng)轉(zhuǎn)入普通賬戶。醫(yī)療儲(chǔ)蓄主要用于支付雇員及其家人的住院費(fèi)用，其中包括病房費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等。,36,個(gè)人積累型醫(yī)療保險(xiǎn)模式的評(píng)估,社會(huì)公平性方面要比社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式和國家衛(wèi)生服

28、務(wù)模式差。,優(yōu)勢(shì)：,不足：,１、具有資金縱向積累的特點(diǎn)，能更好地應(yīng)付人口老齡化問題；,２、有利于提高個(gè)人責(zé)任感，激勵(lì)人們審慎利用醫(yī)療服務(wù)，避免醫(yī)療消費(fèi)過度，減少浪費(fèi)。,4、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式,涵義 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式是指以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為本國多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的主體制度的一種醫(yī)療保險(xiǎn)模式。在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上，賣方是指民間團(tuán)體或私人的非營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)公司以及營(yíng)利性的商業(yè)保險(xiǎn)公司；買方既可以是企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體，也可以是政府或個(gè)人。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

29、的資金來源于參保者個(gè)人及其雇主所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，一般而言，政府財(cái)政不出資，也不補(bǔ)貼。美國是這一模式的典型代表 .,主要特征:,1．醫(yī)療保險(xiǎn)是在自愿的基礎(chǔ)上，由保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人簽訂保險(xiǎn)合同，締結(jié)契約關(guān)系，雙方履行權(quán)利和義務(wù)。2．醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊商品，其供求關(guān)系由市場(chǎng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)市場(chǎng)的不同需求開展業(yè)務(wù)。3．政府的責(zé)任是制訂與醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的法律法規(guī)，一般不承擔(dān)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，也不干預(yù)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)本身的經(jīng)營(yíng)行為。

30、4．商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)一般也采用第三方支付機(jī)制，參保人發(fā)生的除自付外的其它醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供方支付。5．商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種是根據(jù)不同項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)概率通過精算產(chǎn)生的，所以保險(xiǎn)產(chǎn)品的費(fèi)率是與參保人的年齡、職業(yè)、健康狀況以及生活習(xí)慣和個(gè)人行為有關(guān)的。6．商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大部分是以盈利為目的的保險(xiǎn)企業(yè)。,39,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式舉例：美國美國的大部分居民都是參加由各種私人或社團(tuán)舉辦的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)組織 。美國大多數(shù)企業(yè)為雇員向商

31、業(yè)保險(xiǎn)公司購買醫(yī)療保險(xiǎn)，資金由雇主支付，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)政府免交所得稅和社會(huì)保險(xiǎn)稅。由于政府沒有強(qiáng)制要求雇主必須為雇員提供醫(yī)療保險(xiǎn)，所以在小企業(yè)中沒有為雇員購買醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)象比較普遍。從組織形式上看，美國的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分為非營(yíng)利性和營(yíng)利性兩種，前者在稅收上可以享受優(yōu)惠待遇，后者不享受相關(guān)待遇。非營(yíng)利性的保險(xiǎn)組織主要是由醫(yī)生和醫(yī)院聯(lián)合發(fā)起成立的，如藍(lán)盾（Blue Shield）和藍(lán)十字(Blue Cross)。,管理型醫(yī)療保險(xiǎn)----新型醫(yī)

32、療保險(xiǎn)模式,有利于:提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量并提供預(yù)防保健服務(wù)控制醫(yī)療費(fèi)用 主要有：健康維護(hù)組織（HMO）重點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃（POS）優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織（PPO）專項(xiàng)服務(wù)提供者組織（EPO）,,奧巴馬簽署醫(yī)保改革法案 醫(yī)保覆蓋率升至95%醫(yī)改法案實(shí)施后，將讓全美大約3200萬沒有醫(yī)保的人獲保，使醫(yī)保覆蓋率從85%升至95%，距離全民醫(yī)保只有一步之遙。,三、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的運(yùn)行體系,（一）醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的對(duì)象與享受條件（二）醫(yī)療

