癲癇持續(xù)狀態(tài)的診治要點

1、癲癇持續(xù)狀態(tài)的診治進(jìn)展,,癲癇持續(xù)狀態(tài)(status epilepticus，SE)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個固定的癲癇狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)(尤其是驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài))是兒童急重癥，具有較高的致死率和致殘率,本病若不及時治療，可因生命功能衰竭而死亡或造成持久性腦損害后遺癥兒科醫(yī)生應(yīng)及早準(zhǔn)確做出合理的臨床決策，從而最終改善此癥的預(yù)后,講座內(nèi)容,一、癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義,一、癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義 （status epilep

2、ticus，SE）,傳統(tǒng)的定義： 指癲癇連續(xù)多次發(fā)作，兩次發(fā)作間期病人意識不恢復(fù)，或一次癲癇發(fā)作持續(xù)時間超過30分鐘以上者,現(xiàn)代SE概念Smith等認(rèn)為驚厥持續(xù)5分鐘或指癲癇連續(xù)多次發(fā)作，兩次發(fā)作間期病人意識不恢復(fù)Scott等認(rèn)為以急診治療為目的應(yīng)為驚厥持續(xù)5分鐘以上；以病理生理學(xué)、流行病學(xué)和預(yù)后為目的驚厥應(yīng)持續(xù)至少20分鐘Pellock認(rèn)為以引起癲癇發(fā)作的神經(jīng)元持續(xù)活動，神經(jīng)功能在持續(xù)或反復(fù)發(fā)作期間不能恢復(fù)

3、達(dá)30分鐘,目前臨床上對SE的時間窗的規(guī)定多種，如5,20,30分鐘30分鐘是最常用的時間窗標(biāo)準(zhǔn)Meldrum發(fā)現(xiàn)1次癲癇發(fā)作超過30分鐘即出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)元損傷Theodore, Shinnar的臨床研究顯示已經(jīng)發(fā)生5分鐘以上的全面強直陣攣發(fā)作，幾乎不可能立即終止,Meldrum.BS et al. Arch Neurology,1973;28:1-9; Theodore,WH, et al. Neurology. 199

4、4;4:1403-1407; Shinnar,S, et al. Neuruology.2019;49:659-664,,有學(xué)者認(rèn)為可以把SE分為三個階段,第一階段,稱作早期癲癇持續(xù)狀態(tài)(impending or early stage of statusepilepticus)表現(xiàn)為全面性驚厥性發(fā)作持續(xù)超過5分鐘非驚厥性發(fā)作或部分性發(fā)作持續(xù)超過15分鐘5分鐘～30分鐘內(nèi)兩次發(fā)作間歇期意識未完全恢復(fù)者,,此期絕大多數(shù)發(fā)作不能

5、自行緩解需緊急治療以阻止其演變成完全的癲癇持續(xù)狀態(tài),第二階段,稱作已建立(完全)的癲癇持續(xù)狀態(tài)(established or full statu epilepticus)表現(xiàn)為發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作間歇期意識不能完全恢復(fù)者,難治的SE（ RSE）： 開始治療以后驚厥仍持續(xù)60-90分鐘，并對一線抗SE藥物如安定、氯硝安定、及二線抗SE藥物苯巴比妥和苯妥英鈉耐藥者稱為難治性SE,第三階段,二、癲癇持續(xù)狀態(tài)的流行病學(xué)

6、,癲癇持續(xù)狀態(tài)的流行病學(xué),癲癇持續(xù)狀態(tài)（ SE） 神經(jīng)科常見嚴(yán)重急癥之一 占癲癇患者的2.6%-6.0%,癲癇持續(xù)狀態(tài)流行病學(xué)調(diào)查,每年有3.6~6.6 /100000人發(fā)生全面性驚厥持續(xù)狀態(tài)（GCSE）每年有2.6~7.8/100000人發(fā)生非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE）各地區(qū)關(guān)于SE的死亡率文獻(xiàn)報道不一，死亡率從3.45~39%不等（Coeytaux；Koubeiss； Legriel； Murthy ）,Coe

7、ytaux A et al. Neurology.2000;55(5):693-697 ；Koubeissi M et al.Neurology. 2019;69(9):886-893 ；Legriel S et al. Intensive Care Med. 2019;34(3):476-80. Murthy JM et al. Epilepsia. 2019;48(12):2217-2223.,,癲癇持續(xù)狀態(tài)在新生兒和嬰幼兒發(fā)病率較

