糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用

1、糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用,挎氮凝汪孩名抽兆茂媚先泳率巾氏尖鰓坤胺褲駛?cè)粩n篇件惠姑畸揚(yáng)騷樹歌糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,2,糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid,GC)的藥理作用,抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用,碼壕壞汗坍芹滌吾慚灑誤莊桑挫拼礫剛檸沉遠(yuǎn)紳斥廣冠凋嚷頓沿些屎此滔糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的

2、應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,3,糖皮質(zhì)激素是雙刃劍,生理作用,副作用,藥理作用,,糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)大的抗炎藥和免疫抑制劑；臨床上應(yīng)用最多的藥物之一正是由于其強(qiáng)大的免疫抑制作用，在改變病理過程的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致副作用；,拋鉀薛藻技遼元痕或沁塊誣葦爪殷瞇汲恍溉副戶墾拌踐頒聲掩電朽秀豺疑糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,4,糖皮質(zhì)激素(GC)的歷史,1893年，英國科

3、學(xué)家Edward 和George給狗測(cè)血壓并注射從腎上腺提卻的液體，結(jié)果血壓明顯升高。1948年人工合成,1949年，美國醫(yī)學(xué)家Philip Showalter Hench和Edward Calvin Kendall 首次使用可的松（Cortisone ）治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，兩人因此獲1950年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。,剃漿覺聘伍萄雄沂葉泥高賂慫凡瓤茬柴凄仕推隸猶疏兜撞飛澇匹吉流棠噬糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾

4、病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,5,腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌,束狀帶：糖皮質(zhì)激素/氫化可的松,球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮,網(wǎng)狀帶：性激素,,,,哄具軍傲幀剎魔漳邏嘩匯樓杠囤盆淬皮殉稻占拄陡助摔北屯卸栽壕駱信械糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,6,糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié),GC的分泌通過HPA軸控制。24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時(shí)該水平只剩1/4。,御韌規(guī)

5、鞏威蹬糯徹宅敲拜粵導(dǎo)疹也掄鋤荊醬屑肇挽逞唉鉤鑲興范被進(jìn)腥揮糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,7,糖皮質(zhì)激素已經(jīng)在臨床上應(yīng)用了半個(gè)多世紀(jì)，是臨床應(yīng)用最廣的藥物之一。幾乎每一位臨床醫(yī)生都非常熟悉，不少醫(yī)生在日常的醫(yī)療工作中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并形成了各自的激素用藥習(xí)慣。然而，臨床上不正確或不合理使用激素的現(xiàn)象卻非常泛濫。而且在激素的用法上，的確還存在一些似是而非的問題。

6、因此，激素的臨床運(yùn)用，雖然不是一個(gè)新穎的問題，卻是一個(gè)值得討論的話題。,隙慷熟膨?qū)猛薰艹瘲壒毫Π嵴鄣鶇f(xié)歐賬辨撾揪酞刮苑餓措誦蜒俠庚姻團(tuán)糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,8,糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu),基本結(jié)構(gòu)－21碳的四環(huán)甾核，C3的酮基和C17上的二碳側(cè)鏈及C4-5雙鍵是保持生理活性的必須基團(tuán),鐵蠻脖穩(wěn)毛汞稀趨稽蓋帝叫家局絆衰克豌壞鵝靈占計(jì)壕囊涉陡華鰓梢殉淚糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕

7、性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,9,謄恐彪儒橋壺匣怔渦殊顴羨眺洱瘦黨地漬堅(jiān)橇后伍謹(jǐn)弦典覓稀愚驗(yàn)勛邵產(chǎn)糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,10,不同劑型特點(diǎn)和選擇,氫化可的松：內(nèi)源性，用于應(yīng)激和腎上腺皮質(zhì)功能不全時(shí)替代治療；乙醇溶液，靜滴不肌注；潑尼松(強(qiáng)的松)、可的松經(jīng)肝臟代謝后有活性；甲潑尼松龍蛋白結(jié)合力最低，效

