頸椎損傷分類治療七制

1、頸椎脊髓損傷分類與治療的進展,第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院骨科賈 連 順,頸椎損傷是一種常見的創(chuàng)傷，約占脊柱損傷的15%-20%。單純頸椎骨關(guān)節(jié)損傷占頸椎損傷15-35%，合并頸脊髓損傷占65-85%。,頸椎損傷系指直接或間接暴力所致的頸椎骨、關(guān)節(jié)及相關(guān)韌帶的損傷。頸椎損傷的分類對早晚期的治療及預后的判斷甚為重要。,頸椎損傷的分類,根據(jù)損傷時限分類,急性頸椎損傷 頸椎損傷3周內(nèi)，但與損傷早期有區(qū)別陳舊性頸椎損傷

2、 頸椎損傷3周以上，軟組織已獲初步愈合,,頸椎損傷的分類,根據(jù)頸椎損傷部位和類型分類,頸椎損傷的分類,上頸椎損傷,寰枕關(guān)節(jié)脫位寰樞關(guān)節(jié)半脫位寰椎前弓撕脫骨折寰椎后弓骨折寰椎爆裂性骨折(Jefferson骨折),頸椎損傷的分類,上頸椎損傷分類,樞椎椎弓骨折(Hangman骨折)樞椎椎體骨折樞椎齒突骨折寰樞間韌帶損傷 寰樞關(guān)節(jié)半脫位,枕骨髁部撕脫骨折,枕骨髁部壓縮性骨折,Powers比率測量點及其方法,齒突

3、尖至枕骨大孔前緣距離4~5mm,暴力自上而下作用于枕骨髁部分別向下到達寰椎兩側(cè)塊,寰椎椎弓四處骨折分離移位,枕骨髁與樞椎棘突擠壓可導致寰椎后弓骨折,寰椎骨折分離移位a+b>6.9mm表示寰橫韌帶斷裂,正常AO距離3~4mm超過5mm表示寰橫韌帶損傷,齒突骨折Aderson分型,樞椎側(cè)塊擠壓骨折,顱 頸 分 離,絞刑所致顱頸分離,第二頸椎椎弓骨折變化序列,下頸椎損傷,頸椎半脫位(前脫位或后脫位)椎體單純壓縮性骨折單

4、純關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位或交鎖雙側(cè)關(guān)節(jié)脫位或交鎖椎體爆裂骨折,頸椎損傷的分類,下頸椎損傷分類,椎體前下緣撕脫骨折椎體矢狀骨折椎體水平骨折椎弓骨折,椎板骨折關(guān)節(jié)突骨折棘突骨折鉤椎關(guān)節(jié)(鉤狀突)骨折,屈曲暴力致雙側(cè)關(guān)節(jié)脫位形成上下關(guān)節(jié)突對頂狀態(tài),雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)“交鎖”狀態(tài),雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位椎體移位達1/2,屈曲與旋轉(zhuǎn)暴力作用機制單側(cè)關(guān)節(jié)脫位,單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位X線片示意圖,伸屈動態(tài)側(cè)位X線顯示損傷節(jié)段不穩(wěn),單純椎體壓縮性骨

5、折,垂直壓縮暴力致椎體爆裂性骨折,爆裂性骨折分離移位,鏟土時用力致棘突撕脫骨折,兩處棘突骨折上位在近側(cè)，下位在遠端,根據(jù)損傷機制分類,頸椎損傷的分類,1.屈曲型損傷,向前半脫位(過屈性扭傷)雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位單純楔形壓縮骨折鏟土者骨折(棘突撕脫骨折，多在頸6～胸1)屈曲淚滴狀骨折(椎體前方大塊三角形骨塊分離),頸椎損傷機制的分類,屈曲壓縮型骨折（Allen）,2.垂直壓縮型,Ⅰ度 椎體上下軟骨板骨折呈“吸杯狀”Ⅱ度 椎體

6、軟骨板骨折骨折線通過椎體Ⅲ度 椎體骨折移位 椎體后緣骨折片可進入椎管 有的粉碎性骨折合并韌帶損傷,頸椎損傷機制的分類,垂直壓縮型骨折（Allen）,3.牽張屈曲型,Ⅰ度 后韌帶復合損傷 損傷水平棘突明顯分離，小關(guān)節(jié)半脫位Ⅱ度 單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位(交鎖)或半脫位Ⅲ度 雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體前移位1/2Ⅳ度 全椎體移位或呈不穩(wěn)定的“浮動脊椎”,頸椎損傷機制的分類,牽張屈曲型骨折（

