心肌炎myocarditis

1、Myocarditis,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管病中心CCU邊　波2010.1.10,1,Myocarditis Definition,心肌炎（myocarditis） ：是指病原微生物感染或非感染性炎癥引起的以心肌細(xì)胞壞死和間質(zhì)性細(xì)胞浸潤為主要表現(xiàn)的心肌炎癥性疾病。炎癥可累及心肌細(xì)胞、間質(zhì)及血管成分、心瓣膜、心包，最后可導(dǎo)致整個心臟結(jié)構(gòu)損害，不同程度影響心功能病毒性心肌炎（viral myocarditis VMC）：是嗜心

2、肌病毒感染引起的以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變的心肌炎。在病毒感染者可有2％～5％的患者發(fā)生心肌炎,2,INTRODUCTION,As early as 1806 , a persistent inflammatory process following such an infection (eg, diphtheria) of the myocardium led to progressive cardiac damage and

3、 dysfunctionIn 1837, the term myocarditis was first introduced as inflammation or degeneration of the heart by postmortem Endomyocardial biopsy in 1980 allows the sampling of human myocardial tissue during life and an

4、temortem diagnosis of myocarditis,3,INTRODUCTION,Studies suggest that myocarditis is a major cause of sudden(20%), unexpected death in adults less than 40 years of ageProspective and retrospective studies have identifie

5、d myocardial inflammation in 1 to 9 percent of routine postmortem examinations,4,CAUSES,可分為感染性和非感染性兩大類Viruses, bacteria, protozoa, and even worms have been implicated as infectious agents A large variety of systemic di

6、seases, drugs, and toxins have been associated with the development of this disease,5,心肌炎的總體特點,兒童和40歲以下成年人居多男、女性別比例無差異夏季多見(?)，冬季少見臨床表現(xiàn)多樣化,無特異性癥狀體征病毒難以找到,確診困難VMC可引起急性心功能不全VMC可能慢性演變成擴張性心肌病,6,病毒性心肌炎的病因,嗜心肌病毒引起的心肌炎癥，最常

7、見的為柯薩奇病毒（B組病毒）　主要病變?yōu)樾募〖?xì)胞的彌漫性變性壞死，單核細(xì)胞浸潤,主要病原柯薩奇病毒（CVB）腺病毒埃可病毒風(fēng)疹病毒丙肝病毒,7,VMC的發(fā)病機制,人類VMC的確切發(fā)病機制不清可能與病毒感染可能自身免疫有關(guān)有人提出和脂質(zhì)過氧化物增多有關(guān)：硒元素缺乏,,依據(jù)動物試驗所見,新分期方法和相應(yīng)的治療第一期：病毒復(fù)制期－臨床癥狀明顯－抗病毒治療第二期：免疫反應(yīng)期－臨床癥狀消失－免疫抑制劑第三期：DCM期－按DC

8、M治療，并監(jiān)測病毒和自身免疫情況,Liu YM，et al.Circulation,2000,101(3):231-223,8,Pathophysiology,Triphasic disease processPhase I: Viral Infection and ReplicationPhase 2: Autoimmunity and injuryPhase 3: Dilated Cardiomyopathy,9,Phase

9、I: Viral Infection and Replication,Coxsackievirus B3 causes an infectious phase, which lasts 7-10 days, and is characterized by active viral replication During this phase initial myocyte injury takes place, causing the

10、release of antigenic intracellular components such as myosin into the bloodstream,10,Phase 2: Autoimmunity and injury,The local release of cytokines, such as interleukin-1, interleukin-2, interleukin-6, tumor necrosis fa

11、ctor (TNF), and nitric oxide may play a role in determining the T-cell reaction and the subsequent degree of autoimmune perpetuation These cytokines may also cause reversible depression of myocardial contractility with

12、out causing cell death,11,Phase 2: Autoimmunity and injury,Immune-mediated by CD8 lymphocytes and autoantibodies against various myocyte components Antigenic mimicry, the cross reactivity of antibodies to both virus and

13、 myocardial proteins Myocyte injury may be a direct result of CD8 lymphocyte infiltration,12,Phase 3: Dilated Cardiomyopathy,Viruses may also directly cause myocyte apoptosis.During the autoimmune phase, cytokine activ

14、ate the matrix metalloproteinases, such as gelatinase, collagenases, and elastasesIn later stages of immune activation, cytokines play a leading role in adverse remodeling and progressive heart failureCardiomyopathy de

