壓瘡

1、2019年第一季度壓瘡組工作匯報(bào),4.10,第一季度各科室壓瘡上報(bào)情況,其中難免壓瘡中發(fā)生壓瘡 例；已發(fā)生壓瘡的，共治愈 例。從表中可以看出，各科室對(duì)壓瘡的評(píng)估、上報(bào)、監(jiān)控都有不同程度的重視。,主要內(nèi)容,關(guān)于壓瘡的評(píng)估關(guān)于壓瘡的上報(bào)關(guān)于壓瘡監(jiān)控關(guān)于壓瘡資料保存,壓瘡評(píng)估,臨邑縣人民醫(yī)院壓瘡評(píng)估制度： 患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)或病情變化→進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估（難免）壓瘡上報(bào)單： 評(píng)估高危險(xiǎn)病人：□深昏迷□癱瘓□癌癥

2、 晚期□長(zhǎng)期臥床□營(yíng)養(yǎng)不良□低血壓休克 □老年人（>65歲） 其他,,,壓瘡評(píng)估,我院使用的Braden評(píng)分工具，目前在全國各大醫(yī)院廣泛使用，普遍認(rèn)為實(shí)用性強(qiáng)。Braden評(píng)分現(xiàn)狀：由于使用時(shí)間不長(zhǎng)，很多護(hù)士評(píng)估與實(shí)際不符。 五花八門,2019.3護(hù)理質(zhì)量檢查缺陷,壓瘡評(píng)分12分未每日評(píng)估評(píng)分14分未每周評(píng)估2次住院評(píng)估單壓瘡評(píng)16分，而壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素未評(píng)估壓瘡評(píng)估臥床不起，

3、跌倒/墜床，措施著防滑鞋住院評(píng)估單壓瘡評(píng)0分；空項(xiàng),壓瘡評(píng)分存在問題,評(píng)分不準(zhǔn)確，措施與實(shí)際不符，未做到有效防范。發(fā)現(xiàn)問題后不斷修改評(píng)分，致使住院評(píng)估表、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表、難免壓瘡或壓瘡評(píng)分表前后不一致。未按要求復(fù)評(píng)。（不排除嫌復(fù)評(píng)麻煩，不斷提分，措施指導(dǎo)不到位發(fā)生壓瘡）,我院規(guī)定壓瘡評(píng)估記錄頻次,15~16 低危； 每周評(píng)估一次 13~14 中危； 每3天評(píng)估一次，病情變化隨時(shí)評(píng)估 10~12分 高危； ≤9分

4、 極高；每日評(píng)估交接（簽訂高危壓瘡知情同意書）對(duì)已發(fā)生壓瘡者應(yīng)做到每日評(píng)估（不管評(píng)多少分） 。,關(guān)于Braden評(píng)分概念模糊,感覺,患者女，85歲，腦梗塞，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身時(shí)需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐四小時(shí)，不能行走，食欲差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：對(duì)疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部份機(jī)體對(duì)疼痛的感覺受限。（昏迷）極度受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，只

5、能通過呻吟或煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛的或不適感感覺障礙。（譫妄、模糊）輕度受限： 對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語言表達(dá)不適感或需要翻身?；蛘邫C(jī)體的一到兩個(gè)肢體對(duì)疼痛的或不適感感覺障礙 （嗜睡）沒有改變：對(duì)其講話有反應(yīng)，機(jī)體沒有對(duì)疼痛或不適的感覺缺失。（清醒） Norten評(píng)分,潮濕,患者女，85歲，腦梗塞，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身時(shí)需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐四小時(shí)

6、，不能行走，食欲差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。持久潮濕:由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)病人或給病人翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)病人皮膚是濕的 十分潮濕:皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次 偶爾潮濕:每天大概需要額外換一次床單 很少潮濕:皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可,活動(dòng),患者女，85歲，腦梗塞，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身時(shí)需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐四小時(shí)，

7、不能行走，食欲差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。臥床不起 限制在床上。局限于椅子上：行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。偶爾步行：白天在幫助或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每班大部分時(shí)間在床上或椅子上度過。經(jīng)常步行：每天至少2次室內(nèi)外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走一次。,移動(dòng),患者女，85歲，腦梗塞，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身時(shí)需要護(hù)士幫