7、Allen）,4.伸展壓縮型,Ⅰ度 單側(cè)椎弓骨折Ⅱ度 鄰近椎節(jié)多處椎板骨折Ⅲ度 雙側(cè)椎弓骨折、關(guān)節(jié)突骨折Ⅳ度 雙側(cè)椎弓根骨折Ⅴ度 雙側(cè)椎弓骨折伴整個椎體向前移位,頸椎損傷機制的分類,伸展壓縮型骨折（Allen）,5.牽張伸展型,Ⅰ度 前韌帶復合損傷，椎體橫行骨折 損傷節(jié)段的椎間隙明顯增寬Ⅱ度 前后韌帶復合損傷 損傷節(jié)段上一椎體移位進入椎管

8、 此型損傷常有“自然復位”現(xiàn)象 移位輕微，移位少有超過3mm,頸椎損傷機制的分類,牽張伸展型骨折（Allen）,6.側(cè)方屈曲型,Ⅰ度 椎體不對稱性壓縮骨折合并同側(cè)椎弓骨折 椎體在前后方無移位Ⅱ度 椎體一側(cè)壓縮，伴同側(cè)椎弓骨折 椎體有前后方移位 后側(cè)韌帶復合損傷，對側(cè)關(guān)節(jié)突撕脫骨折,頸椎損傷機制的分類,側(cè)方屈曲型骨折（

9、Allen）,根據(jù)生物力學分類,1.屈曲壓縮性骨折 系前柱承受壓力，中后柱承受張力 致前柱壓縮，暴力強烈者前柱壓縮1/2時 中柱可受損，而后柱分離,頸椎損傷的分類,頸椎損傷生物力學分類,2. 爆裂性骨折—系前中柱受損 為垂直和屈曲外力協(xié)同作用致椎體爆裂 多發(fā)生在頸 5-6、頸6-7等部位3. 骨折脫位—系三柱同時受損 由垂直壓縮、旋轉(zhuǎn)、剪切及牽張外力 同

10、時作用或多種暴力協(xié)同作用造成,根據(jù)穩(wěn)定程度分類,根據(jù)骨與韌帶損傷狀況不同分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型,頸椎損傷的分類,頸椎側(cè)位Ｘ線片上 損傷節(jié)段相鄰兩椎體間 移位距離超過3.5mm 成角大于11 o 符合上述標準為不穩(wěn)定型損傷 提示前或后韌帶復合體有損傷,頸椎損傷穩(wěn)定性的分類,頸椎椎體移動距離大于3.5mm表示該節(jié)段不穩(wěn),頸椎相鄰兩椎體間成角大于11°提示前、后韌帶損傷并表示不穩(wěn),頸椎損傷評分方法

11、,評定內(nèi)容 評分前結(jié)構(gòu)破壞或喪失功能 2后結(jié)構(gòu)破壞或喪失功能 2矢狀面相對位移(水平) > 3.5mm 2矢狀面相對旋轉(zhuǎn)位移>11° 2牽拉試驗陽性 2脊髓損傷

12、 2神經(jīng)根損傷 1椎間隙異常變窄 1估計負重危害 1 合計

13、 15,,,,,頸椎損傷穩(wěn)定性的分類,結(jié)果評定,1. 總分<5分者為穩(wěn)定型損傷2. 總分≥5分者為不穩(wěn)定型損傷3. 如損傷早期屬穩(wěn)定型 觀察過程中總分不斷增加 則視為穩(wěn)定型轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定型,頸椎損傷穩(wěn)定性的分類,體育運動致頸椎損傷的分類,Bailes(1991年)將其分為三型Ⅰ型頸椎損傷伴永久性脊髓損傷此型傷員不能再參加接觸性、競賽性體育活動,頸椎損傷的Bailes分類,Bailes分型

