糖皮質激素在風濕病中的應用

1、風濕病學概念,研究以關節(jié)、骨骼及其周圍組織（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韌帶）損傷為主要表現(xiàn)的一類疾病的一門臨床學科主要癥狀：疼痛、腫脹（紅腫）、壓痛和功能障礙,彌漫性結締組織病與脊柱炎相關的關節(jié)炎骨關節(jié)炎（骨關節(jié)病，退行性關節(jié)病）感染所致風濕綜合征伴有風濕疾病的代謝性或內分泌疾病腫瘤神經(jīng)血管疾病骨及軟骨疾病關節(jié)外疾病其它有關節(jié)表現(xiàn)的疾病,風濕性疾病的分類,糖皮質激素的主要作用,免疫抑制作用抗炎作用抗毒作用抗休

2、克作用,,對風濕病的主要作用,糖皮質激素在風濕病中的應用,1949年Hench首次用激素治療RA,1950年獲諾貝爾生物醫(yī)學獎,風濕病應用非常廣泛,,,可用激素的風濕病或癥狀,彌漫性結締組織病活動期,自身免疫介導的多臟器損害,可用激素的風濕病,彌漫性結締組織病活動期系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮肌炎/多肌炎系統(tǒng)性血管炎混合性結締組織病,干燥綜合征風濕性多肌痛復發(fā)性多軟骨炎成人Still病類風濕關節(jié)炎,應使用激素的風濕癥狀,自身免疫介

3、導的多臟器損害關節(jié)炎和肌炎血管炎癥眼色素膜炎軟骨炎漿膜炎心肌炎腎炎,間質性肺炎無菌性腦膜炎中樞和外周神經(jīng)炎免疫性血細胞減少,風濕病使用激素的劑量選擇,劑量取決于威脅生命或器官的情況小量 30mg/d 病情較重,活動期沖擊量 >250mg/d 病情危重,嚴重水腫:胃腸道水腫影響吸收,靜脈用藥,大劑量糖皮質激素沖擊療法,短期內(3-5天)大劑量(每日10~20mg/kg或500-1000

4、mg)靜脈甲強龍迅速控制病情1970年用于異體腎移植，抑制急性排斥，后應用于SLE或血管炎嚴重并發(fā)癥不良反應：面部潮紅和心血管副作用 (心悸，心律異常，舒張壓增高)最多，低白蛋白血癥者發(fā)生嚴重感染風險大,常見風濕病激素應用情況,系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風濕關節(jié)炎干燥綜合征抗磷脂綜合征系統(tǒng)性硬化癥多發(fā)性肌炎／皮肌炎血管炎等,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,小劑量激素：應用于其他初始治療（如抗瘧藥）無法耐受或不足以控制疾病活動的輕度SLE中到重度

5、SLE，中等至足量激素（等效劑量相當于強的松 0.5-1.0mg/kg.d）可單獨或與免疫抑制劑聯(lián)合應用重度、快速進展者，可予甲強龍（250-1000mg，持續(xù)3天，靜脈注射）沖擊治療。尚無有力證據(jù)表明沖擊治療能提高生存率，但可以加快緩解，有助于在誘導期使用較低劑量的GC。,大劑量糖皮質激素沖擊適應征,適用于有嚴重器官損傷和/或危及生命臨床表現(xiàn)的SLE如： 神經(jīng)－精神狼瘡

6、 肺出血 嚴重血液疾患 心肌病變 血管炎 急性腎功能損害等,類風濕關節(jié)炎,早期使用：病程<2年小劑量使用：2.5-10mg/d掌握適應癥正規(guī)治療無效 血管炎患者“Bridge”作用局部應用:關節(jié)腔內注射有利于減輕關節(jié)炎癥狀，但不宜過于頻繁,干燥綜合征,有功能衰竭可能的腺體外器官

7、受累間質性肺炎神經(jīng)系統(tǒng)受累間質性腎炎,抗磷脂綜合征,激素在治療APS中尚無確切作用可用于治療系統(tǒng)性自身免疫病患者的風濕癥狀對于嚴重血小板減少，溶血性貧血以及災難性APS患者常經(jīng)驗性給予大劑量激素,系統(tǒng)性硬化癥,中小劑量激素可改善硬皮病關節(jié)、肌肉癥狀合并間質性肺炎可應用激素警惕腎危象,多發(fā)性肌炎/皮肌炎,初始藥物治療為大劑量激素：0.75-1mg/kg.d（最高2mg/kg.d），持續(xù)4-12周,風濕性多肌痛,初始劑量10

8、-20mg強的松，一般為15mg/d小部分患者對強的松20mg/d治療1周后仍無反應，可能需要30mg/d的初始治療劑量多數(shù)需要小劑量激素治療至少2年,巨細胞動脈炎,初始強的松40-60mg/d， 或劑量相當?shù)钠渌に亻_始的1-2周劑量分次使用可以加速病情的改善，2-4周后逐漸減量,大動脈炎,疾病活動期潑尼松治療劑量0.5-1.0mg/kg.d4-12周后逐漸減量5-10mg/d維持,ANCA相關性血管炎,大劑量激素是誘導緩解

9、治療的重要部分：大劑量持續(xù)第一個月（1mg/kg.d）有危及生命并發(fā)癥時沖擊治療,白塞病,根據(jù)系統(tǒng)受累程度選擇治療方案嚴重皮膚黏膜病變：小劑量激素系統(tǒng)受累：眼、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等中大劑量激素,2013年EULAR關于中大量激素治療風濕病的推薦意見,2013年EULAR關于中大量激素治療風濕病的推薦意見,2007年EULAR關于激素治療風濕病建議,用激素前應考慮副作用,并告知激素應用利弊,應給患者告知書。如需較長時間用,應建“治療

10、卡”,包括起始日期、劑量及減量和維持方案(證據(jù)水平Ⅳ級)起始量、減藥量及長期維持量根據(jù)疾病、病情活動度、危險因素及個體反應而定,就疾病和自然狀態(tài)下激素分泌晝夜節(jié)律而言,給藥時間是較重要因素(Ⅰ~Ⅲ級)激素治療前,應評價和治療合并癥及引發(fā)的副作用風險,包括高血壓、糖尿病、消化道潰瘍、近期骨折、白內障、青光眼、(慢性)感染、血脂異常及合用NSAID等(Ⅳ級)長期激素治療者, 應維持最小有效量,在病情緩解后盡可能逐漸減少用量,并定期評價

11、激素應用指征 (Ⅳ級)治療期間應根據(jù)危險因素、激素量和時間監(jiān)測體重、血壓、浮腫、心功能、血脂、血(尿)糖及眼壓等 (Ⅳ級),Ann Rheum Dis 2007,66(12)∶1560-67,2007年EULAR關于激素治療風濕病建議,6. 強的松量≥7.5 mg/d持續(xù)超過3個月者,應補鈣和VD。根據(jù)危險因素如骨密度低等,給予雙膦酸鹽以減少骨質疏松(Ⅰ級)7. 激素與NSAID合用者,應適當予胃黏膜保護劑如質子泵抑制劑或米索前列醇