8、助，每日在椅子上坐四小時(shí)，不能行走，食欲差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動(dòng)。重度受限：偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。輕度受限：能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置。不受限：獨(dú)立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變。,營(yíng)養(yǎng),患者女，85歲，腦梗塞，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身時(shí)需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐四小時(shí)

9、，不能行走，食欲差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次重度營(yíng)養(yǎng)攝入不足：從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或清流攝入或靜脈輸入大于5天可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。營(yíng)養(yǎng)攝入充足：可攝入供給

10、量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會(huì)吃掉?；蛘吖茱暬騎PN能達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需。營(yíng)養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進(jìn)食。不需其他補(bǔ)充食物,摩擦和剪切力,患者女，85歲，腦梗塞，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身時(shí)需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐四小時(shí)，不能行走，食欲差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次有潛在

11、危險(xiǎn)（已成為問題）：移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時(shí)經(jīng)常滑落。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。有潛在問題：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助，在移動(dòng)過程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來。無明顯問題：能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置

12、,該病人Braden評(píng)分,案例,患者孫某，男21歲，因外傷于2019.3.19以“復(fù)合傷、低血壓性休克”收入ICU。入科時(shí)給予疼痛刺激后能睜眼、呻吟，渾身濕冷，右下肢骨折，有肺挫傷，身上皮膚有多處擦傷。積極給予抗休克治療，留置尿管檢測(cè)尿量。兩小時(shí)后患者血壓恢復(fù)，能回答問題。入科時(shí)您的評(píng)分？,案例,患者孫某，男21歲，因外傷于2019.3.19以“復(fù)合傷、低血壓性休克”收入ICU。入科時(shí)給予疼痛刺激后能睜眼、呻吟，渾身濕冷，右下肢骨折，有

13、肺挫傷，身上皮膚有多處擦傷。積極給予抗休克治療，留置尿管檢測(cè)尿量。兩小時(shí)后患者血壓恢復(fù)，能回答問題。,案例,患者孫某，男21歲，因外傷于2019.3.19以“復(fù)合傷、低血壓性休克”收入ICU。入科時(shí)給予疼痛刺激后能睜眼、呻吟，渾身濕冷，右下肢骨折，有肺挫傷，身上皮膚有多處擦傷。積極給予抗休克治療，留置尿管檢測(cè)尿量。兩小時(shí)后患者血壓恢復(fù)，能回答問題。,案例,患者于3.20在氣管插管全麻下行“右肺葉切除術(shù)”，右下肢腫脹明顯，持續(xù)右脛骨結(jié)節(jié)牽

14、引，禁飲食。21號(hào)給患者拔除氣管插管，意識(shí)清楚，并給予流質(zhì)飲食，查體發(fā)現(xiàn)患者雙下肢疼痛感覺不存在。返回科室時(shí)與拔管后，評(píng)分不一樣,疑惑？,非常受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟或煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛的或不適感感覺障礙。輕度受限： 對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語言表達(dá)不適感。或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體對(duì)疼痛的或不適感感覺障礙 該病人感覺怎么評(píng)分？,關(guān)于壓瘡上報(bào),當(dāng)Braden 評(píng)分≤

15、12分時(shí)需上報(bào)難免壓瘡上報(bào)表到壓瘡組。上報(bào)時(shí)發(fā)OA至通訊組-壓瘡組 有的科室15分、18分就上報(bào)！上報(bào)的信息與病人信息不符！ 分?jǐn)?shù)來源未標(biāo)明！——無下劃線或采取措施等項(xiàng)目中□無√,關(guān)于我院壓瘡上報(bào),當(dāng)院外壓瘡≥Ⅱ期，填寫壓瘡上報(bào)表至壓瘡組，治療效果不佳或病情加重時(shí)由科室上報(bào)護(hù)理部。院內(nèi)發(fā)生壓瘡≥Ⅱ期，填寫壓瘡上報(bào)表，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)壓瘡組及護(hù)理部。難免性壓瘡不扣罰。非難免壓瘡、漏報(bào)、隱瞞不報(bào)扣科室質(zhì)量缺陷。,關(guān)于壓瘡監(jiān)控,科

