頸椎脊髓損傷治療

1、頸椎脊髓損傷治療的現(xiàn)代概念 上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨科賈連順,近年，頸椎脊髓損傷發(fā)病率有明顯上升，雖然診治手段和技術(shù)有很大提高，但是仍面臨著很多問題：如何獲得早期有效救治？如何減少死亡率？怎樣降低傷殘率和傷殘程度,脊髓損傷的治療許多根本問題尚未解決脊髓損傷及其繼發(fā)性損害一系列后遺癥，給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)重研究表明，對(duì)頸椎脊髓損傷的診治方面，提出了一些新的概念，同時(shí)也出現(xiàn)新的挑戰(zhàn),一、頸椎脊髓損傷的早期綜合

2、救治,頸椎損傷的早期救治問題的重要性越來(lái)越明顯完善有效的早期救治措施，可大大提高頸椎損傷患者的存活率和生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)頸椎脊髓損傷的臨床研究，提出頸椎脊髓損傷急救基本程序的五個(gè)步驟,1. 準(zhǔn)確臨床評(píng)價(jià),判斷生命體征系統(tǒng)的全身的檢查是判斷損傷性質(zhì)和程度的必要步驟檢查有無(wú)合并危及生命的重要器官損傷特別是檢查確認(rèn)患者的氣道是否通暢呼吸功能衰竭，是早期死亡的首要原因頸4以上脊髓損傷，膈肌和肋間肌同時(shí)受累，必然導(dǎo)致呼吸動(dòng)

3、力障礙，呼吸道痰液潴留，加劇呼吸功能障礙,2 .基礎(chǔ)生命支持,初期復(fù)蘇的ABC程序（Airway、Breathing、Circulation）同樣適用于頸椎脊髓損傷對(duì)于昏迷、生命體征不穩(wěn)和枕頸區(qū)的脊髓損傷，應(yīng)進(jìn)入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)并進(jìn)行綜合急救,3.嚴(yán)格頸椎制動(dòng)措施,戴硬性頸托臨時(shí)制動(dòng)頸椎顱骨牽引是最有效的頸椎制動(dòng)，可以防止頸椎脊髓進(jìn)一步損傷,4.準(zhǔn)確的頸椎損傷評(píng)價(jià),X線攝片、CT及MRI檢查，確定頸椎和脊髓損傷的影像學(xué)特征表現(xiàn)。頸椎

4、外傷的患者必須有醫(yī)生參與下作頸椎伸屈動(dòng)態(tài)攝片，否則可能加重頸椎脊髓損傷,5.損傷脊髓功能的復(fù)蘇,二、全身治療是早期救治的中心環(huán)節(jié),全身治療對(duì)減少頸脊髓損傷早期死亡率非常重要全身治療是所有后續(xù)治療的基礎(chǔ),1、全身治療,脊髓損傷早期因交感神經(jīng)受到影響而造成低血壓和脈搏緩慢，維持足夠的循環(huán)血容量對(duì)脊髓的血液灌注尤其重要血壓維持在90mmHg以上，就能保證脊髓的血供始終保持呼吸道通暢，保證供氧,維持水電解質(zhì)平衡，保證足夠營(yíng)養(yǎng)及時(shí)采取降溫

5、措施，保持規(guī)律排便防止并發(fā)癥，如呼吸道感染、肺不張、泌尿系感染、褥瘡等,2、藥物治療脊髓損傷急性期可選擇應(yīng)用藥物治療減輕脊髓水腫和不良生化反應(yīng),①腎上腺皮質(zhì)激素 種類較多，迄今仍是早期治療脊髓損傷最廣泛應(yīng)用的藥物。它具有穩(wěn)定溶酶體膜，抑制脂質(zhì)過氧化等作用,目前可選用的藥物有：,大劑量甲基強(qiáng)的松龍30mg/Kg于15分鐘內(nèi)滴完，余下45分鐘，用500ml生理鹽水靜滴，然后再以每小時(shí)5.4mg/Kg維持23小時(shí)，

6、可改善脊髓功能雖然一直有爭(zhēng)議，但仍然是目前唯一證明有效的藥物,②脫水和利尿劑 采用高滲性脫水和利尿劑可以增加尿量，排除脊髓損傷后組織細(xì)胞外液中過多的水分,呋喃苯胺酸(速尿)，每次20mg，肌注或靜注，每日1～2次20％的甘露醇或25％的山梨醇，250～500ml靜滴，每6小時(shí)一次，可反復(fù)使用連續(xù)數(shù)日20％的人血白蛋白10～20g，靜滴，可反復(fù)長(zhǎng)期使用，不但可明顯減輕脊髓水腫，還可補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，且不會(huì)引起和加重電解質(zhì)紊