33、社會(huì)保險(xiǎn)的籌集機(jī)制（三）醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目（四）醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的支付方式,（一）醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的對(duì)象與享受條件,醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)象是指國家立法規(guī)定的可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的公民。從理論上講，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)涉及全體社會(huì)成員，應(yīng)以全民為醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象。大多數(shù)國家在醫(yī)療保障對(duì)象上，都有一定的條件限制。醫(yī)療保障對(duì)象的寬窄、享受條件的松嚴(yán)，通常與一個(gè)國家的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)模式、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平有關(guān)。,,在實(shí)行國家福利型醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國家，其醫(yī)療保

34、險(xiǎn)的范圍原則上適用于全國所有的公民。英國是世界上第一個(gè)實(shí)行全民醫(yī)療的國家。凡居住在英國的人，不需要取得保險(xiǎn)資格，一律可以享受各種醫(yī)療保健服務(wù)，“讓每一社會(huì)成員以免費(fèi)或低價(jià)享受醫(yī)療衛(wèi)生”。,,在實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，由于各國經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度的不同，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于全國人口的適用范圍有很大差異。但共同之處是，對(duì)于收入低于一定水平的大多數(shù)工人都被強(qiáng)制要求參加醫(yī)療保險(xiǎn)，其他勞動(dòng)者則通常允許自愿參加。,,在實(shí)施個(gè)人積累醫(yī)療保險(xiǎn)型國家，其醫(yī)療保

35、險(xiǎn)對(duì)象主要是全體雇傭勞動(dòng)者和個(gè)體業(yè)主。國家按照法律強(qiáng)制他們參加醫(yī)療保險(xiǎn)。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國家，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)象局限于在職雇員。,,總體來看，醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)、傷殘保險(xiǎn)相比，享受條件一般較寬，沒有年齡限制和繳費(fèi)年限的限制。但絕大多數(shù)國家規(guī)定，醫(yī)保對(duì)象在就醫(yī)時(shí)還要繳納一定的費(fèi)用，才能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在發(fā)展中國家，極少有醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全民的現(xiàn)象，主要局限于勞動(dòng)者群體。,,（二）醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的籌資機(jī)制,1.籌資原則醫(yī)療保險(xiǎn)基

36、金籌措的基本原則就是“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”。一般來說，醫(yī)療保險(xiǎn)采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，即通過以收定支，使社會(huì)保險(xiǎn)收入與支出在年度內(nèi)大體平衡的籌資模式。,,,1,被保險(xiǎn)人個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi),,,,2,被保險(xiǎn)人所在單位（雇主）繳納的保險(xiǎn)費(fèi),,,,3,政府資助以及其他方面的收入,2.籌資來源,其中個(gè)人和單位繳納的保險(xiǎn)費(fèi)是醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)資金的主要來源。,,政府資助醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的方式有以下幾種：（1）為政府雇員繳納保險(xiǎn)費(fèi)；（2）對(duì)某些沒有能

37、力繳費(fèi)的人群（如老人、低收入者）實(shí)行補(bǔ)貼，以將這部分人群納入社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃中；（3）在社會(huì)保險(xiǎn)基金出現(xiàn)赤字時(shí)給予的補(bǔ)助。,3.籌資方式,固定保險(xiǎn)費(fèi)金額；與工資掛鉤；與收入掛鉤；按區(qū)域繳納 (按各區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生基本設(shè)施的條件，確定幾種保險(xiǎn)費(fèi)級(jí)別)等。,,最常見的方式——工薪稅的方式優(yōu)點(diǎn)：1.考慮了每個(gè)人的支付能力，使每個(gè)人都能支付得起醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；2.有利于控制醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與工資收入的相對(duì)水平；3.有利于建立隨工資水平變化而相應(yīng)

38、調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平的自然調(diào)整機(jī)制。,,醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)率（CR）的計(jì)算公式為：,,,（三）醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目,醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付：是指被保險(xiǎn)人生病后，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照事先規(guī)定的條件和待遇標(biāo)準(zhǔn)，向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)或?yàn)槠鋱?bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。,,,以收定支、收支平衡原則,,權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則,基本,原則,,按時(shí)、足額、合理償付原則,1.醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付原則,,案例：廣州醫(yī)保新政：“醫(yī)?？梢匀宜?待遇非共享”是否違反給付基本原則

