脊髓型頸椎病的手術治療

1、脊髓型頸椎病的手術治療,于祥云,脊髓型頸椎病是指因頸椎間盤退行性變化及頸椎骨質增生，刺激或壓迫了鄰近脊髓、神經(jīng)根、血管及交感神經(jīng)，并由此產(chǎn)生的頸、肩、上肢一系列不適表現(xiàn)。由于頸神經(jīng)根感覺神經(jīng)纖維排列在上，運動神經(jīng)纖維在下，故臨床上經(jīng)常出現(xiàn)上肢感覺神經(jīng)障礙。,脊髓型頸椎病概述,一、手術適應證,（一） 頸椎間盤突出經(jīng)非手術治療后根性疼痛未得緩解或繼續(xù)加重，嚴重影響生活及工作者。 （二） 脊髓型頸椎病有脊髓受累癥狀，經(jīng)脊髓碘油造成影有部分

2、或完全梗阻者。（三） 脊髓型頸椎病病人突然發(fā)生頸部外傷或無明顯外傷而發(fā)生急性肢體痙攣性癱瘓者。,（四）脊髓型頸椎病引起多次頸性眩暈、暈劂或猝倒，經(jīng)非手術治療無效者。 （五）脊髓型頸椎病有明確的交感神經(jīng)癥狀，經(jīng)非手術治療無效而嚴重影響工作者。 （六）脊髓型頸椎病椎體前方骨贅引起食道或喉返神經(jīng)受壓癥狀者。,一、手術適應證,二、手術病例選擇問題,脊髓型頸椎病的手術適應證已然明確，但并非所有有手術適應證的患者手術后都能獲得滿意的療效

3、。除手術因素之外，患者病程長短、合并癥、年齡等許多因素都與神經(jīng)功能恢復密切相關。無論患者或醫(yī)生，都不應對手術療效有不切實際的過高期望。脊髓型頸椎病手術治療效果不佳的情況包括:,1、出現(xiàn)脊髓病手改變者,脊髓病手是脊髓型頸椎病后期的特征性手功能障礙，表現(xiàn)為尺側手指屈伸受限、手內在肌姜縮、乏力等。出現(xiàn)脊髓病手癥狀者表明脊髓前角細胞及傳導纖維已出現(xiàn)了較嚴重的、不可逆的損害。,2、廣泛脊髓變性者,脊髓變性是脊髓白質和灰質長期受壓或嚴重病損時的一種

4、反應性改變，早期表現(xiàn)為可逆性的水腫或脫髓鞘改變，而后期則表現(xiàn)為不可逆的脊髓軟化、空洞或變性壞死，在MRI上表現(xiàn)為脊髓信號的不規(guī)則升高。盡管脊髓信號改變與病情嚴重程度尚有爭議，但變性改變時間較長、以白質病變?yōu)橹髡?，術后恢復的可能性小;而在病變早期、病理改變局限于灰質內時，則可能有部分改善。,3、合并后縱韌帶骨化,后縱韌帶骨化( OPLL) 是以后縱韌帶骨化引起脊髓受壓而導致臨床癥狀的一種獨立性疾患，但頸椎病常合并后縱韌帶骨化(癥)。由于骨

5、化物占據(jù)椎管空間、韌帶與硬膜囊粘連等情況，術中時脊髓往往干擾較大，嚴重者還可能造成脊髓損傷。,4、神經(jīng)內科疾患者,多種神經(jīng)內科系統(tǒng)疾患易與頸椎病混淆或兩者同時存在。,肌萎縮性側索硬化,進行性脊肌萎縮,進行性延髓麻痹,原發(fā)性側索硬化,,運動神經(jīng)元?。o有效治療）,5、高齡患者,高齡頸椎病患者越來越多，其特點是病程長、初發(fā)癥狀往往較重。常表現(xiàn)為多節(jié)段病變或合并椎管狹窄、后縱韌帶骨化等。其術后神經(jīng)功能的改善率要低于年輕人。同時老年人常合并糖尿

6、病、心臟病、高血壓及呼吸系統(tǒng)疾患，手術風險也明顯增大，術后并發(fā)癥較多，故而更應嚴格手術適應證，并加強圍手術期管理。,三、減壓問題,1、何謂徹底減壓？2、不要盲目擴大減壓范圍3、選擇恰當減壓方法4、盡量保持椎體正常結構,四、融合問題,植骨融合仍是頸椎病手術的首選方法。盡管新技術不斷涌現(xiàn)，頸椎手術后植骨不融合、塌陷、甚至由此引起的假關節(jié)形成等問題仍然存在。因而有必要重申植骨融合的原則。,四、融合問題,1、重視植骨融合2、合理設計融合