14、,Ⅱ型 頸椎損傷伴一過性脊髓損害無影象學異常，若無再次損傷則不禁止參加接觸性體育運動,Bailes分型,Ⅲ型 僅有影像學異常的頸椎損傷重要結(jié)構(gòu)骨折、韌帶損傷、脊髓挫傷不宜參加接觸性體育運動,頸椎損傷的治療,現(xiàn)場救護急診救治?？浦委熆祻椭委?頸椎損傷的治療,★ 現(xiàn)場救護,在損傷的地點對傷員施行緊急救治和處理，并為向醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院運送作好準備。凡疑及頸椎損傷者，在未明確排除之前均應按有此損傷處理。,頸椎損傷的治療,現(xiàn)

15、場救護措施,迅速將傷員撤離事故現(xiàn)場頸椎制動，臨時固定器材：支具、頸托保持呼吸道通暢，器械輔助呼吸 氣管插管（經(jīng)鼻，經(jīng)口） 氣管切開搬運 1) 保持脊柱軸線穩(wěn)定 2) 使用無彈性擔架或硬板 3) 輸送途中盡可能避免顛簸 觀察生命體征，預防并發(fā)癥,現(xiàn)場救護,★ 急診救治,頸椎損傷的治療,1.簡要全身檢查確定有否休克及重要 臟器損傷和骨關(guān)節(jié)損傷首先處理危

16、及生命的合并傷 全身情況穩(wěn)定后作頸椎理學檢查確定損傷部位和嚴重程度 是否合并脊髓損傷,急診救治,急診救治,2.到達急診室后應立即采取制動措施 保持呼吸道通暢，必要時吸氧 建立靜脈通道，輸液，必要時輸血3.如合并脊髓損傷可靜脈內(nèi)使用激素和利尿劑脫水以防治神經(jīng)水腫 地塞米松 速尿 甲基強的松龍,急診救治,4.經(jīng)初步處理病情穩(wěn)定后 可行Ｘ線攝片、CT或MRI 等特殊檢查 危重傷員必須有醫(yī)

17、護人員陪同 特殊體位攝片需有醫(yī)師協(xié)助防止意外5.頸椎損傷診斷明確 無其他需要緊急處理的合并傷 可轉(zhuǎn)入病房或?qū)？漆t(yī)院進一步治療,★ 急性頸椎損傷的?？浦委?頸椎損傷的治療,穩(wěn)定型損傷治療,臥床休息Glisson 枕頜帶顱骨牽引,頸椎損傷的?？浦委?頭頸支具石膏固定功能鍛煉,不穩(wěn)定型損傷治療原則,恢復并維持頸椎穩(wěn)定性 治療方法復位減壓融合內(nèi)固定制動及功能鍛煉,頸椎損傷的專科治療,1.顱骨牽引,Cru

18、tchfield鉗最為常用上頸椎損傷關(guān)鍵 維持頭顱在頸椎上方的中立位下頸椎骨折或骨折脫位需根據(jù)損傷類型選擇不同的牽引復位方式,不穩(wěn)定頸椎損傷的?？浦委?1)牽引復位重量,根據(jù)年齡、體型和體重酌情考慮中下頸椎每椎節(jié)1.5~2.0kg 如頸 6~7骨折脫位可用9~14kg 復位牽引開始時重量為 5~6kg 每 15分鐘床旁攝片一次 如果骨折脫位未牽開則逐漸加大重量 最大不超過20kg,顱骨牽引,牽引過程中密切觀察傷員

19、全身情況及神經(jīng)系統(tǒng)改變一旦出現(xiàn)呼吸困難或神經(jīng)癥狀、體征加重應終止牽引復位一經(jīng)復位 牽引重量逐漸減至3~4kg維持3周~3 個月,顱骨牽引,2)牽引方向,牽引力的方向?qū)臀恢陵P(guān)重要其軸線應與要復位的節(jié)段軸向一致屈曲型損傷通常使頸椎略為屈曲位約 20~30°以椎體前部作為支點有利于交鎖的關(guān)節(jié)突分開但不能過屈，避免重復損傷機制,顱骨牽引,,攝片證實牽開可矯正牽引方向稍加牽引使之復位復位后調(diào)整為正中或略屈位

20、(15~30?)維持牽引,顱骨牽引,如系單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位 牽引軸線宜偏離中線以無脫位側(cè)為支點使脫位側(cè)小關(guān)節(jié)有較大的張應力有利于復位,顱骨牽引,2.復位后固定,頸椎骨折復位后為避免再脫位一般維持牽引3~4周待軟組織和骨性結(jié)構(gòu)初步愈合后再行頭頸胸石膏固定,不穩(wěn)定頸椎損傷的?？浦委?合并脊髓損傷應持續(xù)牽引制動至骨性愈合不宜石膏固定,復位后固定,3.手術(shù)治療,方法 開放復位 減壓 植骨融合

