頸椎損傷分類治療七制

1、頸椎脊髓損傷分類與治療的進(jìn)展,第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨科賈 連 順,頸椎損傷是一種常見(jiàn)的創(chuàng)傷，約占脊柱損傷的15%-20%。單純頸椎骨關(guān)節(jié)損傷占頸椎損傷15-35%，合并頸脊髓損傷占65-85%。,頸椎損傷系指直接或間接暴力所致的頸椎骨、關(guān)節(jié)及相關(guān)韌帶的損傷。頸椎損傷的分類對(duì)早晚期的治療及預(yù)后的判斷甚為重要。,頸椎損傷的分類,根據(jù)損傷時(shí)限分類,急性頸椎損傷 頸椎損傷3周內(nèi)，但與損傷早期有區(qū)別陳舊性頸椎損傷

2、 頸椎損傷3周以上，軟組織已獲初步愈合,,頸椎損傷的分類,根據(jù)頸椎損傷部位和類型分類,頸椎損傷的分類,上頸椎損傷,寰枕關(guān)節(jié)脫位寰樞關(guān)節(jié)半脫位寰椎前弓撕脫骨折寰椎后弓骨折寰椎爆裂性骨折(Jefferson骨折),頸椎損傷的分類,上頸椎損傷分類,樞椎椎弓骨折(Hangman骨折)樞椎椎體骨折樞椎齒突骨折寰樞間韌帶損傷 寰樞關(guān)節(jié)半脫位,枕骨髁部撕脫骨折,枕骨髁部壓縮性骨折,Powers比率測(cè)量點(diǎn)及其方法,齒突

3、尖至枕骨大孔前緣距離4~5mm,暴力自上而下作用于枕骨髁部分別向下到達(dá)寰椎兩側(cè)塊,寰椎椎弓四處骨折分離移位,枕骨髁與樞椎棘突擠壓可導(dǎo)致寰椎后弓骨折,寰椎骨折分離移位a+b>6.9mm表示寰橫韌帶斷裂,正常AO距離3~4mm超過(guò)5mm表示寰橫韌帶損傷,齒突骨折Aderson分型,樞椎側(cè)塊擠壓骨折,顱 頸 分 離,絞刑所致顱頸分離,第二頸椎椎弓骨折變化序列,下頸椎損傷,頸椎半脫位(前脫位或后脫位)椎體單純壓縮性骨折單

4、純關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位或交鎖雙側(cè)關(guān)節(jié)脫位或交鎖椎體爆裂骨折,頸椎損傷的分類,下頸椎損傷分類,椎體前下緣撕脫骨折椎體矢狀骨折椎體水平骨折椎弓骨折,椎板骨折關(guān)節(jié)突骨折棘突骨折鉤椎關(guān)節(jié)(鉤狀突)骨折,屈曲暴力致雙側(cè)關(guān)節(jié)脫位形成上下關(guān)節(jié)突對(duì)頂狀態(tài),雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)“交鎖”狀態(tài),雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位椎體移位達(dá)1/2,屈曲與旋轉(zhuǎn)暴力作用機(jī)制單側(cè)關(guān)節(jié)脫位,單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位X線片示意圖,伸屈動(dòng)態(tài)側(cè)位X線顯示損傷節(jié)段不穩(wěn),單純椎體壓縮性骨

5、折,垂直壓縮暴力致椎體爆裂性骨折,爆裂性骨折分離移位,鏟土?xí)r用力致棘突撕脫骨折,兩處棘突骨折上位在近側(cè)，下位在遠(yuǎn)端,根據(jù)損傷機(jī)制分類,頸椎損傷的分類,1.屈曲型損傷,向前半脫位(過(guò)屈性扭傷)雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位單純楔形壓縮骨折鏟土者骨折(棘突撕脫骨折，多在頸6～胸1)屈曲淚滴狀骨折(椎體前方大塊三角形骨塊分離),頸椎損傷機(jī)制的分類,屈曲壓縮型骨折（Allen）,2.垂直壓縮型,Ⅰ度 椎體上下軟骨板骨折呈“吸杯狀”Ⅱ度 椎體