7、亂等脊髓常見的并發(fā)癥，是較好的脫水劑,③神經(jīng)節(jié)苷脂為細(xì)胞膜上含糖脂的唾液酸中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)特別豐富在正常神經(jīng)元分化發(fā)育中起重要作用,三、頸椎脊髓損傷的手術(shù)與非手術(shù)治療,根據(jù)頸椎損傷的類型和狀況選擇手術(shù)和非手術(shù)治療在治療的方法選擇上，比較強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療，而對(duì)于非手術(shù)處理缺乏足夠的重視,據(jù)統(tǒng)計(jì)，合并頸脊髓損傷占頸椎損傷的75%～80%；頸椎脊髓損傷死亡病例中，80％由于并發(fā)癥所致，其中50％患者死于呼吸功能障礙頸椎脊髓損傷后脊髓功能

8、包括運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能存在不同程度的障礙頸脊髓損傷患者的死亡往往不是脊髓損傷直接引起的，而是脊髓損傷并發(fā)癥所致頸椎骨折的治療不僅有脊柱外科治療，還必須包括相關(guān)學(xué)科，特別是急救科、呼吸科等的綜合治療尤其急性損傷得早期，呼吸功能支持十分重要，圍手術(shù)期管理的失敗，往往影響后續(xù)治療。,根據(jù)頸椎損傷類型和脊髓受壓迫的部位和節(jié)段，可選擇前路手術(shù)、后路手術(shù)或前后路聯(lián)合手術(shù),普遍認(rèn)為：最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)是損傷后3天內(nèi)進(jìn)行，如果喪失了這個(gè)最佳時(shí)機(jī)，

9、應(yīng)在受傷7天后手術(shù)。頸椎損傷后3～7天內(nèi)，是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)最強(qiáng)烈階段，此時(shí)手術(shù)并發(fā)癥和死亡率高，是頸椎外傷手術(shù)的危險(xiǎn)期,我們的臨床經(jīng)驗(yàn)說明，早期手術(shù)的關(guān)鍵是圍手術(shù)期管理，主要是調(diào)整呼吸功能、水電解質(zhì)平衡、心腎等主要臟器功能實(shí)行早期手術(shù)減壓和重建頸椎穩(wěn)定功能，為脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件早期手術(shù)穩(wěn)定損傷的頸椎可以減少并發(fā)癥的發(fā)生這種觀點(diǎn)正逐漸推廣，臨床效果明顯,頸椎脊髓損傷后并發(fā)癥的預(yù)防和早期治療同樣重要，包括呼吸困難、水電解質(zhì)紊亂

10、、肺部感染、低血壓、低蛋白血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率與脊髓損傷的嚴(yán)重程度和急救有密切相關(guān)性，完全癱瘓者的并發(fā)癥明顯高于不全癱患者目前，頸椎損傷并發(fā)癥的治療費(fèi)用占據(jù)了頸椎損傷的2/3，而且延長(zhǎng)了住院時(shí)間。并發(fā)癥的發(fā)生使頸椎治療無(wú)法按時(shí)實(shí)施，甚至使一些患者失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)我們的經(jīng)驗(yàn)證明，頸椎脊髓損傷的治療是一個(gè)醫(yī)院整體治療水平和協(xié)調(diào)能力的體現(xiàn)，不能單純靠骨科治療，而要求各學(xué)科共同參與、密切合作,頸椎損傷的死亡時(shí)期通常有四個(gè)時(shí)間段：,損傷現(xiàn)場(chǎng)

11、，或多發(fā)傷、休克，或高位脊髓損傷立刻致死脊髓損傷引起呼吸功能障礙后數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡早期并發(fā)癥，一般傷后3天～3周脊髓損傷晚期并發(fā)癥,四、老年頸椎損傷治療的問題,隨著社會(huì)的老齡化，老年人頸椎損傷明顯增加，約占全部頸椎損傷10％～15％。 老年人的頸椎間盤存在不同程度的退變、頸椎管狹窄以及因此導(dǎo)致的頸椎穩(wěn)定性功能喪失，在輕度的外界暴力下，容易發(fā)生頸椎脊髓損傷老年人全身情況較差，常伴有心肺腦等內(nèi)科疾患，全身性的骨質(zhì)疏松，骨性愈合功能差。