21、 內(nèi)固定術(shù)目的 恢復頸椎的解剖結(jié)構(gòu) 解除脊髓和神經(jīng)根壓迫 維持頸椎穩(wěn)定功能,不穩(wěn)定頸椎損傷的?？浦委?1)頸后路手術(shù),適應證單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位或骨折脫位 急性期未行復位或復位失敗關(guān)節(jié)突分離性骨折頸椎嚴重不穩(wěn)者,手術(shù)治療,后路開放復位法,在顱骨牽引下，取頸后路切口小心細致暴露脫位或交鎖的關(guān)節(jié)若小關(guān)節(jié)交鎖復位困難則可仔細觀察影響復位原因隨意將上椎節(jié)的下關(guān)節(jié)突切

22、除雖可復位，但極不穩(wěn)定,頸后路手術(shù)治療,若關(guān)節(jié)囊嵌入脫位的關(guān)節(jié)內(nèi)則予以切除在牽引配合下用骨膜剝離器撬撥關(guān)節(jié)突使之復位不能維持者則需行內(nèi)固定或內(nèi)固定加植骨融合術(shù),頸后路手術(shù)治療,后路內(nèi)固定方法,棘突間鋼絲內(nèi)固定術(shù) 可加用兩側(cè)棘突旁、椎板和關(guān)節(jié)突上植骨術(shù)側(cè)塊鋼板螺絲釘固定 Roy-Camille鋼板 AO鋼板 Magerl 椎板鉤－鋼板 Apofix Cable系統(tǒng),頸后路手術(shù)治

23、療,2)頸前路手術(shù),以往認為在頸椎后結(jié)構(gòu)遭受嚴重損傷的情況下施行前路手術(shù)，將加重前結(jié)構(gòu)損傷整個頸椎的不穩(wěn)定程度因此前路手術(shù)受到嚴格控制,頸前路手術(shù)治療,頸前路手術(shù)治療,隨著頸椎前路內(nèi)固定的應用頸椎穩(wěn)定性的維持有了保證頸前路減壓、植骨融合加內(nèi)固定術(shù)廣泛應用于治療頸椎損傷 目前，多數(shù)學者主張早期外科手術(shù)干預,頸前路鋼板,Caspar鋼板 Spineteck鋼板 AO/ASIF鋼板 Orion鋼板 Depu

24、y鋼板,頸前路手術(shù)治療,適 應 證,主要累及椎體和椎間盤的損傷 包括壓縮或楔形壓縮骨折，粉碎性骨折 前縱韌帶和前側(cè)纖維環(huán)破裂 椎間盤完全破裂后側(cè)韌帶斷裂伴有椎間盤突出 椎體后緣骨贅或骨折者,頸前路手術(shù)治療,前路手術(shù)的目的,切除脊髓前方致壓物達到減壓目的糾正頸椎后凸畸型植骨維持前柱高度維持頸椎穩(wěn)定性,頸前路手術(shù)治療,前路手術(shù)的優(yōu)點,仰臥位有利于手術(shù)立即進行特別是多發(fā)傷或頸椎嚴重不穩(wěn)者可避免翻動體位和俯臥位

25、帶來的損害前入路相對簡單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少,頸前路手術(shù)治療,頸前路手術(shù)的優(yōu)點,感染率低于后路手術(shù)前路植骨床血供 豐富 且植骨塊受軸向壓應力 有利于融合可在椎間隙和 相鄰椎體擴大減壓,前路手術(shù)的并發(fā)癥,食道瘺吞咽困難螺絲釘松動鋼板螺絲釘斷裂,頸前路手術(shù)治療,頸椎脊髓損傷的治療原則,全身治療,始終保持呼吸道通暢，保證供氧維持血液循環(huán)，保持收縮壓在12kPa以上 保證脊髓血供維持水電解質(zhì)平衡，保