39、？,市民張小姐在廣州市中醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，坦然刷了自己老公的醫(yī)?？āＫ齻€(gè)人從事自由職業(yè)。據(jù)介紹除購買有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)外，她并未參加廣州市的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)，因此也沒有刷卡就醫(yī)的習(xí)慣。但從2005年開始，她的老公就參加了廣州市醫(yī)保?！坝捎谒旧砗苌偕。葬t(yī)?？ɡ锏挠囝~倒是越來越多。之前除了偶爾上藥店買點(diǎn)藥能用上醫(yī)?？ㄖ猓渌闆r下，卡里積攢的好幾千元錢總在那閑置著?！睆埿〗惚硎荆谛碌恼邔?shí)施后，至少可以有了其它的渠道來花掉這筆一直沉淀著的

40、資金。醫(yī)保新政實(shí)施后，各大醫(yī)院收費(fèi)處均在劃價(jià)收費(fèi)時(shí)處理了類似的案例。在醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購買藥品及醫(yī)療用品的費(fèi)用，也可使用親屬醫(yī)保卡支付，但由于和之前的政策沒有明顯的差異，新的醫(yī)保政策對(duì)購藥不產(chǎn)生影響。,,,,,,一般醫(yī)療服務(wù),牙科保健,精神衛(wèi)生,預(yù)防保健,藥品,項(xiàng) 目,2 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目及其發(fā)展趨勢(shì),,醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目發(fā)展趨勢(shì)第一，醫(yī)療給付項(xiàng)目從過去單純的治療性服務(wù)向包括預(yù)防、康復(fù)在內(nèi)的綜合性醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，日益成為廣

41、義的健康保險(xiǎn)，而不僅僅是醫(yī)療服務(wù)的保險(xiǎn)。第二，在發(fā)展中國家，由于衛(wèi)生資源的缺乏，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)給付將“初級(jí)醫(yī)療保健”或“一攬子基本醫(yī)療服務(wù)”作為核心項(xiàng)目。第三，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)給付對(duì)藥物的范圍加強(qiáng)限制。許多國家的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目中，只有處方藥才能保險(xiǎn)，非處方藥則不是給付項(xiàng)目。有些國家的給付只是世界衛(wèi)生組織規(guī)定的基本藥物。,（四）醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的支付方式,1 支付的地位與作用 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用的支付（medical payment）也稱為

42、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付或結(jié)算，是指醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為付款人，代替被保險(xiǎn)人支付他們接受的醫(yī)療服務(wù)所花去的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行補(bǔ)償。支付是被保險(xiǎn)方與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的經(jīng)濟(jì)紐帶。,,支付一方面改變了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)生和病人之間的直接交換關(guān)系，形成了醫(yī)療服務(wù)提供者、患者和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（第三方付費(fèi)人）之間的三角關(guān)系；另一方面，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)者和醫(yī)療服務(wù)提供者之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系起著調(diào)節(jié)作用。,醫(yī)方、患方和保方的三方之間的三角

43、關(guān)系,支付費(fèi)用,保險(xiǎn)費(fèi),保險(xiǎn)費(fèi),醫(yī)療服務(wù),自負(fù)費(fèi)用,,2 支付方式的分類后付制：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)；預(yù)付制(或稱前瞻性付費(fèi))：有總額預(yù)算包干、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等方式。還可以分為對(duì)醫(yī)院和對(duì)醫(yī)生的支付方式不同的支付方式對(duì)費(fèi)用控制、服務(wù)質(zhì)量以及管理的要求不同。,,第三方支付方式（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用）（1）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)；（2）按人頭定額付費(fèi)；（3）總額預(yù)算；（4）定額付費(fèi)；（5）按病種付費(fèi)（DRGs）；（

44、6）工資制；（7）“以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)”（RBRVS）支付制。,,（1）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)這是醫(yī)療保險(xiǎn)最傳統(tǒng)，也是運(yùn)用最廣泛一種費(fèi)用支付方式，指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生，定期向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療服務(wù)記錄，按每一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目向服務(wù)提供者支付費(fèi)用。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)屬于后付制。優(yōu)點(diǎn)：這種付費(fèi)方式實(shí)際操作方便，適用范圍較廣。缺點(diǎn)：但由于醫(yī)院的收入同提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目多少有關(guān)，因而容易導(dǎo)致醫(yī)院向病人提供過度服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用難以