7、范圍3、合理選擇骨塊4、合理輔助術后制動,五、椎間隙高度及頸椎曲度重建問題,恢復頸椎椎間隙高度及生理曲度的手術原則并未引起所有醫(yī)生的足夠重視。椎間隙高度及生理曲度的恢復有利于椎間孔和椎管容積的擴大，達到間接減壓目的;還有利于恢復頸椎正常生物力學性能、提高術后遠期療效。,六、內固定問題,頸椎內固定技術最初主要用于頸椎外傷的治療，近年來將其用于頸椎病患者。通過使用內固定，植骨塊脫落、塌陷等并發(fā)癥從以往的7%-8%下降至2%-3%1

8、9;1;還可提高術后頸椎即刻穩(wěn)定性，有助于恢復并維持頸椎的生理曲度及椎間高度。,1、盲目及過度使用內固定,盲目及過度使用置入物問題已引起了廣泛的重視和批評。目前常強調內固定技巧，講究如何精確置入內固定。造成了部分醫(yī)生忽視減壓、植骨技術的心態(tài)。,2、內固定使用不當,頸前路鋼板應預彎，以適應矯正后的頸椎生理曲度。術中透視可避免螺釘擰入椎間隙或穿透椎體終板，關鍵是應引起術者的足夠重視。鋼板固定不應跨越正常椎間隙;多處融合中間跨越正常節(jié)段時，應

9、該分別使用鋼板。,七、繼發(fā)性退變問題,頸前路植骨融合術后相鄰節(jié)段退變率各家報道不一。Hiilbrand[12報道2.9%的患者因相鄰節(jié)段退變而出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀，而Gofin等[3]的研究則顯示術后5年以上約90%的患者會有相郁節(jié)段影像學退變征象，但需再手術者僅占約6%~10%。,八、疑難復雜病例的處理問題,1、復雜畸形合并頸椎病2、嚴重后縱韌帶骨化3、翻修手術,頸椎內固定病例(頸前路手術),頸椎內固定病例(頸前路手術),頸椎內固定病

10、例(頸前路手術),頸椎內固定病例(頸前路手術),頸椎內固定病例(頸前路手術),頸椎內固定病例(頸前路手術),頸椎內固定病例(頸前路手術),頸椎內固定病例(頸前路手術),頸椎內固定病例(頸前路手術),患者,男,34歲,雙上肢麻木,下肢感覺障礙,行走不便。MR示：C5/6頸椎間盤突出。,頸椎內固定病例(頸前路手術),頸椎內固定病例(頸前路手術),頸椎間盤置換術,頸椎間盤置換術,頸椎內固定病例(頸后路手術),頸椎內固定病例(頸后路手術),頸椎

11、內固定病例(頸后路手術),頸椎內固定病例(頸后路手術),頸椎內固定病例(頸后路手術),頸椎內固定病例(頸后路手術),頸椎內固定病例(頸后路手術),九、未來聚集,1、人工椎間盤 人工椎間盤置換術針對融合術犧牲病變節(jié)段的活動度、遠期造成相郁節(jié)段退變的問題而設計。其設計理念先進，臨床初步應用取得了較滿意的中、短期療效，但臨床觀察時間尚短。該技術的不足主要有:采用椎間隙減壓，減壓范圍有限;頸椎缺乏象膝關節(jié)、肘關節(jié)周圍有

12、力的軟組織，靜態(tài)穩(wěn)定性尚有待考驗。,2、 頸椎微創(chuàng)手術。 微創(chuàng)手術近年來發(fā)展迅速，經(jīng)皮螺打、內窺鏡輔助、激光消融、椎體成形等新技術、新方法層出不窮。內窺鏡輔助技術主要用于胸椎及腰椎手術，避免了以往手術需開胸、開腹的創(chuàng)傷。 需要強調的是，微創(chuàng)手術的目的是減少患者的手術創(chuàng)傷，而不是單純追求小切口。,九、未來聚集,3、導航技術。 導航技術使解剖結構可視化，能提高手術的精確性

13、。在解剖結構復雜的頸段，這一優(yōu)勢更加突出。但在臨床應用中，還有許多具體問題需要進一步解決。目前導航手術時間長，C型臂X線機、CT或MRI術中成像各有利弊。,九、未來聚集,4、生物材料。 近年來，各種人工骨應用逐漸廣泛。單獨使用塊狀磷酸鈣陶瓷可以獲得骨性融合，但臨床所使用的病例尚少;以BMP為主要成份的骨誘導因子與自體骨的混合物具有促進骨融合的作用，已逐步在臨床上使用并在總結經(jīng)驗中;各種新型人工骨方興未艾，復合抗生