26、證充足營養(yǎng),頸椎脊髓損傷的治療,全身治療,高熱病人應及時采取降溫措施保持有規(guī)律的排便習慣防止并發(fā)癥，如呼吸道感染 肺不張、泌尿系感染、褥瘡等,藥物治療,腎上腺皮質(zhì)激素的應用地塞米松甲基強的松龍,頸椎脊髓損傷的治療,藥物治療,利尿劑的應用速尿20%甘露醇50%葡萄糖其他藥物,高壓氧治療,脊髓損傷早期應用效果較好有條件者于傷后4~6小時使用以2.5個大氣壓的高壓氧治療每天1~2次，每次1~2小時,頸椎脊髓損傷的治療

27、,局部降溫治療適應證脊髓完全性非橫斷性損傷嚴重不完全性損傷術(shù)中見脊髓明顯腫脹或術(shù)前蛛網(wǎng)膜下腔完全梗阻者,頸椎脊髓損傷的治療,采用冷卻液進行較長時間灌注冷卻液為生理鹽水、林格氏液、葡萄糖液開始溫度為 2~8℃維持溫度為 15℃左右，持續(xù) 7~8日,局部降溫治療,手術(shù)治療,頸椎脊髓損傷的治療,1)開放復位和椎板切除減壓術(shù),骨折脫位的復位應視為主要的減壓措施,手術(shù)治療,椎板切除減壓的適應證,不完全性損傷在觀察過程中

28、進行性加重閉合牽引復位后癥狀無好轉(zhuǎn)經(jīng)檢查椎管內(nèi)仍有來自后方的骨折片和軟組織壓迫,椎板切除減壓,椎板切除減壓,椎板棘突損傷嚴重碎骨片進入椎管應同時作椎板切除減壓銳器或火器傷疑有椎管內(nèi)致壓物者,椎板切除范圍應以損傷節(jié)段為中心上下不超過一個節(jié)段 減少不必要的結(jié)構(gòu)喪失以免加重頸椎不穩(wěn),椎板切除減壓,減壓后采用側(cè)塊螺釘、椎弓根螺釘內(nèi)固定，Cable復位， Cervifix棒，Apofix系統(tǒng)等固定,椎板切除減壓,2)前

29、路減壓,頸椎損傷經(jīng)閉合復位后癥狀無好轉(zhuǎn)檢查證實有來自椎管前方的壓迫如椎間盤、椎體后緣骨折塊等則可采取前路減壓,手術(shù)治療,3)內(nèi)固定和植骨融合術(shù),主要原則操作簡單復位完全減壓徹底,手術(shù)治療,4)脊髓切開術(shù),適 應 證臨床神經(jīng)學表現(xiàn)為完全性截癱Ｘ線表現(xiàn)及臨床體征估計為非橫斷性損傷,手術(shù)治療,脊髓切開術(shù)適應證,術(shù)中探查見硬膜囊完整切開硬膜時見脊髓腫脹脊髓表面血管存在傷后數(shù)天或數(shù)周脊髓內(nèi)囊腫形成在有脊髓切開適應證時，

30、切開越早越好,陳舊性頸椎脊髓損傷的治療,陳舊性頸椎脊髓損傷手術(shù)目的,解除疼痛癥狀改善脊髓神經(jīng)功能恢復重建頸椎穩(wěn)定性功能,陳舊性頸椎脊髓損傷手術(shù)治療,陳舊性頸椎脊髓損傷手術(shù)治療,手術(shù)途徑前路 后路選擇標準脊髓主要致壓物所處的位置致壓節(jié)段數(shù)量,致壓物來自前方－前路減壓致壓物主要來自后方－后路減壓脊髓前方和后方均有受壓 根據(jù)致壓物主次 分期先后進行前路和后路減壓,陳舊性頸椎脊髓損傷手術(shù)治療,脊髓部分

31、損傷晚期手術(shù)適應證,骨折脫位未能復位或未完全復位殘留骨性壓迫證實損傷節(jié)段存在椎間盤壓迫存在神經(jīng)根刺激或壓迫,陳舊性頸椎脊髓損傷手術(shù)治療,早期后路曾作減壓，癥狀減輕椎間盤損傷嚴重者或骨折脫位仍存在明顯不穩(wěn)應施行穩(wěn)定手術(shù),陳舊性頸椎脊髓損傷手術(shù)治療,,脊髓完全性損傷是否選擇手術(shù)減壓主要根據(jù)損傷節(jié)段和上肢功能決定,陳舊性頸椎脊髓損傷手術(shù)治療,對于支配上肢和手部功能頸髓(頸 5~胸1)尚有部分功能或某些功能動作不完善者行