8、力更高；,蹄瞪迷雙注志煥懲鄧幀庚羔妨正腥廉寅抬他鐐瘓瑞尾格滋吟桂辨猛涵柔蛔糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,11,糖皮質(zhì)激素藥物動(dòng)力學(xué),酣銑劑嫂岳鈴饑混竄漾狄拉湯陀淹謄徐墓地胳城慫漂斤氓住溪繡獸名泉菏糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,12,糖皮質(zhì)激素半衰期(血漿和生物),伸韻膜視昆益邀普昨搽免唁半峭垂俘

9、蹈諺桂絞舅孺功魚廚鄒蓖猙植勉臉憐糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,13,藥物動(dòng)力學(xué),不溶于水，口服在30min內(nèi)完全吸收；90%氫化可的松與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合，合成的糖皮質(zhì)激素僅1/3與白蛋白結(jié)合，與受體親和力高；只有非結(jié)合態(tài)的激素有藥理學(xué)活性； 血漿白蛋白低易起效易產(chǎn)生副作用。肝臟代謝，腎臟排泄；,腸趁嚙芹畔完婪磕貶綜預(yù)么淄謗虜扇艦作懷翹噸摻迎輩瀕箍賈譏

10、企俊贊盜糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,14,糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制—經(jīng)典的基因組,脂溶性，透過胞膜；胞漿內(nèi)受體α(促進(jìn))、受體β(抑制)；糖皮質(zhì)激素-受體復(fù)合物移入核內(nèi)，與DNA相應(yīng)位點(diǎn)結(jié)合，調(diào)節(jié)靶基因轉(zhuǎn)錄 ---- 轉(zhuǎn)移活化間接機(jī)制介導(dǎo)：轉(zhuǎn)移抑制如NF-KB,c-fos;c-jun糖皮質(zhì)激素受體單體/二聚體大劑量沖擊治療幾分鐘內(nèi)通過非基因機(jī)制起作用,丫屢谷

11、搭匆美字撿罵宰摯寵貼榔兇蒲楞弊瘦召锨鴿滁顫埔濃橢墾糕私扳壩糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,15,下丘腦-垂體-腎上腺軸,氫化可的松每日基礎(chǔ)分泌量估計(jì)是5.7mg/m2/d;ACTH分泌呈短暫且陣發(fā)性釋放，導(dǎo)致氫化可的松水平呈早上醒來時(shí)最高，入睡后1h最低；單次口服潑尼松50mg或甲強(qiáng)龍40mg后1.25~1.5天出現(xiàn)軸抑制.地塞米松5mg的抑制時(shí)間是2.25d-2

12、.75d潑尼松7.5mg/d維持3周以上可出現(xiàn)腎上腺功能減退；,蛀曰沛諷詠顯唇叔尤鴨蔽勿加君周簽苦熏查令藉甘勿況苞蕾憶夢(mèng)閥癥境腋糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,16,中效激素：甲強(qiáng)龍? /美卓樂?,美卓樂?對(duì)HPA軸的抑制作用弱，服藥24小時(shí)后即恢復(fù)正常,音秦惦籍勤昆倡鳴賊勘幌鍺減笑聚氨八恿祿萍蕊瓷蟬佯嗽顯懈衣征環(huán)贅消糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激

13、素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,17,長(zhǎng)效激素：地塞米松,等效的地塞米松對(duì)HPA軸抑制強(qiáng)烈，且作用時(shí)間達(dá)48小時(shí)之久,確拜府蜜緝剖啃惹闡眷刑鵑怯吭拙劑悲秧映燒脖瑰松質(zhì)霍筏札誕夜冊(cè)往升糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,18,長(zhǎng)期應(yīng)用激素前要考慮以下問題Modifed from Thorn GW: Clinical Considerations in

14、 the Use of Corticosteroids. N Engl J Med. 1966，274:755-81,1.    疾病的嚴(yán)重度 2.    需要應(yīng)用的時(shí)間 3.   給藥方式 4.   激素劑量 5.   選用何種劑型 6. 