8、高37％發(fā)生在1歲以內(nèi)73％發(fā)生在3歲以內(nèi)85％發(fā)生在5歲以內(nèi)有時癲癇持續(xù)狀態(tài)又是癲癇的首發(fā)癥狀,SE的死亡率SE患者死亡率在3.45~39%約1%-2%癲癇患者直接死于SE生存者中48%出現(xiàn)精神發(fā)育遲滯37%有神經(jīng)功能缺損，其中9%神經(jīng)功能缺損直接來源于SE,,死亡率與患者年齡和發(fā)作持續(xù)時間有關(guān),,三、癲癇持續(xù)狀態(tài)分類,1.驚厥性SE （Con—vulsive statu epilepticus，CSE）

9、新的SE診斷標(biāo)準(zhǔn) 成人及兒童（＞5歲）全身性驚厥發(fā)作持續(xù)超過5分鐘， 或2次以上發(fā)作且發(fā)作間期意識不能恢復(fù)者，稱為全身性驚厥性SE（GCSE）,,全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(Generalized convul—sive status epilepticus，GCSE)是最嚴(yán)重的一種癲癇持續(xù)狀態(tài)，可以是部分性發(fā)作或全面性發(fā)作起源,2.非驚厥性SE（ (Non—convulsive status epilepti—NCS

10、E ） 持續(xù)發(fā)作的意識模糊狀態(tài)和行為改變伴相應(yīng)EEG異常超過半小時，無驚厥現(xiàn)象； 或反復(fù)發(fā)作上述癥狀而間期意識和EEG未恢復(fù)正常，超過半小時者，稱為NCSE,,非驚厥性SE根據(jù)臨床特點及EEG改變分為 失神性持續(xù)狀態(tài)（AS） 精神運動性（復(fù)雜部分性）持續(xù)狀態(tài)（CPS）,3.癲癇性電持續(xù)狀態(tài),清醒一睡眠期電持續(xù)狀態(tài)睡眠期電持續(xù)狀態(tài),4.難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(Refractory Status

11、 Epilepticus，RSE)開始治療以后驚厥仍持續(xù)60-90分鐘，并對一線抗SE藥物如安定、氯硝安定、及二線抗SE藥物苯巴比妥和苯妥英鈉耐藥者稱為難治性SE此癥預(yù)后更差,四、癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因,1．長期服用抗驚厥藥物時突然停藥 是引起癲癇持續(xù)狀態(tài)最常見的原因2．感染:包括顱內(nèi)感染(腦炎、腦膜炎)及顱外感染。 顱外感染引起的高熱驚厥一般發(fā)作時間短暫，但也可發(fā)生高熱驚厥持續(xù)狀態(tài)，與癲癇持續(xù)狀態(tài)相似,,3．缺氧

12、性疾病 如窒息，呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病，一氧化碳中毒等 4．代謝紊亂 低血糖、低血鈣、低血鎂、水中毒、高鈉血癥等,,5．腦血管病和頭部外傷 顱內(nèi)出血、急慢性硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血管栓塞等6．腦進(jìn)行性或非進(jìn)行性疾病 腦腫瘤、變性疾患、畸形等,,7．中毒 中毒藥物、食物、重金屬中毒 8．寄生蟲 腦囊蟲等,,在6個月以下的嬰兒癲癇持續(xù)狀態(tài)主要是由腦的器質(zhì)性病變和代謝紊亂所引起,五、癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)

13、,,1．強直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) 又稱大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)強直陣攣性發(fā)作連續(xù)反復(fù)出現(xiàn)間歇期意識不恢復(fù)常有瞳孔散大，對光反射消失，角膜反射消失出現(xiàn)病理反射,,患兒意識障礙程度與強直陣攣發(fā)作所致腦缺氧、腦水腫有關(guān)每次發(fā)作又可引起大腦缺氧、充血、水腫多次反復(fù)發(fā)作后，則造成嚴(yán)重腦缺氧和腦水腫而腦缺氧和腦水腫又可產(chǎn)生全身性強直陣攣發(fā)作，形成惡性循環(huán),,2．半側(cè)性癲癇持續(xù)狀態(tài) 表現(xiàn)為半側(cè)肢體抽搐，這一類型癲癇持續(xù)狀態(tài)主要見于小兒常