15、veloped despite the absence of viral proliferation but was correlated with elevated levels of cytokines such as TNF,13,,,,14,VMC的臨床分型,臨床從臨床癥狀、病程和轉(zhuǎn)歸分為亞臨床型心肌炎輕癥自限型心肌炎隱匿進展型心肌炎急性重癥型心肌炎猝死型心肌炎臨床觀察1個月，異常體征消失者屬輕癥重癥者病程約需3個

16、月多數(shù)病例呈亞臨床型，可完全沒有癥狀,,15,VMC的臨床分型和表現(xiàn),心肌炎的癥狀輕重不一，病情嚴(yán)重程度不等輕者可無自覺癥狀嚴(yán)重者可表現(xiàn)為猝死、嚴(yán)重心律失常、心源性休克或(和)心力衰竭，導(dǎo)致急性期死亡也可表現(xiàn)為各種心律失常、心包炎或急性心肌梗死等,16,VMC的臨床分型和表現(xiàn),亞臨床型心肌炎病毒感染后無自覺癥狀ECG：ST-T改變；房性期前收縮；室性期前收縮持續(xù)數(shù)周后消失或遺留心律失常隱匿進展性心肌炎（回顧性診斷）有病

17、毒感染史有一過性心肌炎表現(xiàn)數(shù)年后發(fā)現(xiàn)心臟進行性擴大，表現(xiàn)為DCM與病毒感染后細(xì)胞介導(dǎo),心肌免疫性損傷有關(guān),17,VMC的臨床分型和表現(xiàn),輕癥自限型心肌炎,臨 床病毒感染后1～3周輕度心前區(qū)不適、心悸心尖部S1減弱治療1個月后恢復(fù),輔 助 檢 查ECG:ST-T異常、期前收縮不同程度房室傳導(dǎo)阻滯CK-MB或cTnT（I）升高無心臟擴大或心力衰竭表現(xiàn),,18,VMC的臨床分型和表現(xiàn),急性重型心肌炎病毒感染后1～2周

18、出現(xiàn)胸痛、氣短、心悸多數(shù)患者有發(fā)燒、乏力、惡心嘔吐等癥狀重癥者出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克的臨床表現(xiàn)PE：心動過速、室性奔馬律、心臟擴大病情兇險、預(yù)后差，需要及時診斷治療也有稱此型為“心臟擴大、心力衰竭型”,,,19,VMC的臨床分型和表現(xiàn),猝死型此型少見，在兒童、青年猝死病例占重要地位,臨床病例特點全身感染的癥狀不明顯休息或活動中突然猝死尸檢：急性病毒性心肌炎,死因推測嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)停博心肌大面積壞死,2

19、0,診斷VMC的輔助檢查,血液生化檢查ESR↑（可見于半數(shù)病例）CK-MB，cTnT（I）限于急性期或心肌炎活動期cTnT（I）定量檢查有助于心肌損傷范圍的確定和預(yù)后的判定,21,診斷VMC的輔助檢查,外周血病原學(xué)檢查病毒抗體檢測常用陽性標(biāo)準(zhǔn)單份血清滴度大于1:640雙份血清(相隔2周)同型病毒中和抗體升高4倍以上病毒特異性IgM≥1:320 為陽性標(biāo)準(zhǔn)外周血中腸道病毒核酸陽性,22,診斷VMC的輔助檢查,ECG敏感

20、性高、特異性差，以心律失常為主期前收縮最常見，室性期前收縮占70%其次一過性的房室傳導(dǎo)阻滯I°AVB最為多見（1/3）束支傳導(dǎo)阻滯的出現(xiàn)提示病變廣泛,23,診斷VMC的輔助檢查,影像學(xué)檢查X-RAY：心臟擴大，部分患者可見肺淤血改變UCG：心臟擴大，搏動減弱MRI：病變區(qū)域心肌對比增強,24,VMC的診斷,臨床診斷病毒感染史＋心臟表現(xiàn)＋心肌損傷實驗室依據(jù)＋病原學(xué)檢查排除其他疾病心內(nèi)膜心肌活檢：病理學(xué)確診病