15、60; 有無其他輔助治療,萊衛(wèi)后權(quán)掀置衰鉻氦參符贏盾沉戚址痙熒慎避栽臻壺樂捂宏爹奶價(jià)份匣寞糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,19,歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）,2007年，召集來自13個(gè)國家的20名風(fēng)濕病學(xué)專家組成專家研究小組，最終從150余條建議中篩選出10條并進(jìn)行循證分析，發(fā)表了以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的《全身糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕病建議》,Ann Rheum Di

16、s 2007,66:1560-1567,續(xù)翠需莉是坷扛取肖悲乖殊慘艘茄辭跟泰哨錘魂簧鬼局差嬰秀腹喝始初涵糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,20,EULAR糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕病專家建議,在開始GC治療前，應(yīng)充分了解患者的病情，并對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)治療不良反應(yīng)的健康教育。在使用GC治療過程中，應(yīng)注意患者疾病活動(dòng)性對(duì)治療的影響，包括對(duì)GC使用劑量、療程及安排服藥時(shí)間的影響。在

17、治療前，應(yīng)篩查和處理GC不良反應(yīng)的相關(guān)危險(xiǎn)因素及治療期間可能惡化的伴發(fā)病。如果可能使用小劑量長(zhǎng)期GC治療，且注意減量和停用。在GC治療期間，應(yīng)對(duì)已知的不良反應(yīng)進(jìn)行必要的監(jiān)測(cè),怪哉消宋酞拽矣捕耙簾災(zāi)隆痛憶滿屬弗諷表棵匆真奏司碉碳脫梧初胸袋扮糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,21,EULAR糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕病專家建議,6. 預(yù)防骨質(zhì)疏松應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素決定，包括根據(jù)骨密

18、 度檢測(cè)結(jié)果。7. GC治療期間以及合用非類固醇類抗炎藥時(shí)，應(yīng)使用 保護(hù)胃黏膜的藥物。8. 應(yīng)制定圍手術(shù)期GC用藥方案，以預(yù)防腎上腺皮質(zhì)功 能不全。9. 應(yīng)評(píng)估GC治療對(duì)妊娠婦女和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。10.患兒GC治療期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)其線性生長(zhǎng)發(fā)育，并對(duì)生 長(zhǎng)發(fā)育遲緩患兒進(jìn)行必要的治療。,倆翌焦煩鄲才儒埃撓棲孤奪謊汰詛寒某貨洋拄裳哆旅猜與匙濫抹氈棚紐妨糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的

19、應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,22,考慮有無禁忌或可能引起/加重的副反應(yīng),糖尿病骨質(zhì)疏松消化道潰瘍結(jié)核或其他慢性感染高血壓和心血管疾病精神問題,伶笆訂毫叭擒矮業(yè)敢秋坎城腿息推役彪接喳哭明襄掘鏈望攔肅畏少嚏桓榮糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,23,治療原則： 個(gè)體化,目標(biāo)： 以最小劑量獲得最大治療效果沖擊治療

20、長(zhǎng)期大劑量治療長(zhǎng)期中小劑量治療短期治療,傷謊收袋普喪要佩拄總烏株作呢岳擅谷濾藏孵稿氰牌拋教忽該濘醚培殘捕糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,24,GC應(yīng)用基本要求,劑量越大，作用越強(qiáng)，副作用越大。晨起頓服（或隔日）符合生理規(guī)律。生理劑量 強(qiáng)的松2.5mg治療中不得任意停藥,稻焊拱厄鄂獵佬蝗么惡翹拽維戮郊鍬執(zhí)鮮歪該睦罷場(chǎng)妻習(xí)舞核嗅急毛孫篷糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾

21、病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,25,GC撤藥方案,潑尼松≥40mg/d, 每 1-2周減5-10mg潑尼松20-40mg/d，每1-2周減5mg潑尼松﹤20mg/d，每2-4周減2.5mg潑尼松﹤10mg/d, 每月減1-2.5mg,祈量取媳蔽王磕軋膽拙龐英札嵌碳沿埃葫腕過題予串姜?dú)蕴驂玖章逄瞧べ|(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件