14、見于新生兒或小嬰兒雖為半側(cè)發(fā)作，但定位意義不大可由于代謝紊亂(如低血鈣、低血鎂、低血糖等)或缺氧所引起有時表現(xiàn)為左右交替性發(fā)作,,發(fā)作開始時雙眼共同偏視→一側(cè)眼瞼和面肌抽搐→同側(cè)上肢和下肢呈陣攣性抽動發(fā)作持續(xù)時間長短不等，平均一小時左右，間歇期數(shù)秒至數(shù)十分鐘，有時更長些。,在發(fā)作間歇期常有神經(jīng)系統(tǒng)異常體征驚厥一側(cè)的肢體可有偏癱和病理反射。偏癱程度輕重不等，常為暫時性癱瘓，稱為“Todd氏癱瘓”若有腦器質(zhì)性病變時，可出現(xiàn)

15、永久性偏癱,,3．限局性運動性癲癇持續(xù)狀態(tài) 發(fā)作時抽動常見于面部，如眼瞼、口角之抽搐；也可見于拇指、其他手指、前臂或下肢。抽動持續(xù)數(shù)小時、數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月。發(fā)作時意識不喪失，發(fā)作后一般不伴麻痹此發(fā)作又稱為“持續(xù)性部分性癲癇(epilepsia par-tialis continua)”,多由于大腦皮層中央?yún)^(qū)的限局性病灶所引起常常是病毒性腦炎、生化代謝異常所致的腦病所致也有些患兒限局性運動性癲癇泛化，繼發(fā)成全身性強直陣攣

16、發(fā)作持續(xù)狀態(tài),,4．失神癲癇持續(xù)狀態(tài) 多見于10歲以內(nèi)原有癲癇的小兒。失神發(fā)作頻頻出現(xiàn)，呈持續(xù)性意識障礙，但意識并未完全喪失發(fā)作持續(xù)時間長短不一，由數(shù)小時、數(shù)日甚至數(shù)月不等半數(shù)病例在數(shù)小時內(nèi)緩解,,典型的失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)發(fā)作時腦電圖呈持續(xù)性雙側(cè)同步性、對稱性3次／秒棘慢波短者持續(xù)數(shù)分鐘，長者持續(xù)數(shù)日,,5．精神運動性癲癇持續(xù)狀態(tài) 又稱顳葉癲癇持續(xù)狀態(tài)，可表現(xiàn)為長時間持續(xù)性的自動癥及精神錯亂狀態(tài)有時與失神癲癇持

17、續(xù)狀態(tài)很相似，須依靠病史和腦電圖特點來鑒別,失神癲癇的腦電圖異常放電從開始就表現(xiàn)為雙側(cè)發(fā)作性放電而精神運動性癲癇的腦電圖先由一側(cè)顳葉開始，然后向?qū)?cè)擴(kuò)散，成為繼發(fā)性雙側(cè)放電,,6．新生兒癲癇持續(xù)狀態(tài) 新生兒期癲癇持續(xù)狀態(tài)較常見，其臨床多不典型，常表現(xiàn)為“輕微”抽動、呼吸暫停、肢體強直發(fā)作形式易變，不定形，常常從某一肢體抽動轉(zhuǎn)到另一肢體抽動很少有典型的強直陣攣發(fā)作或整個半身的抽搐發(fā)作,根據(jù)臨床發(fā)作特點及腦電圖檢查，診斷癲

18、癇持續(xù)狀態(tài)并不困難需要注意的是，癲癇持續(xù)狀態(tài)不一定都是肌肉抽動的發(fā)作形式，也可表現(xiàn)為意識和精神紊亂的發(fā)作形式腦電圖檢查對后一類發(fā)作的診斷起著重要作用在發(fā)作時腦電圖表現(xiàn)為癲癇性放電，即棘波、棘慢波、多棘慢波、陣發(fā)性慢活動等,,對每個癲癇持續(xù)狀態(tài)的患兒都要盡量做出病因診斷，尋找原發(fā)病和腦的限局性病灶 實驗室檢查除一般血、尿、便常規(guī)及血生化檢查外，應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查,,磁共振可反映腦結(jié)構(gòu)有無異常必要時還可做單光子發(fā)射掃描