6、軟骨板骨折骨折線通過(guò)椎體Ⅲ度 椎體骨折移位 椎體后緣骨折片可進(jìn)入椎管 有的粉碎性骨折合并韌帶損傷,頸椎損傷機(jī)制的分類,垂直壓縮型骨折（Allen）,3.牽張屈曲型,Ⅰ度 后韌帶復(fù)合損傷 損傷水平棘突明顯分離，小關(guān)節(jié)半脫位Ⅱ度 單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位(交鎖)或半脫位Ⅲ度 雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體前移位1/2Ⅳ度 全椎體移位或呈不穩(wěn)定的“浮動(dòng)脊椎”,頸椎損傷機(jī)制的分類,牽張屈曲型骨折（

7、Allen）,4.伸展壓縮型,Ⅰ度 單側(cè)椎弓骨折Ⅱ度 鄰近椎節(jié)多處椎板骨折Ⅲ度 雙側(cè)椎弓骨折、關(guān)節(jié)突骨折Ⅳ度 雙側(cè)椎弓根骨折Ⅴ度 雙側(cè)椎弓骨折伴整個(gè)椎體向前移位,頸椎損傷機(jī)制的分類,伸展壓縮型骨折（Allen）,5.牽張伸展型,Ⅰ度 前韌帶復(fù)合損傷，椎體橫行骨折 損傷節(jié)段的椎間隙明顯增寬Ⅱ度 前后韌帶復(fù)合損傷 損傷節(jié)段上一椎體移位進(jìn)入椎管

8、 此型損傷常有“自然復(fù)位”現(xiàn)象 移位輕微，移位少有超過(guò)3mm,頸椎損傷機(jī)制的分類,牽張伸展型骨折（Allen）,6.側(cè)方屈曲型,Ⅰ度 椎體不對(duì)稱性壓縮骨折合并同側(cè)椎弓骨折 椎體在前后方無(wú)移位Ⅱ度 椎體一側(cè)壓縮，伴同側(cè)椎弓骨折 椎體有前后方移位 后側(cè)韌帶復(fù)合損傷，對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突撕脫骨折,頸椎損傷機(jī)制的分類,側(cè)方屈曲型骨折（

9、Allen）,根據(jù)生物力學(xué)分類,1.屈曲壓縮性骨折 系前柱承受壓力，中后柱承受張力 致前柱壓縮，暴力強(qiáng)烈者前柱壓縮1/2時(shí) 中柱可受損，而后柱分離,頸椎損傷的分類,頸椎損傷生物力學(xué)分類,2. 爆裂性骨折—系前中柱受損 為垂直和屈曲外力協(xié)同作用致椎體爆裂 多發(fā)生在頸 5-6、頸6-7等部位3. 骨折脫位—系三柱同時(shí)受損 由垂直壓縮、旋轉(zhuǎn)、剪切及牽張外力 同

10、時(shí)作用或多種暴力協(xié)同作用造成,根據(jù)穩(wěn)定程度分類,根據(jù)骨與韌帶損傷狀況不同分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型,頸椎損傷的分類,頸椎側(cè)位Ｘ線片上 損傷節(jié)段相鄰兩椎體間 移位距離超過(guò)3.5mm 成角大于11 o 符合上述標(biāo)準(zhǔn)為不穩(wěn)定型損傷 提示前或后韌帶復(fù)合體有損傷,頸椎損傷穩(wěn)定性的分類,頸椎椎體移動(dòng)距離大于3.5mm表示該節(jié)段不穩(wěn),頸椎相鄰兩椎體間成角大于11°提示前、后韌帶損傷并表示不穩(wěn),頸椎損傷評(píng)分方法