45、控制；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了控制過度提供服務(wù)，必然要高度介入規(guī)范醫(yī)療行為與審查，行政管理成本高。,專家對(duì)此種方式的評(píng)論,“按項(xiàng)目付費(fèi)是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的主要原因之一。 哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院蕭慶倫教授直言，按項(xiàng)目付費(fèi)是世界上公認(rèn)的最壞的支付方式，因?yàn)樗碳めt(yī)生開大處方、濫檢查，導(dǎo)致過度醫(yī)療。如何改革？專家認(rèn)為付費(fèi)方式改革的核心目標(biāo)是讓供方不再從過多提供不必要的醫(yī)療服務(wù)中獲利。,（2）按人頭付費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院或醫(yī)生服務(wù)的被保險(xiǎn)者人數(shù)

46、，定期向醫(yī)院或醫(yī)生支付一筆固定的費(fèi)用。在此期間，醫(yī)方負(fù)責(zé)提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費(fèi)。按人頭定額付費(fèi)是一定時(shí)期一定人數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用包干制。醫(yī)療服務(wù)提供方服務(wù)的被保險(xiǎn)者人數(shù)越多，收入就越多；提供的醫(yī)療服務(wù)越多，收入越少。,,優(yōu)點(diǎn)：鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生以較低的醫(yī)療費(fèi)用為更多的人提供服務(wù)，鼓勵(lì)醫(yī)療資源流向預(yù)防服務(wù)。缺點(diǎn)：可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供者為節(jié)省費(fèi)用而減少服務(wù)提供或降低服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)象；導(dǎo)致不同醫(yī)療服務(wù)提供者之間相互競(jìng)爭(zhēng)，

47、將保費(fèi)壓低，從而出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)選擇問題。案例：美國的健康維護(hù)組織(HMOs)廣泛采取了這種辦法。（p229、230）衛(wèi)生部擬實(shí)行大病按病種付費(fèi) 常見病按人頭付費(fèi)http://news.iqilu.com/china/gedi/2010/0309/195479.html 寧波試點(diǎn)按病種收費(fèi) 推行醫(yī)保按人頭付費(fèi)http://www.chinadaily.com.cn/micro-reading/dzh/2011-04-16/conten

48、t_2329448.html,（3）總額預(yù)算制醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預(yù)算總額進(jìn)行支付。特點(diǎn)：醫(yī)院必須為前來就診的所有被保險(xiǎn)人提供合同規(guī)定的服務(wù)，但收入不能隨服務(wù)量的增加而增加；如果全部服務(wù)的費(fèi)用超出了年度總預(yù)算，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再追加支付，虧損由醫(yī)院自負(fù)。,,優(yōu)點(diǎn)：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能夠較好地控制醫(yī)療費(fèi)用，但必須合理確定醫(yī)院的年度預(yù)算，考慮的因素包括醫(yī)院的規(guī)模、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、設(shè)備設(shè)施的情況、服務(wù)地區(qū)的人口密度、人群

49、死亡率情況、通貨膨脹等。預(yù)算總額一般一年協(xié)商調(diào)整一次 唐山市醫(yī)保實(shí)施總額預(yù)算制結(jié)算辦法 http://www.hebei.gov.cn/article/20100817/1556164.htm保定公辦醫(yī)院拒收職工醫(yī)?；颊?醫(yī)生想辦法推諉http://www.gyw120.com/html/zixun/jiankangkuaixun/2012/0423/25773.html,保定公辦醫(yī)院拒收職工醫(yī)保患者 醫(yī)生想辦法推諉,近期

50、，北京一些醫(yī)院比較集中出現(xiàn)保定患者住院治療現(xiàn)象。醫(yī)生稱，這些患者病情并不復(fù)雜，有的只是常規(guī)住院治療，根本無需來京求醫(yī)。記者發(fā)現(xiàn)，他們多是保定當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保患者，來京卻是自費(fèi)住院，“說出來都沒人信，我們保定的醫(yī)院，一聽是職工醫(yī)保，住院都不收?！倍嗝颊呒覍僬f,反正都是自費(fèi)，經(jīng)濟(jì)條件允許，還不如選醫(yī)療條件更好的北京醫(yī)院。記者赴保定調(diào)查，在一種名為“總額預(yù)付制”醫(yī)保新政下，出現(xiàn)醫(yī)保中心給醫(yī)院定指標(biāo)，醫(yī)院給科室定指標(biāo)，醫(yī)生限收職工醫(yī)保病人，“超