19、(SPECT)檢查，SPECT可反映腦局部血流量情況,六、癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療,,盡早開始止驚治療研究表明如果驚厥發(fā)作持續(xù)超過5分鐘～10分鐘，沒有適當(dāng)?shù)闹贵@治療很難自行緩解發(fā)作時間>30分鐘，腦會喪失系統(tǒng)性自動調(diào)節(jié)能力，并向過度興奮轉(zhuǎn)移發(fā)作時間越長，越難于控制，會增加產(chǎn)生永久性腦損傷的幾率,癲癇持續(xù)狀態(tài)應(yīng)做為急癥處理。若不及時控制可造成腦的不可逆損害，甚至危及患兒生命應(yīng)爭取在發(fā)作后1～2小時內(nèi)控制發(fā)作強調(diào)程序化

20、治療,,應(yīng)該在驚厥超過5分鐘后即按照驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（CSE）開始處理大于3O分鐘而且兩種止驚藥未能控制者就按照難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（RSE）治療方案進(jìn)性,治療原則,盡早開始止驚治療止驚治療足夠強控制CSE驚厥發(fā)作的治療時間足夠長序貫維持治療綜合治療,,治療原則1、選用強有力的抗驚厥藥物，及時控制發(fā)作；2、維持生命功能，預(yù)防和控制并發(fā)癥，應(yīng)特別注意處理腦水腫、酸中毒、呼吸循環(huán)衰竭、高熱等；3、積極尋找病因，控制原發(fā)病；

21、4、發(fā)作停止后，應(yīng)進(jìn)行長期抗癲癇治療強調(diào)程序化治療,SE的治療,SE急診處理原則1.藥物治療選用強有力見效快作用時間長能保持有效血濃度對呼吸循環(huán)抑制作用最小，不影響病人覺醒，足量的抗驚厥藥物及時控制發(fā)作,,最好是在床旁腦電圖監(jiān)測下，治療到直至EEG連續(xù)監(jiān)測中完全沒有癇樣放電,,2.維持生命功能預(yù)防和控制并發(fā)癥對腦水腫、代謝性或呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高熱等3.找出病因在緊急處理SE的同時，應(yīng)注意積極尋找引起S

22、E的原因，特別是癥狀性癲癇患者，及時找出病因，針對病因治療，是控制和防止SE的根本措施,,4.維持劑量在SE終止后，應(yīng)給予維持劑量，進(jìn)行長期的抗癲癇治療SE一旦控制，靜脈止驚治療應(yīng)該維持至完全無發(fā)作，腦電圖背景抑制足夠時間(至少12小時～24小時)后再移行至后續(xù)藥物治療，這樣對于減少復(fù)發(fā)很關(guān)鍵,,序貫維持治療：在撤除強有力靜脈止驚治療以前應(yīng)該給與有效的維持治療藥物而且靜脈用藥應(yīng)該逐漸減停(一般要求減停過程>24小時)，

23、這對于預(yù)防復(fù)發(fā)非常關(guān)鍵,抗驚厥藥物,,1．苯二氮卓類（一線用藥）地西泮 是治療各型癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物優(yōu)點是作用快，靜脈注射后1～3分鐘即可生效，有時在注射后數(shù)秒鐘就能停止驚厥,,地西泮靜脈注射劑量每次0．25～0．5mg／kg10歲以內(nèi)小兒一次用量也可按每歲1mg計算（最大不得超過10mg）幼兒一次不得超過5mg嬰兒不超過2mg,,安定原藥液可不經(jīng)稀釋，直接緩慢靜脈注射，速度每分鐘1mg因藥量較小，不

24、易保證緩慢注射，也可將原藥液稀釋后注射用任何溶液(注射用水、O．9％鹽水、5％葡萄糖液等)稀釋均產(chǎn)生混濁，但不影響使用注射過程中如驚厥已控制，剩余藥液不必繼續(xù)注入,,如驚厥控制后再次發(fā)作在第一次注射安定后20分鐘可重復(fù)應(yīng)用一次,,應(yīng)用安定時應(yīng)密切觀察呼吸、心率、血壓曾用過苯巴比妥或水合氯醛等藥物時，更要注意呼吸抑制的發(fā)生,,2．勞拉西泮(lorazepam) （氯羥安定，國外首選） 本藥作用快，靜脈給藥后