11、,評(píng)定內(nèi)容 評(píng)分前結(jié)構(gòu)破壞或喪失功能 2后結(jié)構(gòu)破壞或喪失功能 2矢狀面相對(duì)位移(水平) > 3.5mm 2矢狀面相對(duì)旋轉(zhuǎn)位移>11° 2牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性 2脊髓損傷

12、 2神經(jīng)根損傷 1椎間隙異常變窄 1估計(jì)負(fù)重危害 1 合計(jì)

13、 15,,,,,頸椎損傷穩(wěn)定性的分類,結(jié)果評(píng)定,1. 總分<5分者為穩(wěn)定型損傷2. 總分≥5分者為不穩(wěn)定型損傷3. 如損傷早期屬穩(wěn)定型 觀察過(guò)程中總分不斷增加 則視為穩(wěn)定型轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定型,頸椎損傷穩(wěn)定性的分類,體育運(yùn)動(dòng)致頸椎損傷的分類,Bailes(1991年)將其分為三型Ⅰ型頸椎損傷伴永久性脊髓損傷此型傷員不能再參加接觸性、競(jìng)賽性體育活動(dòng),頸椎損傷的Bailes分類,Bailes分型

14、,Ⅱ型 頸椎損傷伴一過(guò)性脊髓損害無(wú)影象學(xué)異常，若無(wú)再次損傷則不禁止參加接觸性體育運(yùn)動(dòng),Bailes分型,Ⅲ型 僅有影像學(xué)異常的頸椎損傷重要結(jié)構(gòu)骨折、韌帶損傷、脊髓挫傷不宜參加接觸性體育運(yùn)動(dòng),頸椎損傷的治療,現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)急診救治專科治療康復(fù)治療,頸椎損傷的治療,★ 現(xiàn)場(chǎng)救護(hù),在損傷的地點(diǎn)對(duì)傷員施行緊急救治和處理，并為向醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院運(yùn)送作好準(zhǔn)備。凡疑及頸椎損傷者，在未明確排除之前均應(yīng)按有此損傷處理。,頸椎損傷的治療,現(xiàn)

15、場(chǎng)救護(hù)措施,迅速將傷員撤離事故現(xiàn)場(chǎng)頸椎制動(dòng)，臨時(shí)固定器材：支具、頸托保持呼吸道通暢，器械輔助呼吸 氣管插管（經(jīng)鼻，經(jīng)口） 氣管切開搬運(yùn) 1) 保持脊柱軸線穩(wěn)定 2) 使用無(wú)彈性擔(dān)架或硬板 3) 輸送途中盡可能避免顛簸 觀察生命體征，預(yù)防并發(fā)癥,現(xiàn)場(chǎng)救護(hù),★ 急診救治,頸椎損傷的治療,1.簡(jiǎn)要全身檢查確定有否休克及重要 臟器損傷和骨關(guān)節(jié)損傷首先處理危

16、及生命的合并傷 全身情況穩(wěn)定后作頸椎理學(xué)檢查確定損傷部位和嚴(yán)重程度 是否合并脊髓損傷,急診救治,急診救治,2.到達(dá)急診室后應(yīng)立即采取制動(dòng)措施 保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧 建立靜脈通道，輸液，必要時(shí)輸血3.如合并脊髓損傷可靜脈內(nèi)使用激素和利尿劑脫水以防治神經(jīng)水腫 地塞米松 速尿 甲基強(qiáng)的松龍,急診救治,4.經(jīng)初步處理病情穩(wěn)定后 可行Ｘ線攝片、CT或MRI 等特殊檢查 危重傷員必須有醫(yī)

17、護(hù)人員陪同 特殊體位攝片需有醫(yī)師協(xié)助防止意外5.頸椎損傷診斷明確 無(wú)其他需要緊急處理的合并傷 可轉(zhuǎn)入病房或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)一步治療,★ 急性頸椎損傷的?？浦委?頸椎損傷的治療,穩(wěn)定型損傷治療,臥床休息Glisson 枕頜帶顱骨牽引,頸椎損傷的專科治療,頭頸支具石膏固定功能鍛煉,不穩(wěn)定型損傷治療原則,恢復(fù)并維持頸椎穩(wěn)定性 治療方法復(fù)位減壓融合內(nèi)固定制動(dòng)及功能鍛煉,頸椎損傷的?？浦委?1.顱骨牽引,Cru