51、額得醫(yī)生墊付”等情況。意在“減少醫(yī)保基金流失”的政策，卻出現(xiàn)公辦醫(yī)院限收職工醫(yī)保病人，醫(yī)患關(guān)系緊張；小型醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院放開收治，存在過度醫(yī)療、甚至是套保的嫌疑。,（4）定額付費(fèi)按照預(yù)先確定的住院日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付住院病人每天的費(fèi)用，按預(yù)定的每次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付門診病人的費(fèi)用。對(duì)同一醫(yī)院所有病人的每日住院或每次門診費(fèi)用支付都是相同的、固定的，與每個(gè)病人每日或每次治療的實(shí)際花費(fèi)無關(guān)。,,優(yōu)點(diǎn)：實(shí)行這種支付方式，能夠鼓勵(lì)醫(yī)院或醫(yī)生降低每住院日和

52、每次門診的成本，但不利于縮短平均住院日和減少門診的次數(shù)。因此，也可同時(shí)核定住院天數(shù)，即對(duì)每一出院病人支付相同數(shù)額的費(fèi)用。缺點(diǎn)：這種方式還可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生與病人因特殊性關(guān)系而提供不同的服務(wù)，或醫(yī)生在服務(wù)中尋租。,（5）按病種分類付費(fèi)根據(jù)國際疾病分類法，將住院病人的疾病分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干級(jí)，對(duì)每一組的不同級(jí)別分別制定價(jià)格，按這種價(jià)格對(duì)該組某級(jí)疾病治療的全過程進(jìn)行一次性支付。簡(jiǎn)單地講，就是

53、按診斷的住院病人的病種進(jìn)行定額預(yù)付。特點(diǎn)：醫(yī)療保險(xiǎn)支付給每個(gè)住院病人的費(fèi)用只與診斷的病種有關(guān)，而與服務(wù)質(zhì)量和每個(gè)病人的實(shí)際費(fèi)用無關(guān)。,,優(yōu)點(diǎn)：激勵(lì)醫(yī)院為獲得利潤(rùn)而主動(dòng)降低成本，縮短平均住院日，有利于費(fèi)用控制。缺點(diǎn)：是當(dāng)診斷界限不明時(shí)，容易誘使醫(yī)生令診斷升級(jí)，以獲得較多的費(fèi)用支付；誘導(dǎo)病人住院或手術(shù)，分解住院日，而且制定標(biāo)準(zhǔn)的過程復(fù)雜，調(diào)整頻繁，管理成本過高。衛(wèi)生部擬實(shí)行大病按病種付費(fèi) 常見病按人頭付費(fèi)http://ne

54、ws.iqilu.com/china/gedi/2010/0309/195479.html 寧波試點(diǎn)按病種收費(fèi) 推行醫(yī)保按人頭付費(fèi)http://www.chinadaily.com.cn/micro-reading/dzh/2011-04-16/content_2329448.html成都5月起10種病實(shí)施定額付費(fèi) 切闌尾3400元 http://cd.qq.com/a/20110427/000020.htm,,（6）工資制社

55、會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)生或其他衛(wèi)生人員提供的服務(wù)向其發(fā)工資。這是醫(yī)療保險(xiǎn)常見的一種支付醫(yī)生費(fèi)用的形式，芬蘭、瑞典等很多國家都采用這種方式。英國、加拿大等國對(duì)醫(yī)院里的醫(yī)生也實(shí)行這種方式。缺點(diǎn)：工資制的特點(diǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生支付固定的費(fèi)用，不考慮醫(yī)生看病次數(shù)和服務(wù)人數(shù)的多少。因此，工資制難以調(diào)動(dòng)醫(yī)生多提供服務(wù)、提高服務(wù)質(zhì)量的積極性。,（7）“以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)”（RBRVS）支付制：以資源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，可以降低費(fèi)用。