25、數(shù)秒鐘即達(dá)腦內(nèi)，對各種類型持續(xù)狀態(tài)均有效，很少有呼吸抑制。作用可持續(xù)24～48小時，偶爾有嘔吐、幻覺等副作用,勞拉西泮（氯羥安定）脂溶性較小起效快作用時間較長療效優(yōu)于安定 國外作為首選,用量：每次0．05～0．1mg／kg，最大一次量不超過4mg靜脈注射15分鐘后若仍有發(fā)作可再用一次,3.咪達(dá)唑侖(midazolam)又稱咪唑安定新型的水溶性安定類藥物，水溶液穩(wěn)定，可溶于生理鹽水或葡萄糖溶液刺激性小，可用于肌肉注射

26、吸收迅速，起效快，1-5分鐘內(nèi)出現(xiàn)藥理學(xué)效應(yīng)，5-15分鐘出現(xiàn)抗癲癇作用。半衰期短，僅40余分鐘，蘇醒快，4小時后完全清醒,,代謝迅速，代謝產(chǎn)物無活性，作用時間短對呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的抑制作用弱于傳統(tǒng)的抗癲藥，無嚴(yán)重副作用,,咪達(dá)唑侖本藥可被0．9％鹽水及葡萄糖液溶解，可靜脈或肌肉注射靜脈注射每次0．05～0．2mg,／kg肌肉注射每次0．2mg／kg最大一次量不超過10mg每次作用持續(xù)1~5小時,在中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用時間

27、較長，難治性SE：給藥方法為首劑0.15-0.2mg/kg靜脈注射后，以0.06-0.60mg/kg/h或 0.05-0.4mg/kg/h)維持靜脈點滴，直至病情穩(wěn)定新生兒可持續(xù)靜脈滴注0.1-0.4mg/kg/h，連續(xù)治療1-3天有人建議對SE初始治療失敗或發(fā)作持續(xù)時間超過60分鐘的患者宜首選咪達(dá)唑侖,,首劑0．15mg,／kg，每15分鐘遞增1次直到抽搐停止,,5．氯硝基安定 本藥是較好的廣譜治療癲癇持續(xù)狀態(tài)藥物，一

28、般用量一次1～4mg，不超過10mg，靜脈或肌肉注射（0.05～0.1mg／kg）注射后可使腦電圖的癲癇放電立即停止,應(yīng)用苯二氮卓類藥物應(yīng)注意①地西泮和勞拉西泮肌注吸收緩慢且不恒定，故不宜肌注 咪達(dá)唑侖肌注0.2mg/kg與靜脈注射安定的療效相當(dāng)，故對無靜脈通道者可選用,一般用量1-4mg，緩慢靜注（12小時可重復(fù)1次，以后每日1次，2~3天）大多病例均可在數(shù)分鐘內(nèi)獲得良好效果用藥后10-120min達(dá)最高血濃度

29、為18.4-40.5 g/L（有效血濃度為18 g/L）本藥在應(yīng)用后可有肌無力，嗜睡，對呼吸、心臟抑制作用比安定強。要注意呼吸和循環(huán)的改變。,,②有呼吸抑制作用，特別與苯巴比妥鈉或水合氯醛聯(lián)用時，一旦發(fā)生應(yīng)立即停止注射③安定快速靜注有降壓作用,,④能促進(jìn)呼吸道分泌物增多⑤因此應(yīng)用苯二氮卓類時一定要密切觀察呼吸、心率、血壓，注意翻身和吸痰等,如果第一次苯二氮卓類治療無效，可以在10分鐘后再用一次同樣劑量，目前研究認(rèn)為第一次使

30、用的止驚率大約70 ～86% ，而第二次使用的止驚率只有16．7% ，因此原則上不再進(jìn)行第三次苯二氮卓類給藥需要注意的是如果患者在院外已經(jīng)用過一次苯二氮卓類，入院后只再用一次苯二氮卓類，不行就轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房按照RSE進(jìn)行治療，因為再次重復(fù)療效很差，有可能延誤搶救時機(jī),專家經(jīng)驗,聯(lián)合用藥問題 由于安定類作用時間短，需同時聯(lián)用苯妥英或苯巴比妥等長效抗癲癇藥物以防止癲癇復(fù)發(fā),,二線用藥苯妥英鈉 本藥脂溶性較強，靜脈給藥

