脊髓型頸椎病手術(shù)患者的護理

1、脊髓型頸椎病手術(shù)患者的護理,頸椎病的定義,由于頸椎間盤退化，進而發(fā)生椎體骨質(zhì)增生硬化、邊緣骨贅形成、黃韌帶肥厚及后縱韌帶骨化等病理改變，刺激神經(jīng)、血管或頸脊髓造成各種臨床癥狀的疾病。,解剖復習,解剖特點,頸椎功能單位由5各關(guān)節(jié)構(gòu)成： 兩個關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 兩個鉤突關(guān)節(jié) 椎間盤,解剖特點,頸椎椎管內(nèi)神經(jīng)組織（脊髓和脊神經(jīng)）占椎管容積的較大比例，加上頸椎節(jié)段的屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)活動度較大，使微小的退行性變即可產(chǎn)生明顯

2、的臨床癥狀。,鉤突關(guān)節(jié),,C3,C7,橫突孔,,椎動脈,,項韌帶,,病理生理,,頸椎病源于椎間盤的退變：椎間盤蛋白多糖的減少，椎間盤脫水退變，椎間隙狹窄,鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)超負荷,韌帶松弛,骨贅增生 小關(guān)節(jié)退變,壓迫頸神經(jīng)根,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)剪力增加，繼發(fā)前后向位移,刺激神經(jīng)根,韌帶附麗處炎癥、增生、肥厚、骨化,椎體間異常活動增加，頸椎失穩(wěn),纖維環(huán)破裂，頸椎間盤突出,壓迫脊髓,壓迫脊髓,頸肩痛,壓迫神經(jīng)根,壓迫椎動脈,,,,,,,,

3、,,,,,,,,壓迫神經(jīng)根,,,,壓迫交感神經(jīng),椎間盤退變,7歲,30歲,70歲,頸椎退行性改變,臨床特點,發(fā)病年齡一般偏大，但有年輕化趨勢癥狀表現(xiàn)復雜多變經(jīng)常是兩種以上類型的癥狀同時存在，患者主訴較多反復發(fā)作，進行性加重與某些內(nèi)科疾病癥狀相似，需仔細鑒別,病理分期,,一、頸椎病前期,X線片提示頸椎有各種程度不同的退變，包括明顯的骨贅形成等，但頸椎椎管不狹窄，亦無明顯臨床癥狀與體征。無需特殊處理?？煞Q之為頸椎退行性變。此期應囑其

4、注意避免外傷及慢性勞損，一旦出現(xiàn)癥狀，隨時就診。,二、頸椎間盤癥期,單純性頸椎間盤癥：椎間盤開始變性，椎間隙變窄，頸椎失穩(wěn)，無明顯神經(jīng)及脊髓受壓體征。頸椎間盤突出癥：突出的髓核刺激或壓迫神經(jīng)根或脊髓，癥狀和體征的波動性較大，正規(guī)的非手術(shù)治療有效。頸椎間盤脫出癥：髓核穿過破裂的后縱韌帶進入椎管內(nèi)，突然出現(xiàn)較重的神經(jīng)根及脊髓癥狀，應行前路椎間盤摘除加固定融合術(shù)。,三、骨源性頸椎病期,增生的骨贅、骨化的后縱韌帶等刺激或壓迫脊髓及神經(jīng)根、交

5、感神經(jīng)、椎動脈所致。椎管矢狀徑的大小對疾病的發(fā)生發(fā)展有重要意義。中央型——脊髓前方受壓，以運動障礙為主側(cè)后型——壓迫脊髓側(cè)方及神經(jīng)根鉤椎關(guān)節(jié)型——可刺激或壓迫神經(jīng)根或椎動脈食管壓迫型——椎體前方骨贅壓迫食管，導致梗阻或吞咽困難,四、脊髓變性期,脊髓長期受壓發(fā)生變性。MRI可提示脊髓信號改變或出現(xiàn)空洞。此期手術(shù)效果不理想，術(shù)前應向患者及家屬言明預后，以免引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。,分 型,神經(jīng)根型--以上肢感覺及運動障礙為主椎動脈