56、 為控制醫(yī)生服務(wù)費(fèi)用的過快增長(zhǎng)和改善目前各醫(yī)學(xué)專業(yè)間收費(fèi)價(jià)格不公平的現(xiàn)象,以哈佛大學(xué)肖慶倫教授為首的一個(gè)課題組經(jīng)過十年努力,發(fā)展了一種可替代現(xiàn)行醫(yī)生服務(wù)酬金支付系統(tǒng)的“以資源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率(RBRVS)”辦法,并計(jì)劃在1992年初在美國部分地區(qū)的老年醫(yī)療保險(xiǎn)中試行。 基本思路與方法：通過比較各?？漆t(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低，來計(jì)算每項(xiàng)服務(wù)的相對(duì)價(jià)值，以此作為確定各項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用的依據(jù)。能刺激各科醫(yī)生都提供合理的服

57、務(wù)，有利于提高通科醫(yī)生的收入，降低?？漆t(yī)生過高的收入，從而有利于優(yōu)化衛(wèi)生人力結(jié)構(gòu)和布局。,,總之，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的費(fèi)用支付有多種形式，不同的方式對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者以及被保險(xiǎn)人的影響不同，各有利弊。醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以根據(jù)不同的情況和需要，選擇不同的費(fèi)用支付方式或其組合。,,2.需方支付方式（被保險(xiǎn)人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用）（1）定額自付（co-payment）；被保險(xiǎn)人每得到一次門診或住院服務(wù)，都自付一定數(shù)量的醫(yī)療費(fèi)用。（2

58、）扣除保險(xiǎn)(deductibles)；被保險(xiǎn)人在就醫(yī)時(shí)先支付一筆定額的醫(yī)療費(fèi)用，其余醫(yī)療費(fèi)用全部或部分由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付。,,（3）共付保險(xiǎn)(co-insurance)；要求參保人在第三方為其支付醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，本人也要支付一定比例的費(fèi)用。優(yōu)點(diǎn)是：降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的同時(shí)，仍能夠?qū)ふ逸^便宜的醫(yī)療服務(wù)。（4）限額保險(xiǎn)（limits and maximums）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立最高支付限額（封頂線），超出這一限額的醫(yī)療費(fèi)用即由病人自己負(fù)擔(dān)

59、。例如：藍(lán)十字保險(xiǎn)規(guī)定償付30天以內(nèi)的住院費(fèi)用，超出部分由患者自付。,醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)的各種形式并不是完全獨(dú)立的，可以結(jié)合起來加以運(yùn)用。,四、 國際醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革趨勢(shì),1.從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制按照服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用多少補(bǔ)償，是造成過去幾十年各國醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快的主要原因改革的做法：從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制或總額預(yù)算制轉(zhuǎn)變強(qiáng)迫醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，自覺規(guī)范醫(yī)療行為調(diào)動(dòng)供方合理使用醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)資源的積極性。舉例：德國的總額預(yù)算制、

60、荷蘭的人頭付費(fèi)制,,2.集服務(wù)提供和籌資為一體的“管理式保健”興起美國： “管理式保健” (managed care)是集服務(wù)提供和籌資為一體的保健組織形式。重要的形式：HMO、PPO迅速發(fā)展的關(guān)鍵：費(fèi)用節(jié)省機(jī)制,3.儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)制度獨(dú)樹一幟儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)制度是按照國家法律規(guī)定，強(qiáng)制性地由個(gè)人和單位儲(chǔ)蓄醫(yī)療基金，存入個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶，逐年積累用于支付個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用。優(yōu)點(diǎn)：患者用自己的錢支付自己的醫(yī)療消費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用不是由第三方

61、付款人來支付，有利于提高個(gè)人的責(zé)任感；避免現(xiàn)收現(xiàn)付老一代的醫(yī)療保健費(fèi)用轉(zhuǎn)移到下一代人身上。減輕政府負(fù)擔(dān)：強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，政府只負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用。,五、 中國醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展,（一）改革的背景與初步探索,第一階段，1981年至1985年8月，主要是堅(jiān)持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求。第二階段，1985年9月至1989年3月，主要是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由政府、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制。第三階段，1989年至1994