31、后15分鐘即可在腦內(nèi)達(dá)高峰濃度由于苯妥英鈉70％～95％與蛋白結(jié)合，只有10％具有抗驚厥作用，所以需用較大劑量一次苯妥英鈉負(fù)荷量為15～20mg／kg溶于0．9％鹽水中靜脈滴注，注入速度每分鐘1mg／kg12小時后給維持量，按每天5mg／kg計算。每24小時給維持量1次。,用生理鹽水或注射液稀釋成5%溶液，作緩慢靜脈滴注，其速度不快于50mg/min 應(yīng)用苯妥英鈉負(fù)荷量時，需注意注射速度不宜過快由于苯妥英鈉的毒副作用

32、與靜滴速度有關(guān)，注射太快可使血壓下降、呼吸減慢、心率變慢，甚至心跳停止注射時最好有心電圖監(jiān)護(hù),,此外，苯妥英鈉與葡萄糖液相混時，可能形成沉淀，故應(yīng)使用0．9％鹽水稀釋藥物 苯妥英鈉的優(yōu)點是對GCSE效果較好，且無鎮(zhèn)靜副作用，不影響意識，取代苯巴比妥鈉苯妥英鈉國內(nèi)靜脈用無藥可用苯巴比妥鈉,,苯巴比妥 用其鈉鹽每次5一l0mg／kg，肌肉注射但本藥作用較慢，注入后20～60分鐘才能在腦內(nèi)達(dá)到藥物濃度的高峰，所以不能立即

33、使發(fā)作停止，在安定等藥控制發(fā)作以后，可作為長效藥物使用。,采用苯巴比妥負(fù)荷量治療頻繁的驚厥發(fā)作，取得較好效果負(fù)荷量按15～20mg／kg計算，分兩次肌肉注射，兩次中間間隔2～4小時24小時后給維持量，每天3～5mg／kg 注射苯巴比妥負(fù)荷量時，要密切注意呼吸抑制的發(fā)生，應(yīng)準(zhǔn)備好氣管插管和人工呼吸機(jī),或0.2-0.4g用生理鹽水稀釋后，以每分鐘30mg的速度靜注一般靜注后30min后腦內(nèi)藥物濃度達(dá)最高，且維持時間較長,苯

34、巴比妥大劑量苯巴比妥可治療兒童難治性SE，即每次5-20mg/kg，靜注，30-60min分鐘一次，日最大劑量為30-120mg/kg（平均60mg/kg），其血濃度為70-344mg/L（平均114mg/L）SE控制后，以每日10mg/kg維持?jǐn)?shù)日后逐漸停藥,,本藥對腦缺氧、腦水腫有保護(hù)作用，但肝腎功能不全者慎用，大劑量多次注射也可干擾病人的覺醒單用有效率為82%，而聯(lián)合苯二氮卓類發(fā)生呼吸抑制、低血壓等副反應(yīng)的機(jī)率增加，限

35、制了使用,7.丙戊酸是一種廣譜抗癲癇藥物，靜脈注射耐受性好，無呼吸抑制及降壓副作用,,德巴金注射液（通用名：丙戊酸鈉）緩慢靜脈注射，15 mg/kg/次，于3-5 min靜脈注射（或20mg/min），可以迅速達(dá)到75 mg/L的血濃度，靜脈注射完畢后立即給予德巴金注射液微泵泵入，1mg/kg/h。用到發(fā)作停止，時間不超過3天同時血藥濃度監(jiān)測停止靜脈滴注后即給予口服丙戊酸（德巴金）,妥泰,由于其具有較強的抗癇作用沒

36、有嚴(yán)重急性全身不良反應(yīng)(如肝腎損害、血液系統(tǒng)損害等)口服生物利用度高，肝臟首過效應(yīng)小與其他藥相互作用少等特點近來逐漸有治療RSE成功的小數(shù)量病例報道,,采用鼻飼給藥分為兩種加量方法,負(fù)荷量法：,首劑10mg／kg第二天再用1天10mg／kg／日以上分兩次服隨之以5mg／kg／d，分2次維持治療,快加量法：,第1天2mg／kg／d，第2天5mg／kg／d，以后每天加量5mg／kg／d直至控制或最大量達(dá)到25mg／kg