21、毒基因檢測病理學(xué)檢查病毒性心肌炎的確診相當(dāng)困難。原因是病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)及多數(shù)輔助檢 查均缺乏特異性,25,成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn),主要參考條件之一：病史和體征發(fā)病同時或病毒感染后1-3周內(nèi)有下列心臟功能異常心動過速、低血壓、易出汗、疲乏無力、發(fā)熱胸痛常為心包或胸膜炎癥所致心尖部S1低純或S4 ,奔馬律、心包摩檫音心包少量積液心臟擴大或/和心力衰竭或阿斯綜合征等,問診,查體,,26,成人急性病毒性心肌炎診斷參

22、考標(biāo)準(zhǔn),主要參考條件之二：ECG上呼吸道感染或感冒后3周內(nèi)新發(fā)ECG異常竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯多源、成對室性早搏,自主性房性或交界性心動過速陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動過速,心房（室）撲動或顫動二個以上導(dǎo)聯(lián)ST 段呈水平型或下斜型下移≥0.01 mV 或ST 段異常抬高或出現(xiàn)異常Q 波,27,成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn),主要參考條件之三：心肌損傷的參考指標(biāo)血清心肌肌鈣蛋白I (強調(diào)定量測定)升高肌鈣

23、蛋白T(強調(diào)定量測定) 升高CK-MB 明顯增高,28,成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn),病原學(xué)診斷依據(jù)在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原病毒抗體:第二份血清中同型病毒抗體(如柯薩奇B 組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體等) 滴度較第一份血清升高4 倍(2 份血清應(yīng)相隔2 周以上) 或一次抗體效價≥640 者為陽性,320 者為可疑陽性病毒特異性IgM:以≥1∶320 者為陽

24、性,29,成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn),次要參考條件超聲心動圖示心腔擴大或室壁活動異常核素心功能檢查證實左室收縮或舒張功能減弱,30,其它實驗室檢查,Indium-111 monoclonal antimyosin　antibody imaging -> detecting myocyte injury in patients Contrast media-enhanced MRI ->detecting

25、 myocardial inflammationCardiac catheterization -> elevated left ventricular end-diastolic pressure, a depressed cardiac output, and increased ventricular volumes -> Coronary angiogram typically demonstrates n

26、ormal coronary arteries.,31,其它實驗室檢查,Endomyocardial biopsy - gold standard for the diagnosis of myocarditis Dallas criteria an inflammatory infiltrate of the myocardium +　injury to the adjacent myocytesborderline m

27、yocarditis is made when the infiltrate is not accompanied by myocyte injury,32,Normal Myocardium,Borderline Myocarditis,Active Myocarditis,病毒性心肌炎的診斷,對同時具有上述一、二（1.2.3.中任何一項）、三中任何二項，在排除其他原因心肌疾病后，臨床上可診斷急性病毒性心肌炎如同時具有四中1項者，可

28、從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎如僅具有四中2.3.項者，在病原學(xué)上只能擬診為急性病毒性心肌炎,36,病毒性心肌炎的診斷（2）,近年來診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化強調(diào)cTnT和cTnI的診斷價值強調(diào)cTnT和cTnI定量檢測的診斷價值cTnT、cTnI的定量分析和變化的預(yù)后價值病程中下列發(fā)現(xiàn)是確診的重要證據(jù):cTnT或cTnI 、CK-MB 明顯增高超聲心動圖顯示心腔擴大或室壁活動異常ECT證實左心室收縮或舒張功能減弱,37,病毒性心肌

29、炎的診斷（3）,病毒感染后心肌反應(yīng)上呼吸道感染后短期內(nèi)心悸、胸悶、輕度乏力心電圖出現(xiàn)竇性心動過速血清cTnT和cTnI均在正常范圍內(nèi)超聲心動圖、胸部X線等未見異常不宜診斷為病毒性心肌炎,38,病毒性心肌炎的診斷（4）,重癥病毒性心肌炎的診斷阿－斯綜合征發(fā)作充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死樣ECG改變持續(xù)性室性心動過速伴或不伴低血壓心源性休克合并心包炎合并急性腎功能衰竭,39,病毒性心肌炎的診斷（5）,缺血性心臟病心

30、肌淀粉樣變性風(fēng)濕性心肌炎,需與下列疾病相鑒別,年齡>50歲CAD危險因素（HT、DM、高脂血癥）ECG：演變迅速提示VMC必要時CAG,年齡>35歲；尿本－周蛋白陽性體檢發(fā)現(xiàn)血壓偏低UCG提示左心室肥厚,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀；環(huán)形紅斑等ECG改變以房室傳導(dǎo)阻滯為主心瓣膜受損雜音較明顯,,40,病毒性心肌炎的診斷（6）,二尖瓣脫垂中毒性心肌炎甲狀腺功能亢進癥,需與下列疾病相鑒別,UCG檢查可確診并提供鑒別依據(jù)