12、這些給頸椎損傷的治療帶來(lái)新的課題,老年頸椎脊髓損傷最常見的損傷原因是跌倒致傷（常為平地摔倒和下樓梯摔跌倒），約占老年頸椎外傷原因的70％～75％最常見的損傷類型為頸椎過伸傷或中央脊髓損傷綜合征。老年人發(fā)生上頸椎損傷的幾率是年輕人的2～4倍，而且容易被漏診，需要引起注意。,對(duì)于老年頸椎損傷的治療爭(zhēng)議較大,治療方法和外科干預(yù)問題；內(nèi)固定應(yīng)用問題；骨愈合問題,已往對(duì)這類患者，多主張非手術(shù)治療,非手術(shù)治療有其固有的優(yōu)點(diǎn)：對(duì)機(jī)體的干擾小，

13、安全，通過顱骨牽引可使一些頸椎骨折脫位患者得到復(fù)位。,保守治療一般需要長(zhǎng)時(shí)間躺床，引發(fā)多種并發(fā)癥，如肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、深靜脈栓塞形成等這些并發(fā)癥往往導(dǎo)致患者的病情加劇甚至死亡老年患者的心肺功能往往有病變，對(duì)外固定的耐受力差，容易出現(xiàn)呼吸困難骨折不愈合，研究表明保守治療組的骨性愈合率明顯低于手術(shù)組,手術(shù)組脊髓損傷的恢復(fù)率高于保守治療組。但是手術(shù)是對(duì)患者再次創(chuàng)傷的過程，如伴有心肺肝腎等重要器官疾患，手術(shù)的耐受性差，機(jī)體的代

14、償能力差，容易出現(xiàn)病情突然惡化手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很大，需要權(quán)衡利弊，決定采取治療的方案。目前老年頸椎外傷的患者死亡率15％～25％，明顯高于同類損傷的年輕患者,由于老年人普遍存在骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定的穩(wěn)定程度欠佳，容易造成內(nèi)固定失敗，無(wú)法起到即刻穩(wěn)定作用因此，對(duì)老年患者手術(shù)問題仍是今后研究的重要內(nèi)容,五、兒童頸椎損傷治療的新概念,車禍傷和運(yùn)動(dòng)傷是造成兒童頸椎損傷的主要原因頸椎損傷住院患者中兒童占到1.5％，其中有35％的兒童伴有脊髓損傷 兒

15、童處于發(fā)育階段，頸椎脊髓損傷的治療與成人有很大不同,兒童頸椎損傷有兩個(gè)特點(diǎn)：,上頸椎損傷多死亡率低,對(duì)于損傷較輕的、沒有神經(jīng)癥狀；或者經(jīng)過顱骨牽引后神經(jīng)癥狀消失的患兒，給予頭頸胸石膏固定即可傳統(tǒng)石膏笨重、容易引起皮膚感染等，患者一般難以接受。高分子材料的石膏，具有輕便、可拆洗等特點(diǎn)在隨訪觀察過程中，一旦出現(xiàn)進(jìn)行性畸形或脊髓損害，則手術(shù)治療,伴有椎體骨折的嚴(yán)重傷后方結(jié)構(gòu)和椎間盤均有損傷的骨折脫位有脊髓壓迫的頸椎骨折,目前對(duì)于兒童

16、頸椎骨折的手術(shù)適應(yīng)證有較大爭(zhēng)議，通常認(rèn)為下列情況需要手術(shù)治療：,對(duì)兒童頸椎脊髓損傷的治療爭(zhēng)議,是否行內(nèi)固定：多數(shù)主張不使用內(nèi)固定，單純椎間盤摘除或骨折塊切除植骨融合術(shù)。術(shù)后頭頸胸石膏固定3個(gè)月，對(duì)于一些年齡較大的兒童（13～14歲），可以考慮給予內(nèi)固定兒童骨盆發(fā)育未成熟，無(wú)足夠骨量，因而有時(shí)需同種異體骨植骨，尚需要隨訪觀察植骨融合率,兒童頸椎植骨融合會(huì)造成發(fā)育畸形患者處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，前路融合導(dǎo)致頸椎后凸畸形，甚至出現(xiàn)鵝頸畸形,后路