37、／d或者出現(xiàn)明顯不良反應(yīng),,發(fā)作停止后1月開始逐漸減量，在1月內(nèi)減到10mg／kg／d，維持治療由于都是小量病人的初步臨床觀察，其療效和安全性尚需進(jìn)一步隨機(jī)對照研究,左乙拉西坦,由于良好的藥物代謝學(xué)特點、起效快以及很高的安全性，目前也開始試用于癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療2019年靜脈制劑的出現(xiàn)，更增加了其治療SE的應(yīng)用價值。用法是首劑20mg／kg(單劑最大量3克)，,,靜脈推注，速度5mg／kg／min，隨后以20mg／kg～30

38、mg／kg維持可采用鼻飼，劑量為首劑20mg／kg，無效可在12小時后再用20mg／kg，最大劑量不超過3000mg／d由于缺乏設(shè)計良好的臨床研究，其療效和安全性尚需進(jìn)一步驗證,8．副醛 本藥抗驚厥作用較強，療效較好且安全，發(fā)生呼吸抑制者較少。但本藥由呼吸道排出，有刺激性，嬰兒和有肺炎時慎用,肌內(nèi)注射劑量每次0．2ml／kg，或每歲1ml，一次不超過5ml也可灌腸肛門給藥，按每次0．3～0．4ml／kg計算，最大量8m

39、l，用花生油稀釋后灌腸最好在腸內(nèi)保留20～30分鐘，以求完全吸收，必要時1小時后可重復(fù)一次,本藥與塑料管可以發(fā)生反應(yīng)并產(chǎn)生毒性物質(zhì)，所以不宜用塑料管或一次性注射器注射,,9．硫噴妥鈉 屬于快速作用的巴比妥類藥物，在其他藥物無效時可以試用可肌注或靜脈緩慢注射由于此藥有引起中樞性麻痹的副作用，所以要慎用,用時要先準(zhǔn)備好氣管插管及人工呼吸機(jī)首劑3mg～5mg／kg靜脈緩慢推注，然后持續(xù)靜脈輸注3mg～5mg／kg／h

40、將硫噴妥鈉0．25g用l0ml注射用水稀釋，按每分鐘0．5mg／kg的速度緩慢靜脈注射驚厥停止后不再繼續(xù)推入藥液最大劑量每次5mg／kg,10％水合氯醛可作為治療SE的輔助用藥兒童每次0.5ml／kg（50mg/kg）加生理鹽水，稀釋至3%保留灌腸,(二)維持生命功能，預(yù)防并發(fā)癥,,對于癲癇持續(xù)狀態(tài)的小兒要采取嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)措施，維持正常呼吸、循環(huán)、血壓、體溫避免發(fā)生缺氧缺血性腦損傷要保持呼吸道通暢，吸氧,,由于患兒

41、多處于昏迷狀態(tài)，故應(yīng)靜脈輸液以維持水電解質(zhì)平衡供給足夠的熱量。開始時輸液量限制在每天1000～1200mL／m2體表面積,,監(jiān)護(hù)出入量體溫上升較快時，要進(jìn)行物理降溫、擦浴、或用亞冬眠療法維持正常呼吸、脈搏、血壓和體溫避免低血糖所引起的不良后果?？伸o脈注入葡萄糖，使血糖維持在8．4mmol／L(150mg％)左右,,在癲癇持續(xù)狀態(tài)時常發(fā)生腦水腫繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高，可應(yīng)用地塞米松及甘露醇等脫水藥防止多系統(tǒng)損害：如心肌損害、腎功

42、能衰竭、急性肺水腫及肺部感染,(三)尋找病因。進(jìn)行病因治療,,原來已有癲癇的患兒，發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)最常見的原因是突然停用抗癲癇藥物也可能由于感染、中毒、嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)、睡眠不足等誘因引起應(yīng)找出原因給予對癥治療,,對于原來沒有癲癇病史的患兒，應(yīng)根據(jù)病史、體檢及實驗室檢查尋找原因也有部分癲癇患兒，第一次發(fā)作的形式就是癲癇持續(xù)狀態(tài),(四)長期應(yīng)用抗驚厥藥,對于所有癲癇持續(xù)狀態(tài)的患兒，不論原來是否有癲癇史，在本次發(fā)作控制以后，都應(yīng)給予