6、型--與頭部位置有關(guān)的眩暈頸型--以頸、肩部的疼痛不適為主癥交感型--可表現(xiàn)視覺異常、心律異常、肢體發(fā)涼、出汗等多種交感功能紊亂癥狀脊髓型--肢體感覺、運動障礙，下肢肌張力增高，病理反射等混合型--存在兩種以上上述類型者,脊髓型頸椎病的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)復雜，多為中央型頸椎管狹窄表現(xiàn)。典型病人主訴多，如：步態(tài)不穩(wěn)，如踩棉花，步行特別是上坡時易打軟腿，出現(xiàn)病理反射。上肢癥狀為握力減退，慢性麻木，手精細動作顫動，Hoffman’

7、s sign(+)?？纱嬖诿谀蛏诚到y(tǒng)功能障礙，注意與該系統(tǒng)原發(fā)疾病鑒別。,診 斷,患者年齡一般偏大存在頸椎間盤退變，但不一定出現(xiàn)頸項疼痛臨床癥狀及體征X線攝頸椎正側(cè)位、左右45°斜位、頸椎過伸過屈側(cè)位片CTMRIEMG,非手術(shù)治療,健康教育與咨詢休息頸圍固定抗炎、肌松藥物治療良好姿勢伸肌增強鍛煉物理治療,,頸椎病是由于椎間盤退變，繼而骨贅形成，椎管和椎間孔狹窄，導致對神經(jīng)組織壓迫和產(chǎn)生動力性不

8、穩(wěn)，非手術(shù)治療對此往往無能為力，其實際治療作用較少，而只能夠短期地緩解癥狀。特別是脊髓型頸椎病患者保守治療效果不滿意。,手術(shù)方式,,一、經(jīng)前路頸椎手術(shù),最常用的是前路椎間盤切除植骨融合術(shù)?？蛇M行椎管較廣泛減壓的椎體切除術(shù)加植骨融合術(shù)。用于單純性椎間盤突出的前路非融合性椎間盤切除術(shù)。前路顯微椎間盤摘除術(shù)較少采用的用于椎動脈受壓的前路椎動脈減壓術(shù)。,1、前路非融合性椎間盤切除術(shù),由于手術(shù)切除了椎間盤，可導致后期椎間高度丟失，生理前凸

9、改變，椎節(jié)失穩(wěn)，椎間孔狹窄，從而加重頸椎退變，產(chǎn)生新的癥狀。我們不推薦此術(shù)式。用于單純性頸椎間盤突出癥,2、前路椎間盤切除加融合術(shù),一般用于不多于兩個節(jié)段的頸椎間盤突出癥。由于在椎間盤切除后同時行椎間隙撐開，植骨融合，既恢復了頸椎的生理前凸，又重建了椎節(jié)的穩(wěn)定，臨床遠期療效較為滿意。,3、前路椎體切除加融合術(shù),對多節(jié)段的頸椎病，如果影像學提示，兩個椎間隙間的骨贅的切除范圍已達到椎體中部，使椎體中部的脊髓已明顯受壓，此時應行前路椎體切

10、除術(shù)，以保證對椎管和神經(jīng)根的減壓。然后進行植骨融合以重建椎體高度和穩(wěn)定。,4、前路顯微椎間盤切除術(shù),在完美地解決病變部位的同時，盡可能少地干擾正常的生理結(jié)構(gòu)是每一個外科醫(yī)生所追求的。微創(chuàng)手術(shù)也許會成為外科手術(shù)的一種趨勢。同時也對外科醫(yī)生的手術(shù)技巧提出了更高的要求。我們對此還沒有經(jīng)驗。,二、頸椎后路手術(shù),全椎板切除術(shù)椎板成形術(shù) A. Z形椎板成形術(shù) B. 單側(cè)椎板切開擴大成形術(shù)（單開門） C. 中央擴大成形術(shù)（

11、雙開門）,1、全椎板切除術(shù),能夠使病變節(jié)段的脊髓和神經(jīng)根得到徹底的減壓，近期的效果較好。該術(shù)式嚴重地破壞了脊椎的后結(jié)構(gòu)，頸椎趨向不穩(wěn)，并易發(fā)生后突畸形，尤其是年輕人。故該術(shù)式正逐漸被放棄。,2、頸椎椎板成形術(shù),是一種已被普遍接受的較為成熟的手術(shù)方法特點： 1、較小地減小脊柱的支持功能，防止脊柱不穩(wěn)； 2、 以骨組織覆蓋了大片的硬膜囊，減少了瘢痕組織對其的擠壓； 3、 較術(shù)前脊柱活動減少了1/3~1/2，但對日常生活