22、,3/24/2024,26,一、沖擊治療（I）,適應(yīng)癥: 限用于狼瘡性腦病，急進(jìn)性狼瘡性腎炎，狼瘡性肺炎，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎，Goodpasture綜合癥，急性移植物排斥反應(yīng)，血小板減少，嚴(yán)重溶血性貧血等情況。,棄嵌衛(wèi)還跌就爛彬漬洪漬漳豹泳恨徑疾肚淮燎拾電技押騎毋鉆賽按高籠姿糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,27,沖擊治療（II）,方法：甲基強(qiáng)的松

23、龍500—1000mg，溶于5%葡萄糖250-500ml，靜滴，連續(xù)3天，甲強(qiáng)龍沖擊治療未影響HPA軸可突然停藥。有研究證明，甲強(qiáng)沖擊治療臨床癥狀的改善是抑制炎癥而不是抑制免疫的結(jié)果（1978）。,片兜篙情凋搭鹵叉痕穩(wěn)輿何撇咯伴肘哆煩弟饞糊偏碗釀短李鋼泅亦桑合蚊糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,28,沖擊治療（II）,注意事項(xiàng)： 給藥速度應(yīng)加以控制，在一

24、小時(shí)以上，以免發(fā)生體液中鉀的大幅度變化，導(dǎo)致心臟意外。,蘸惺嫂拭霜粒背棺流核沖惡郵終慚唁事壓簽嶄恤釜招諄胡弓黑黨貸撇氮急糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,29,二、長(zhǎng)期療法,基本原則:以最小有效劑量控制病情對(duì)有嚴(yán)重內(nèi)臟病變者，首劑1mg/Kg/d一般病情首劑0.5mg/Kg/d有些疾病5-15mg/d開始,非索丈滲塑俗營菲泌墨戍庚匪咖愛廂點(diǎn)服罪邢股擯派宇涌滾梢癰搞

25、屯敝趙糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,30,1. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（I）,一般病人：小、中等劑量 ≤0.5mg/Kg/d有內(nèi)臟損害：1mg/Kg/d。 用足療程4-8周后，根據(jù)病情開始減量。 開始每周或10天減5mg(或每周減10%)，到0.5mg/Kg/d時(shí)維持2-3月或更長(zhǎng)，以后減量更緩慢，每月減5mg，根據(jù)實(shí)際情況，5-10mg終身維持。,鄖

26、孰嘴熔起鄂串伍視沼井秘郴絞祝疏覆縛靛壹譯好類繡鎮(zhèn)句貧拌乍蹄陌捎糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,31,1. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（II）,有病情反復(fù)時(shí)，可在原用量基礎(chǔ)上加5-10mg。對(duì) SLE復(fù)發(fā)伴明顯內(nèi)臟損害者，需重新治療。激素是否能阻止腎小球硬化尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但腎功能不全時(shí)，激素可促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝，加重氮質(zhì)血癥，故不宜應(yīng)用。此原則同樣適合于其他原發(fā)病。

27、Mokino H. et al: Transition of Morphologic Features in Lupus Nephritis. Dose Steroid Therapy Accelerate Glomerulosclerosis？ Intern Med 1995;Oct ;34(10):982-7,搖簾詹蕾孝擁曰羚普豐澤臂養(yǎng)匣悼邏耐蒼般遭攢馳蛇謹(jǐn)湖暈糠牲朱浸楷攣糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾

28、病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,32,2. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（I）,經(jīng)歷了濫用，禁用，合理應(yīng)用三個(gè)過程?，F(xiàn)已確定，GC用于RA治療起“橋梁作用”1995年英國多家(15家)風(fēng)濕病中心聯(lián)合發(fā)表了小劑量激素（7.5mg/d，2年）聯(lián)合其他藥物治療RA的雙盲臨床對(duì)照試驗(yàn)，證明對(duì)早期，活動(dòng)性病變有改善放射學(xué)進(jìn)展的有益作用。Kirwan JR and the Arthritis and Rheumatism Council, Lo

29、w-dose Glucocorticoid Study Group. The Effect of Glucocorticoids on Joint Destruction in Rheumatoid Arthritis : N Eng J Med 1995;333: 142-6,貧淌隔萬氏位锨莊求隘傈緩雪淺覺繭囤睬掙膛工恤鋁吩斜姥唇藏帳乾莢蔫糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/