18、tchfield鉗最為常用上頸椎損傷關(guān)鍵 維持頭顱在頸椎上方的中立位下頸椎骨折或骨折脫位需根據(jù)損傷類型選擇不同的牽引復(fù)位方式,不穩(wěn)定頸椎損傷的專科治療,1)牽引復(fù)位重量,根據(jù)年齡、體型和體重酌情考慮中下頸椎每椎節(jié)1.5~2.0kg 如頸 6~7骨折脫位可用9~14kg 復(fù)位牽引開始時(shí)重量為 5~6kg 每 15分鐘床旁攝片一次 如果骨折脫位未牽開則逐漸加大重量 最大不超過(guò)20kg,顱骨牽引,牽引過(guò)程中密切觀察傷員

19、全身情況及神經(jīng)系統(tǒng)改變一旦出現(xiàn)呼吸困難或神經(jīng)癥狀、體征加重應(yīng)終止?fàn)恳龔?fù)位一經(jīng)復(fù)位 牽引重量逐漸減至3~4kg維持3周~3 個(gè)月,顱骨牽引,2)牽引方向,牽引力的方向?qū)?fù)位至關(guān)重要其軸線應(yīng)與要復(fù)位的節(jié)段軸向一致屈曲型損傷通常使頸椎略為屈曲位約 20~30°以椎體前部作為支點(diǎn)有利于交鎖的關(guān)節(jié)突分開但不能過(guò)屈，避免重復(fù)損傷機(jī)制,顱骨牽引,,攝片證實(shí)牽開可矯正牽引方向稍加牽引使之復(fù)位復(fù)位后調(diào)整為正中或略屈位

20、(15~30?)維持牽引,顱骨牽引,如系單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位 牽引軸線宜偏離中線以無(wú)脫位側(cè)為支點(diǎn)使脫位側(cè)小關(guān)節(jié)有較大的張應(yīng)力有利于復(fù)位,顱骨牽引,2.復(fù)位后固定,頸椎骨折復(fù)位后為避免再脫位一般維持牽引3~4周待軟組織和骨性結(jié)構(gòu)初步愈合后再行頭頸胸石膏固定,不穩(wěn)定頸椎損傷的?？浦委?合并脊髓損傷應(yīng)持續(xù)牽引制動(dòng)至骨性愈合不宜石膏固定,復(fù)位后固定,3.手術(shù)治療,方法 開放復(fù)位 減壓 植骨融合

21、 內(nèi)固定術(shù)目的 恢復(fù)頸椎的解剖結(jié)構(gòu) 解除脊髓和神經(jīng)根壓迫 維持頸椎穩(wěn)定功能,不穩(wěn)定頸椎損傷的專科治療,1)頸后路手術(shù),適應(yīng)證單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位或骨折脫位 急性期未行復(fù)位或復(fù)位失敗關(guān)節(jié)突分離性骨折頸椎嚴(yán)重不穩(wěn)者,手術(shù)治療,后路開放復(fù)位法,在顱骨牽引下，取頸后路切口小心細(xì)致暴露脫位或交鎖的關(guān)節(jié)若小關(guān)節(jié)交鎖復(fù)位困難則可仔細(xì)觀察影響復(fù)位原因隨意將上椎節(jié)的下關(guān)節(jié)突切

22、除雖可復(fù)位，但極不穩(wěn)定,頸后路手術(shù)治療,若關(guān)節(jié)囊嵌入脫位的關(guān)節(jié)內(nèi)則予以切除在牽引配合下用骨膜剝離器撬撥關(guān)節(jié)突使之復(fù)位不能維持者則需行內(nèi)固定或內(nèi)固定加植骨融合術(shù),頸后路手術(shù)治療,后路內(nèi)固定方法,棘突間鋼絲內(nèi)固定術(shù) 可加用兩側(cè)棘突旁、椎板和關(guān)節(jié)突上植骨術(shù)側(cè)塊鋼板螺絲釘固定 Roy-Camille鋼板 AO鋼板 Magerl 椎板鉤－鋼板 Apofix Cable系統(tǒng),頸后路手術(shù)治