12、沒有影響； 4、脊髓同時獲得廣泛減壓； 5、遠期隨訪療效滿意。,Z形椎板切開術(shù),單開門及雙開門,護理要點,,術(shù)前準備,一、心理護理,告知手術(shù)的必要性、手術(shù)的原理及治療的預后告知術(shù)前和術(shù)后的注意事項和配合醫(yī)生治療的要點用同類患者成功的病例來鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心請術(shù)后病人給予現(xiàn)身說法，以減輕病人的恐懼和憂慮,二、床上訓練,訓練病人正確使用便器，以避免插導尿管的痛苦和可能的尿路感染如床上小便有困難，可采用聲誘導法、按摩法

13、或熱敷法，逐步過度到完全自然訓練頸后伸和氣管推移訓練，以適應術(shù)中的體位,三、預防感染,冬夏季病房空調(diào)使用期間，每天清晨和傍晚病室通風1-2小時保持病室清潔、寧靜，紫外線消毒和控制探視人員進出術(shù)前理發(fā)、備皮，術(shù)區(qū)的清潔術(shù)前半小時抗生素的應用準備好術(shù)后可更換的清潔衣褲,術(shù)后護理,,一、術(shù)后監(jiān)護,心率、呼吸、血壓、體溫的監(jiān)測嚴密監(jiān)視神志意識的變化四肢色溫及感覺、運動的變化注意液體量及進液速度，必要時記錄24小時液體進出量,二、

14、切口護理,密切觀察傷口有無因出血、滲血壓迫氣管，檢查呼吸道是否通暢，有無口唇紫紺，有無鼻翼煽動。 床邊常規(guī)備放氣管切開包、負壓引流瓶及一次性吸痰管，做好隨時搶救準備。,,嚴密觀察傷口敷料的滲血情況，若傷口出現(xiàn)紅腫、搏動性疼痛、張力增高或有非血性滲出，必須引起高度重視，應及時更換敷料并調(diào)整抗生素。,三、氣道護理,由于全麻氣管插管及術(shù)中牽拉氣管，患者在術(shù)后可出現(xiàn)咽喉疼痛、吞咽困難或咳嗽多痰，可給予霧化吸入每日兩次。避免咽喉部的刺激，特別

15、在做口腔護理時，動作要輕柔，棉球干濕適度，盡量使病人舒適滿意。,四、預防呼吸道感染,頸部手術(shù)后，患者常不敢深呼吸及吞咽、咳嗽，加之全麻插管后呼吸道分泌物增多，易繼發(fā)呼吸道感染。故術(shù)后2天內(nèi)給予口腔護理，一日2次；定時通風保持病室空氣新鮮；限制探視人員；鼓勵深呼吸，有痰應及時咳出。,五、切口引流的護理,控制適當負壓，一般在0.03~0.05kpa左右每天更換消毒引流瓶密切觀察引流是否通暢以及引流液的量、顏色和性質(zhì)引流時間一般為72小

16、時以內(nèi)，24小時引流液少于50ml可考慮拔管皮片引流一般24小時后拔除，注意及時更換敷料,六、臥床護理,患者術(shù)后搬運過程中，須用頸圍固定保護回病房后頸部兩側(cè)墊以沙袋制動，6小時后可墊枕，枕高以患者一拳高度為宜翻身護理時，患者應佩戴頸圍，做到頸部與軀干一起翻動，動作要輕柔、協(xié)調(diào),,術(shù)后第2天，可將床頭適當搖高，患者取半臥位，可有效預防呼吸道感染的發(fā)生，注意仍需頸圍保護術(shù)后3天，患者可在頸圍保護下，下床適當活動，但需家屬陪同截癱病

17、人應做好褥瘡及會陰護理，積極預防各種臥床并發(fā)癥的發(fā)生,七、術(shù)后康復訓練,術(shù)前做好解釋工作，讓患者了解康復訓練的重要性，獲得患者的理解和配合術(shù)后第1天即開始進行康復訓練指導，每天早、中、晚各一次上肢訓練包括肘、腕、指關(guān)節(jié)的屈伸運動下肢包括股四頭肌的等長收縮、直腿抬高鍛煉及膝、踝、趾關(guān)節(jié)的屈伸活動,,應主動的關(guān)節(jié)肌肉運動與被動活動相結(jié)合由責任護士具體指導實施仔細觀察患者神經(jīng)功能的恢復情況，包括感覺、肌力、肌張力、生理反射及病理反射