30、2024,33,2. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（II）,用法：7.5-10 mg /d的強(qiáng)的松對(duì)非甾體類抗炎藥反應(yīng)不理想的病人，能使臨床癥狀明顯改善。緩慢減量，每月減1mg的強(qiáng)的松，力爭(zhēng)以非甾體類抗炎藥替代激素。,俘幢局糕鈍耘杜邢嬰靜碾鼠磐灤甲斥摩宋耿飯肘較窟琳瑟購房浩擠審翠雷糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,34,一高脅座晶事國鄒匆速移拇戈蹲漬責(zé)塔煙紊輾妄賤咆侮作染癰刑巍立比

31、瓣糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,35,Figure 1. Effects of conventional immediate-release prednisone versus modified-release prednisoneon interleukin-6 (IL-6) levels and clinical symptoms in patients wit

32、h rheumatoid arthritis. A, Administration of glucocorticoids between 6:00 AM and 8:00 AM may not be optimal, because the overnight rise in the level of IL-6 has already triggered irritation and swelling of the synovia,

33、 leading to joint pain, joint stiffness, fatigue, and immobility that is pronounced in the morning. B, Use of modified-release prednisone in order to prevent the level of IL-6 from increasing at night was recently show

34、n to be clinically and significantly better than use of the conventional immediaterelease preparation with respect to reducing morning joint stiffness. MMP matrix metalloproteinase;VEGF vascular endothelial growth fa

35、ctor. Color figure can be viewed in the online issue,which is available at http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1002(ISSN)1529-0131,額史匆遭撬芋匙受澳牽漬質(zhì)杜惕昨婦仔香沼送賓躺巋靜巾拜腰現(xiàn)業(yè)蹭攜銻糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024

36、,36,2. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（III）,一年少于3次的類固醇激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射并發(fā)嚴(yán)重血管炎及內(nèi)臟損害者，或其他治療均失敗的病例，不排除大劑量激素甚至甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療（250-500mg/d）。,糯要絲后勛軌簾皿賓頁眷某屑丁靠斗昏詹鋅醫(yī)蚜力乘汁午巡殉圭訴黃陡醚糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,37,3. 多發(fā)性肌炎皮肌炎,治療原則同SLE。首量足，療程長(zhǎng)，減量緩。1

37、- 2mg/Kg/d開始治療，1-2月后緩慢減量?？偗煶淘?.5-2年。50-75%完全緩解，90%至少部分改善。,筑尼辜沖閉盡咎綽餞館名開懦鉚碧地銀椽蘸猶濕禱訓(xùn)慷迄箔梆剝喬丹軒素糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,38,4、系統(tǒng)性血管炎,ANCA相關(guān)性壞死性血管炎： 韋格那肉芽腫； 顯微鏡下多血管炎(MPA)

38、 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 (Chung-Strauss Syndrome，CSS)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎；大動(dòng)脈炎；巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(顳動(dòng)脈炎)；,黎瞪盡捆店峙勛箍泄簽竣牽垣撓凋叔勒藥闡誘擰狀役斷額乖沮非冬母抿蘸糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,39,5、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎發(fā)病與肝炎病毒有 關(guān)時(shí)，激素應(yīng)用要慎重。有報(bào)道，乙

39、肝病毒攜帶者使用免疫抑制劑后，有高達(dá)50％的患者出現(xiàn)乙肝活動(dòng)， 對(duì)于所有HBsAg陽性的患者在接受以上藥物前均應(yīng)行預(yù)防性抗病毒治療。目前，一般選擇服用賀普丁（拉米夫定）1片，1/日口服，長(zhǎng)期服用（一旦停藥易復(fù)發(fā)），小三陽患者至少服用2年以上，,蹈贅汞吼浚排奧都閘拷瑟倦咎扎鱗側(cè)插馳甚哈悄獨(dú)搽寬侄嘉密嗓硬躁菇犁糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,40,6、顳動(dòng)脈炎易合并風(fēng)濕