62、年，在試行大病統(tǒng)籌意見的基礎(chǔ)上開始進(jìn)行以社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合為特點(diǎn)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)。,（二） 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,從1998年，在國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》后，全國各省份的公費(fèi)醫(yī)療制度已陸續(xù)完成了與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療的接軌。,,1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架（1）堅(jiān)持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求。 低水平：籌資水平，企業(yè)6%；個(gè)人2%廣覆蓋：所有城鎮(zhèn)用人單位，打破公費(fèi)醫(yī)療

63、和勞保醫(yī)療的界限公費(fèi)醫(yī)療：公費(fèi)醫(yī)療指國家為保障國家工作人員而實(shí)行的、通過醫(yī)療衛(wèi)生部門按規(guī)定向享受人員提供免費(fèi)醫(yī)療及預(yù)防服務(wù)的一項(xiàng)社保制度。勞保醫(yī)療：即企業(yè)單位的醫(yī)療待遇辦法。按公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療規(guī)定，職工就醫(yī)時(shí)除交掛號(hào)費(fèi)外，其他醫(yī)療費(fèi)用全部由企業(yè)負(fù)擔(dān)。企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬，還可享受勞保醫(yī)療補(bǔ)助待遇。,,（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制。個(gè)人繳費(fèi)機(jī)制的引進(jìn)，增強(qiáng)了職工的節(jié)約意識(shí)和保險(xiǎn)意識(shí)，減輕政府和企業(yè)的

64、負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)公平和效率的原則,,（3）完善社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度它是將發(fā)達(dá)國家的社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保險(xiǎn)模式與發(fā)展中國家積累儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)模式相結(jié)合的產(chǎn)物，既體現(xiàn)了社會(huì)互濟(jì)性的一面，又突出了自我保障的特點(diǎn)。個(gè)人賬戶中的本金和利息均歸職工個(gè)人所有，只能用于醫(yī)療支出，不得用于購房、購物等其他項(xiàng)目。年終節(jié)余可以跨年度轉(zhuǎn)存，但不得提取現(xiàn)金或挪作其他用途。個(gè)人賬戶結(jié)余資金可以作為個(gè)人遺產(chǎn)繼承。職工工作變動(dòng)時(shí)，個(gè)人賬戶隨本人轉(zhuǎn)移。,,統(tǒng)籌基金和

65、個(gè)人賬戶的支付范圍分別核算。個(gè)人賬戶主要支付門診或小病醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付住院或大病醫(yī)療費(fèi)。明確統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額：當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。,,（4）合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍，加強(qiáng)基金管理。地市級(jí)統(tǒng)籌 、納入單獨(dú)的社會(huì)保障財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理（5）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平， 確定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍和標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)管理、合理提

66、高醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)價(jià)格、醫(yī)藥分開核算、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),,（6）特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接。特殊人員：離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，其醫(yī)療費(fèi)用按公費(fèi)醫(yī)療政策下的原資金渠道解決退休人員被要求參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。,（三）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),原因：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度給付范圍和最高數(shù)額有一定的限制，部分發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的參保人員負(fù)擔(dān)仍然很重，需要建立多層次的醫(yī)療保障體系。1、大額醫(yī)

67、療費(fèi)用補(bǔ)助制度2、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)3、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助4、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)5、職工互助醫(yī)療保險(xiǎn),中國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系,1、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度2、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)3、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助4、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)5、職工互助醫(yī)療保險(xiǎn)6.城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn),,1、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度,大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度是各地在推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過程中，探索出的一種解決封頂線以上大額醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療補(bǔ)助辦法。大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度是除參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)

68、助以外的參保人員必須參加的，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充形式。 一般由當(dāng)?shù)卣S同基本醫(yī)療保險(xiǎn)而建立，在參保職工中強(qiáng)制執(zhí)行，由當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦。,,保險(xiǎn)費(fèi)一般按每個(gè)職工一年繳納一定額度費(fèi)用的辦法籌集，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助金，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分開管理，分別核算。參保職工發(fā)生超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助金按一定比例支付。,案例：北京市的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度,單位參保人員每人每月繳3元，單位按照