23、療,2)頸前路手術(shù),以往認(rèn)為在頸椎后結(jié)構(gòu)遭受嚴(yán)重?fù)p傷的情況下施行前路手術(shù)，將加重前結(jié)構(gòu)損傷整個(gè)頸椎的不穩(wěn)定程度因此前路手術(shù)受到嚴(yán)格控制,頸前路手術(shù)治療,頸前路手術(shù)治療,隨著頸椎前路內(nèi)固定的應(yīng)用頸椎穩(wěn)定性的維持有了保證頸前路減壓、植骨融合加內(nèi)固定術(shù)廣泛應(yīng)用于治療頸椎損傷 目前，多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谕饪剖中g(shù)干預(yù),頸前路鋼板,Caspar鋼板 Spineteck鋼板 AO/ASIF鋼板 Orion鋼板 Depu

24、y鋼板,頸前路手術(shù)治療,適 應(yīng) 證,主要累及椎體和椎間盤的損傷 包括壓縮或楔形壓縮骨折，粉碎性骨折 前縱韌帶和前側(cè)纖維環(huán)破裂 椎間盤完全破裂后側(cè)韌帶斷裂伴有椎間盤突出 椎體后緣骨贅或骨折者,頸前路手術(shù)治療,前路手術(shù)的目的,切除脊髓前方致壓物達(dá)到減壓目的糾正頸椎后凸畸型植骨維持前柱高度維持頸椎穩(wěn)定性,頸前路手術(shù)治療,前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),仰臥位有利于手術(shù)立即進(jìn)行特別是多發(fā)傷或頸椎嚴(yán)重不穩(wěn)者可避免翻動(dòng)體位和俯臥位

25、帶來(lái)的損害前入路相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少,頸前路手術(shù)治療,頸前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),感染率低于后路手術(shù)前路植骨床血供 豐富 且植骨塊受軸向壓應(yīng)力 有利于融合可在椎間隙和 相鄰椎體擴(kuò)大減壓,前路手術(shù)的并發(fā)癥,食道瘺吞咽困難螺絲釘松動(dòng)鋼板螺絲釘斷裂,頸前路手術(shù)治療,頸椎脊髓損傷的治療原則,全身治療,始終保持呼吸道通暢，保證供氧維持血液循環(huán)，保持收縮壓在12kPa以上 保證脊髓血供維持水電解質(zhì)平衡，保

26、證充足營(yíng)養(yǎng),頸椎脊髓損傷的治療,全身治療,高熱病人應(yīng)及時(shí)采取降溫措施保持有規(guī)律的排便習(xí)慣防止并發(fā)癥，如呼吸道感染 肺不張、泌尿系感染、褥瘡等,藥物治療,腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用地塞米松甲基強(qiáng)的松龍,頸椎脊髓損傷的治療,藥物治療,利尿劑的應(yīng)用速尿20%甘露醇50%葡萄糖其他藥物,高壓氧治療,脊髓損傷早期應(yīng)用效果較好有條件者于傷后4~6小時(shí)使用以2.5個(gè)大氣壓的高壓氧治療每天1~2次，每次1~2小時(shí),頸椎脊髓損傷的治療

27、,局部降溫治療適應(yīng)證脊髓完全性非橫斷性損傷嚴(yán)重不完全性損傷術(shù)中見(jiàn)脊髓明顯腫脹或術(shù)前蛛網(wǎng)膜下腔完全梗阻者,頸椎脊髓損傷的治療,采用冷卻液進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間灌注冷卻液為生理鹽水、林格氏液、葡萄糖液開始溫度為 2~8℃維持溫度為 15℃左右，持續(xù) 7~8日,局部降溫治療,手術(shù)治療,頸椎脊髓損傷的治療,1)開放復(fù)位和椎板切除減壓術(shù),骨折脫位的復(fù)位應(yīng)視為主要的減壓措施,手術(shù)治療,椎板切除減壓的適應(yīng)證,不完全性損傷在觀察過(guò)程中