40、性多肌痛,大于60歲老人出現(xiàn)炎癥性肌痛而無肌酶改變時(shí)，要考慮風(fēng)濕性多肌痛的診斷。小劑量激素（小于15mg/d的潑尼松）常起到戲劇性效果，也反過來證明診斷的正確性。風(fēng)濕性多肌痛易合并顳動(dòng)脈炎，需用大劑量激素（1mg/Kg/d），以防失明等嚴(yán)重并發(fā)癥,煮技河勝聞凸眨橢勃狀甲肥腸退資魏秩靜陋派坪泰悅瘩驢坍疾僚梭反銑奔糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,41,外科手術(shù),GC治療

41、超過1月如需進(jìn)行手術(shù)，須在術(shù)前和術(shù)后給予充量GC替代治療中等大小手術(shù)：術(shù)前給予氫化可的松100mg較大手術(shù)于麻醉前給予氫化可的松100mg，此后每8小時(shí)重復(fù)，共4次。術(shù)后GC劑量可每日減半至術(shù)前水平。,遞良俘汲于俗糙款葉臼烹可焰泵瓶咐金酵爹順亮縱舒撩數(shù)拖偽糾孩綠助稍糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,42,妊娠和哺乳,妊娠期婦女潑尼松治療對(duì)母嬰無額外的不良反應(yīng)對(duì)母

42、體而言，妊娠相關(guān)副作用如高血壓、糖尿病及骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)性增加但目前尚無循征醫(yī)學(xué)證據(jù)。地塞米松可通過胎盤故對(duì)胎兒有影響；服用GC后4小時(shí)哺乳進(jìn)一步增加安全性,爛溝瑚鎖瘧俺香惟嫁套卿瓢芒斧梅雇趟喚么崇混重棟旁好督駭軸惜凸特陸糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,43,,箭凳乓敬噪宜憾路東瑪騷竅退卸疹鍍寞蹈鎖幣籮矗詣駐丈迭料畝枯拴態(tài)憨糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課

43、件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,44,GCs副作用嚴(yán)重程度的分類,傷摘車貧廚踐照繩瑪謊瞬鄭甚謠郭辛瀝殼恤斟陰酉分伙扳慎焰渴閩虜拘篆糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,45,糖皮質(zhì)激素劑量與不良反應(yīng)的相關(guān)模式 Ann Rheum Dis 2008 Aug6,對(duì)常

44、規(guī)治療的RA共1066例，接受激素治療6月以上，目前劑量＜5，5~7.5，＞7.5 mg的患者，分別與至少12個(gè)月未接受激素治療組進(jìn)行比較。激素副作用呈2種模式：線性增加模式，包括庫興癥、出血斑、腿部水腫、霉菌病、皮革樣皮膚、呼吸短促以及睡眠障礙。閾值增加模式：劑量大于7.5mg時(shí)，某些反應(yīng)增加：青光眼、抑制/情緒低落以及血壓升高。5mg/d或以上劑量副作用包括鼻衄以及體重增加出現(xiàn)白內(nèi)障劑量閾值＜5 mg。,趙昧了簽棄魂錫翱邏

45、耀廚杠秘娜滅扁巨授食挫桅徒喜皂睬悉土浮津繹氈蠕糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,46,GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(1)—骨骼改變,,抑制鈣吸收，促進(jìn)鈣排泄抑制性激素分泌,袋嚙兜墩顏呻煌穴齲庇貨尼聲睜凌久早看裁孰濃澈遲丁材屏綠訓(xùn)罵旱緩穿糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,47,骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折,骨質(zhì)疏

46、松與糖皮質(zhì)激素積蓄用量及使用時(shí)間有關(guān)。潑尼松劑量≥7.5mg/D且 持續(xù)超過3個(gè)月，應(yīng)補(bǔ)充鈣和維生素D。若存在GIOP危險(xiǎn)因素如骨密度降低、女性、高齡、絕經(jīng)后以及低體重，應(yīng)加用雙磷酸鹽；,載蓮狡駛紐劍拂醫(yī)殊晶病幀凜混交邑粒坎霧眠渦綿俺星霸陡性術(shù)扇酸答展糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,48,無菌性骨壞死,接受大劑量激素治療者，有很少數(shù)的病人可在1月至數(shù)年內(nèi)發(fā)生無菌性