31、,中毒史可幫助鑒別診斷,靜息和活動時心率均增快高代謝癥候群甲狀腺功能測定可鑒別,41,病毒性心肌炎的診斷（7）,β受體高敏狀態(tài)狼瘡性心肌炎,需與下列疾病相鑒別,普萘洛爾試驗可鑒別口服普萘洛爾20mg30分、60分、120 分后描記ECGST段改變消失，心率減慢,不規(guī)則的長期低熱史面部蝶形紅斑或盤狀皮損腎臟等內(nèi)臟受累表現(xiàn),42,病毒性心肌炎的治療,限制體力活動急性VMC患者應(yīng)臥床休息無心臟形態(tài)、功能改變者休息2周3

32、個月內(nèi)不參加重體力活動有嚴(yán)重心律失常、心力衰竭患者：臥床休息一個月半年內(nèi)不參加體力活動,,43,病毒性心肌炎的治療,抗病毒治療α-干擾素阻斷病毒復(fù)制和調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫100～300萬U、im、Qd×14天黃芪可能有抗病毒和調(diào)節(jié)免疫功能作用靜脈用藥兩周＋口服抗菌治療一周？,44,病毒性心肌炎的治療,保護心肌療法基礎(chǔ)：自由基產(chǎn)生增多、超氧化物歧化酶活性下降，自由基加重心肌細(xì)胞損傷維生素C：保護心肌不受自由基和

33、脂質(zhì)過氧化物損傷通常是5g＋5％GS250ml、Qd×14d對心源性休克100-200mg/kg/次,靜脈推注，可重復(fù)療效肯定且無明顯毒副作用,45,病毒性心肌炎的治療,保護心肌療法輔酶Q10參與氧化磷酸化及能量生成過程抗自由基及膜穩(wěn)定作用一療程：10mg、tid×30d曲美他嗪：抑制游離脂肪酸β氧化、促進葡萄糖氧化促進ATP的產(chǎn)生，增加心肌收縮能力一療程：20mg、tid×30d,4

34、6,病毒性心肌炎的治療,適應(yīng)癥完全性房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重室性心律失常心源性休克心臟擴大伴心力衰竭,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,地塞米松10～30mg/d×3～7d不超過14d用藥一周無效者停用注意相應(yīng)的副作用,47,病毒性心肌炎的治療,起搏器適應(yīng)癥臨時起搏：高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯臨時起搏治療一周同時給予地塞米松（10mg/d）永久性起搏器植入：房室傳導(dǎo)不能恢復(fù),48,病毒性心肌炎的治療,合并心力衰竭的治療強心、

35、擴血管治療、利尿洋地黃類藥物劑量宜小?血管擴張劑－轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物首選利尿劑－醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）在VMC的慢性期更有益抑制心肌纖維化的基因表達(dá)減少心肌間質(zhì)中Ⅰ、Ⅲ型膠原生成預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌間質(zhì)纖維化及外周血管的重構(gòu),49,預(yù)后,大部分患者預(yù)后良好，10%病人轉(zhuǎn)為DCM部分心律失?；颊咛貏e是各種期前收縮持續(xù)較長時間在感冒、勞累后期前收縮增多房室傳導(dǎo)阻滯和期前收縮可持續(xù)1年以上有下列情況者預(yù)后不良

36、急性心力衰竭心源性休克嚴(yán)重心律失常,50,小結(jié),在病毒感染者可有2％-～5％的患者發(fā)生心肌炎常見病毒為柯薩奇病毒（B）、腺病毒、?？刹《静《靖腥臼罚呐K表現(xiàn)＋心肌損傷＋病原學(xué)檢查心肌損傷標(biāo)志物在診斷中具有重要地位臨床診斷宜從嚴(yán)、以免增加患者不必要的負(fù)擔(dān)中西醫(yī)綜合治療（干擾素＋Vitamin C＋CoQ10＋黃芪＋ACEI）治療的重點在重癥心肌炎合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,51,References,Advances in t

37、he understanding of myocarditis. Circulation 2001;104:1076. Feldman AM, McNamara D: Myocarditis. N Engl J Med 2000;19:1388. Diagnosis and presentation of fatal myocarditis Human Pathology (2005) 36, 1003– 1007,Thank yo