28、進(jìn)行性加重閉合牽引復(fù)位后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)經(jīng)檢查椎管內(nèi)仍有來(lái)自后方的骨折片和軟組織壓迫,椎板切除減壓,椎板切除減壓,椎板棘突損傷嚴(yán)重碎骨片進(jìn)入椎管應(yīng)同時(shí)作椎板切除減壓銳器或火器傷疑有椎管內(nèi)致壓物者,椎板切除范圍應(yīng)以損傷節(jié)段為中心上下不超過(guò)一個(gè)節(jié)段 減少不必要的結(jié)構(gòu)喪失以免加重頸椎不穩(wěn),椎板切除減壓,減壓后采用側(cè)塊螺釘、椎弓根螺釘內(nèi)固定，Cable復(fù)位， Cervifix棒，Apofix系統(tǒng)等固定,椎板切除減壓,2)前

29、路減壓,頸椎損傷經(jīng)閉合復(fù)位后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)檢查證實(shí)有來(lái)自椎管前方的壓迫如椎間盤、椎體后緣骨折塊等則可采取前路減壓,手術(shù)治療,3)內(nèi)固定和植骨融合術(shù),主要原則操作簡(jiǎn)單復(fù)位完全減壓徹底,手術(shù)治療,4)脊髓切開術(shù),適 應(yīng) 證臨床神經(jīng)學(xué)表現(xiàn)為完全性截癱Ｘ線表現(xiàn)及臨床體征估計(jì)為非橫斷性損傷,手術(shù)治療,脊髓切開術(shù)適應(yīng)證,術(shù)中探查見(jiàn)硬膜囊完整切開硬膜時(shí)見(jiàn)脊髓腫脹脊髓表面血管存在傷后數(shù)天或數(shù)周脊髓內(nèi)囊腫形成在有脊髓切開適應(yīng)證時(shí)，

30、切開越早越好,陳舊性頸椎脊髓損傷的治療,陳舊性頸椎脊髓損傷手術(shù)目的,解除疼痛癥狀改善脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)重建頸椎穩(wěn)定性功能,陳舊性頸椎脊髓損傷手術(shù)治療,陳舊性頸椎脊髓損傷手術(shù)治療,手術(shù)途徑前路 后路選擇標(biāo)準(zhǔn)脊髓主要致壓物所處的位置致壓節(jié)段數(shù)量,致壓物來(lái)自前方－前路減壓致壓物主要來(lái)自后方－后路減壓脊髓前方和后方均有受壓 根據(jù)致壓物主次 分期先后進(jìn)行前路和后路減壓,陳舊性頸椎脊髓損傷手術(shù)治療,脊髓部分

31、損傷晚期手術(shù)適應(yīng)證,骨折脫位未能復(fù)位或未完全復(fù)位殘留骨性壓迫證實(shí)損傷節(jié)段存在椎間盤壓迫存在神經(jīng)根刺激或壓迫,陳舊性頸椎脊髓損傷手術(shù)治療,早期后路曾作減壓，癥狀減輕椎間盤損傷嚴(yán)重者或骨折脫位仍存在明顯不穩(wěn)應(yīng)施行穩(wěn)定手術(shù),陳舊性頸椎脊髓損傷手術(shù)治療,,脊髓完全性損傷是否選擇手術(shù)減壓主要根據(jù)損傷節(jié)段和上肢功能決定,陳舊性頸椎脊髓損傷手術(shù)治療,對(duì)于支配上肢和手部功能頸髓(頸 5~胸1)尚有部分功能或某些功能動(dòng)作不完善者行