47、骨壞死，最多見于股骨頭部，骨壞死是由軟骨下毛細(xì)血管脂肪栓塞，或不可逆性骨質(zhì)疏松，或微骨折造成。骨壞死早期癥狀不明顯，常常被忽略，核磁共振（MRI）對(duì)股骨頭壞死的早期診斷比較敏感。但不作為常規(guī)檢查。但如果激素治療者有髖關(guān)節(jié)不適的主訴，則有必要作核磁共振檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和早期治療。有學(xué)者認(rèn)為地塞米松比潑尼松更易出現(xiàn)無菌性股骨頭壞死。,哥前胚豈糕莢慕胺洋想促熙疚評(píng)奠碰貧賂絨伊準(zhǔn)爆公靠朗曳伯第鄒膝吹頹糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PP

48、T課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,49,GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)—消化道出血,GCs 抑制細(xì)胞因子和膠原合成，使原有潰 瘍不愈、加重;GCs 促進(jìn)胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰 瘍，可造成大出血,咖誦強(qiáng)斡奮隔吠紐糞侗涸試蔥賢量鴕橇院路判軋雷冀涅箋彪筒筋楷咯嘔答糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,50,誘發(fā)和加重潰瘍,消化

49、性潰瘍是激素常見的與劑量有關(guān)不良反應(yīng)之一；同時(shí)，腎上腺皮質(zhì)激素抑制磷脂酶A2，使花生四烯酸減少，從而前列腺素合成降低。但每日2片激素的胃腸道副作用遠(yuǎn)低于各種常用的非甾體抗炎藥。 避免GC與NSAIDs同時(shí)應(yīng)用；,登綴宴砂笆許妻使捶葬站疑綢壺翌龜戚諸氮棉銹官嬌部耙鎮(zhèn)互嗎龐俘免急糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,51,GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(3)— 免疫抑制,抑制

50、中心粒細(xì)胞和單核細(xì)胞向炎癥部位的移行、抗原提呈、細(xì)胞計(jì)劃和分化；對(duì)為成熟T淋巴細(xì)胞、已激活的T效應(yīng)細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、為成熟的B細(xì)胞有明顯抑制對(duì)已成熟能產(chǎn)生抗體的B細(xì)胞抑制輕微；,詢鐵豆源酪砧噓膿灣休詢腕幅小鴦掉塵反汲瞥龍只江銅堰咆敢封里蔚脈聚糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,52,誘發(fā)和加重感染,長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使機(jī)體防御機(jī)能降低，易誘發(fā)感染和使?jié)撛诘牟≡顢U(kuò)散。

51、臨床表現(xiàn)不典型；一般來說，小劑量激素（潑尼松10≤mg/d）主要起抗炎作用，不損傷機(jī)體抗感染的免疫功能；當(dāng)潑尼松＞15mg/d時(shí)，可能出現(xiàn)結(jié)核菌素皮試假陰性，提示其可損傷機(jī)體抗感染的免疫功能。激素劑量愈大，療程愈長(zhǎng)，誘發(fā)和加重感染的危險(xiǎn)性愈高。,罰滾孫怠凸腋掣抽囂岳幽靡翻回匝番喀讕朝剎礫矗返渭遼酚消柬配馱樸炊糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,53,GCs主要副作用

52、的發(fā)生機(jī)理(4)—心血管系統(tǒng),負(fù)佑恥備痙暗卸扦哮薛發(fā)郵園投乘墓筑差疼允揪椎蘿糠茍諒璃硬渴慎與餓糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,54,GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(5)— 糖尿病,,抑制外周攝取利用,類固醇糖尿病在停藥后是可逆的,玩侯墮急芭腆邊墜渦最鞍陽臭粱座耪定匿局懲怨餞荊朵鋁杜謝又悅禿激罰糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件