16、室監(jiān)控：建議科室在固定的一臺(tái)電腦上，建立《2019年壓瘡》文件夾，里面建立《壓瘡》、《難免壓瘡》子文件夾，便于科室壓瘡的管理和壓瘡組成員持續(xù)跟蹤。壓瘡組跟蹤：壓瘡組成員共10人，兩人一組，有明確分工；所以希望大家把壓瘡報(bào)表，一定要發(fā)送至“壓瘡組”，我們的小組成員會(huì)在要求的時(shí)間內(nèi)到達(dá)相應(yīng)科室進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)。,案例,患者孫某，男，84歲，營(yíng)養(yǎng)不良，反應(yīng)遲緩，在家臥床4月余，因排尿困難于3.25入住我院。3.26發(fā)現(xiàn)左髖部見2*3厘米皮膚破潰

17、；Braden評(píng)分10分，壓瘡分期為淺表潰瘍期（Ⅲ）；創(chuàng)面情況：顏色鮮紅，少量滲出。壓瘡來源——院內(nèi)？！,啟動(dòng)壓瘡監(jiān)控表,監(jiān)控內(nèi)容：3.26 患者神志清楚，營(yíng)養(yǎng)良好，活動(dòng)完全受限，巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)左髖部2*3cm Ⅲ壓瘡，創(chuàng)面為新鮮紅色，予以水膠體敷料外用。（可直接記錄為：左髖部見2*3cm Ⅲ期壓瘡，創(chuàng)面顏色鮮紅，有少量滲出）3.31患者活動(dòng)受限，左髖部見2*3cm Ⅲ期壓瘡，皮膚破損，創(chuàng)面為鮮紅色，現(xiàn)已結(jié)痂，予以無菌敷料覆蓋。協(xié)助

18、定時(shí)翻身，保持床鋪平整清潔，避免局部受壓。（可記錄為：患者左髖部2*3cm Ⅲ期壓瘡處，創(chuàng)面鮮紅色，現(xiàn)已結(jié)痂）,分析,高危人群篩選：1.患者84歲＞65歲2.有臥床史3.體型消瘦，進(jìn)食差 需要進(jìn)行Braden評(píng)分！需要進(jìn)行體檢！,分析,3.31 護(hù)理部、壓瘡組跟蹤該病人發(fā)現(xiàn)：應(yīng)為一例院外帶入壓瘡，壓瘡來源不詳。壓瘡創(chuàng)面為4*6cm，創(chuàng)面周圍仍有少量滲出，中心可見2*3黑色皮膚壞死區(qū)。首診護(hù)士未發(fā)現(xiàn)，問題

19、暴露出來以后，住院評(píng)估單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素、壓瘡監(jiān)控記錄反復(fù)修改、反復(fù)黏貼復(fù)制，致使三種表記錄不一致，壓瘡監(jiān)控內(nèi)容無動(dòng)態(tài)變化。,關(guān)于監(jiān)控記錄內(nèi)容,重點(diǎn)描述創(chuàng)面面積、有無滲出、異味、潛行、深度、結(jié)痂、敷料是否清潔等采取的護(hù)理措施在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表中有的，在監(jiān)控表中不要重復(fù)記錄。壓瘡監(jiān)控表每天評(píng)估記錄一次。,關(guān)于資料保存,難免壓瘡：1.病人出院、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)院、死亡時(shí)，要填寫終止后保存。2.入科評(píng)分≤12分報(bào)難免壓瘡；轉(zhuǎn)入科室≤12分

20、重新報(bào)難免。已發(fā)生壓瘡者：1.啟動(dòng)壓瘡監(jiān)控記錄，病人出院、轉(zhuǎn)院、死亡，要填寫壓瘡轉(zhuǎn)歸！2.轉(zhuǎn)出科室時(shí)，監(jiān)控表跟隨病人走（建議電子版發(fā)送OA），科室之間要交接。,關(guān)于資料保存,難免壓瘡、壓瘡資料完善后，打印2份，科室保存1份，護(hù)理部保存1份。壓瘡資料不跟隨病歷。壓瘡組負(fù)責(zé)收集已完善的難免、壓瘡資料，每季度進(jìn)行分析匯總。,現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合,壓瘡預(yù)防勝于治療 預(yù)防壓瘡發(fā)生被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段,結(jié)束