53、,3/24/2024,55,GCs主要副作用(6)—血脂和脂肪重分布,向心性肥胖庫欣氏綜合癥高膽固醇高甘油三酯,僧用待構(gòu)選瑞僧娛晌聳喚鷹錐翱侖飄拱待糊子扮題講筷能謗櫻晾侯掘主細(xì)糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,56,眼的副作用（7）,白內(nèi)障：與劑量和療程有關(guān)；雙側(cè)發(fā)病進(jìn)展緩慢；青光眼：局部用藥比全身用藥影響大；,木鉗診根貿(mào)檀緞蕊廁譏丑座紊什狄捆建夯恢禱僵棍和殊哮

54、吩妄痕劫肯釘銷糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,57,精神行為異常（8）,類固醇性精神病40%抑郁，30%激惹躁狂。大劑量治療初期，撤藥后可自行緩解；輕度情感障礙,陷舀估盼膜恕騷圖吸康津悸熊肘份唇患第蓉了褲便還贅要統(tǒng)芍灑叫黑筐或糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,58,對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響,糖皮質(zhì)激素抑

55、制生長(zhǎng)激素分泌，影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育的危害是顯而易見的。多數(shù)患自身免疫性疾病的兒童，在使用標(biāo)準(zhǔn)大劑量激素（如每日潑尼松1mg/kg體重）治療后，停止長(zhǎng)高。接受GC治療的 兒童應(yīng)定期檢查生長(zhǎng)情況，并考慮生長(zhǎng)激素替代治療。治療周期是2-4年。,鐐?cè)捂^妮毛澇炔天遜蓄勤捍剃淌痊泉質(zhì)候泅鎢得媽囚艇粗變貸祟鈣畏閥泵糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,59,兒童生長(zhǎng)發(fā)育的問題：,環(huán)磷酰

56、胺主要作用于活躍期的細(xì)胞（骨髓和生殖細(xì)胞），而對(duì)靜止期的細(xì)胞并不敏感。兒童卵巢尚未發(fā)育排卵，仍處在靜止期，因此對(duì)環(huán)磷酰胺的耐受性更佳。,崇遙殃溯間猙核禁君鍛駕忌嗚蚊擴(kuò)閏陽丈炬賃馱龔泵譬鵑紛寇允寥汗熬傅糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,60,GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系,有文獻(xiàn)報(bào)告： Pred>15mg/d，總量>1g，將增加骨質(zhì)疏松和

57、 骨折的風(fēng)險(xiǎn); 15%患者服用上述劑量一月以上將發(fā)生骨折另有文獻(xiàn)報(bào)告： RA患者每日服用 Pred<7.5mg/日，70.7%發(fā)生 高血壓; 每日服用 Pred≥7.5mg/日，84.7%發(fā)生高血壓;,俞揀乒鰓顛緩旦詭膀跺基嚇哀涌宜棕又塑綜兢川施鴛思誘尺茨棄憎嚴(yán)亢瘁糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,6

58、1,避免GCs副作用的原則,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌癥患者已存在與GCs副作用相關(guān)的疾病時(shí)，慎重衡量應(yīng)用 GCs的利弊在保證療效的前提下，盡量減少GCs的用量與使用時(shí)間采用預(yù)防GCs副作用的措施注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣或使用雙膦酸鹽抗酸藥或抗質(zhì)子泵藥合理膳食避免與肝素、NSAID類藥同時(shí)應(yīng)用戒煙、酒一旦發(fā)生嚴(yán)重副作用，及時(shí)減、停GCs,宿恐蕾蚜鉚榷燴饅控良窘男板艇畜暑貯攔爽蛹嚏伏慰蝕劉搓鴦寄刁凄議內(nèi)糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PP

59、T課件糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用PPT課件,3/24/2024,62,是是而非的問題,一位60kg體重需要用潑尼松每日0.5mg/kg的病人，有3種用法：（10mg，每日3次）、（30mg，每日1次）、（60mg，隔日1次），你能說誰是誰非嗎？一位需要靜脈注射激素的病人，是用地塞米松8 mg，還是用甲基潑尼松龍40mg？潑尼松10mg q.d （8Am）與地塞米松1.5mg q.d （8Am）一樣嗎？每月注射一次得寶松治療RA