從評(píng)定到治療脊髓損傷的康復(fù)治療進(jìn)展

1、脊髓損傷的康復(fù)治療,譚波濤,,脊髓損傷,,Stem cells for spinal cord repair[J]. Cell Stem Cell. 2008,3(1):16-24.,,Spinal cord injury, SCI,脊髓損傷,發(fā)病率--68/100萬(wàn)（北京地區(qū)）男：女=4：180% ＜40歲原因--墜落、砸傷、交通事故,,脊髓解剖基礎(chǔ),,,脊髓解剖基礎(chǔ),,,脊髓解剖基礎(chǔ),,,淺感覺(jué),,,脊髓解剖基礎(chǔ),,,,

2、,深感覺(jué),脊髓解剖基礎(chǔ),,,,,隨意運(yùn)動(dòng),,脊髓解剖基礎(chǔ),,脊髓損傷引起的一系列變化和功能障礙,,脊髓損傷引起的一系列變化和功能障礙,,,脊髓損傷引起的一系列變化和功能障礙,,,,脊髓損傷引起的一系列變化和功能障礙,,,脊髓損傷引起的一系列變化和功能障礙,,,,脊髓損傷臨床特征,主要特征-脊髓休克、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能障礙、體溫控制障礙、痙攣、尿便功能障礙、性功能障礙。,,脊髓損傷臨床特征,完全性-脊髓損傷平面以下的最低位骶段的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能完

3、全喪失。骶部的感覺(jué)功能包括肛門(mén)皮膚黏膜交界處感覺(jué)及肛門(mén)深感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)功能是肛門(mén)指檢時(shí)肛門(mén)外括約肌的自主收縮。不完全性-損傷平面以下的最低位骶段（S3-5）仍有運(yùn)動(dòng)或（和）感覺(jué)功能存留。不完全性脊髓損傷提示，脊髓損傷平面未發(fā)生完全性的橫貫性損害。在臨床上，不完全性脊髓損傷有不同程度的恢復(fù)的可能。,,脊髓損傷臨床特征,特殊表現(xiàn)形式中央束綜合征半切綜合征前束綜合征后束綜合征圓錐綜合征馬尾綜合征脊髓震蕩,,脊髓損傷臨床特征,中

4、央束綜合征-脊髓中央部分損害，其主要臨床表現(xiàn)為上肢運(yùn)動(dòng)障礙比下肢運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重，運(yùn)動(dòng)障礙比感覺(jué)障礙重，鞍區(qū)感覺(jué)有殘留等。,,,脊髓損傷臨床特征,半切綜合征-脊髓半側(cè)損害，臨床主要表現(xiàn)為受損平面以下同側(cè)的運(yùn)動(dòng)及本體感覺(jué)障礙，對(duì)側(cè)的溫痛覺(jué)障礙。,,,脊髓損傷臨床特征,前束綜合征-脊髓前柱和側(cè)柱損害為主，臨床表現(xiàn)為損傷平面以下不同程度的運(yùn)動(dòng)和溫痛覺(jué)障礙，而本體感覺(jué)存在。,,,脊髓損傷臨床特征,后束綜合征-脊髓后部損傷明顯，臨床表現(xiàn)為損傷平面以下

5、不同程度的本體感覺(jué)，而存在運(yùn)動(dòng)和溫痛覺(jué)障礙。,,,脊髓損傷臨床特征,脊髓圓錐合征-脊髓圓錐和椎管內(nèi)腰段脊神經(jīng)損害，臨床表現(xiàn)主要是膀胱、直腸功能障礙、性功能障礙和鞍區(qū)感覺(jué)消失。骶反射可保留。,,,球海棉體反射、排尿反射、肛門(mén)反射,脊髓損傷臨床特征,馬尾合征-椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)根損害，可引起膀胱、腸道及下肢反射消失。,,,實(shí)質(zhì)為周?chē)窠?jīng)損害、有恢復(fù)的可能,脊髓損傷康復(fù)評(píng)定,,幾個(gè)特殊的概念 損傷平面

6、 關(guān)鍵肌、關(guān)鍵點(diǎn) ASIA殘損分級(jí) 脊髓休克,,,脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（ASIA2011）最新修訂及指南解讀,脊髓損傷康復(fù)評(píng)定,,損傷平面-在身體兩側(cè)有正常感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。感覺(jué)水平（SL）運(yùn)動(dòng)水平（ML）,脊髓損傷康復(fù)評(píng)定,,感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)-檢查身體兩側(cè)各自的28個(gè)皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)。每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要檢查2種感覺(jué)，即針刺覺(jué)和輕觸覺(jué)，并按3個(gè)等級(jí)分別評(píng)定打分。①0＝缺失②1=

7、障礙（部分障礙或感覺(jué)改變，包括感覺(jué)過(guò)敏）；③2=正常④NT＝無(wú)法檢查。（56，112，224）,,脊髓損傷康復(fù)評(píng)定,,運(yùn)動(dòng)關(guān)鍵肌-徒手肌力檢查 兩側(cè)10對(duì)肌節(jié)中的關(guān)鍵肌。C5-屈肘?。哦^肌，肱?。〤6-伸腕?。飩?cè)伸腕長(zhǎng)肌和短肌）C7-伸肘?。湃^?。〤8-中指屈指?。ü逃兄盖。㏕1-小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。㎜2-屈髖?。难。㎜3-伸膝?。ü伤念^肌）L4-踝背伸?。勄凹。㎜5-長(zhǎng)伸趾?。?/p>

8、長(zhǎng)伸肌）S1-踝跖屈?。枘c肌、比目魚(yú)?。?（50 100）,,脊髓損傷康復(fù)評(píng)定,,運(yùn)動(dòng)關(guān)鍵肌-徒手肌力檢查 兩側(cè)10對(duì)肌節(jié)中的關(guān)鍵肌。每塊肌肉力量分6級(jí)，最高5分。 （50 100）,,脊髓損傷康復(fù)評(píng)定,,脊髓損傷康復(fù)評(píng)定,,級(jí) 別 臨　　床　　表　　現(xiàn)A 完全性損傷 骶段（S4—S5）無(wú)任何感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能B 不完全損傷 損傷平面以下包括骶段有感覺(jué)但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能C 不

9、完全損傷 損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌 肌力3級(jí)以下D 不完全損傷 損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌 肌力3級(jí)或以上E 正?！　「杏X(jué)或運(yùn)動(dòng)功能正常部分功能保留區(qū)（損傷平面以下）保留區(qū)小于3個(gè)節(jié)段：完全性損傷保留區(qū)大于3個(gè)節(jié)段：不完全性損傷,,,,ASIA殘障分級(jí)（1992）,脊髓損傷康復(fù)評(píng)定,,脊髓休克-脊髓喪失反射活動(dòng)的能力而進(jìn)入無(wú)反

10、應(yīng)狀態(tài)。表現(xiàn)為-損傷節(jié)段以下，脊髓支配的骨骼肌緊張性降低或消失、外周血管擴(kuò)張、血壓下降、發(fā)汗反射消失、膀胱內(nèi)尿充盈、直腸內(nèi)糞積聚，表明脊動(dòng)物軀體及內(nèi)臟反射減退或消失。一種暫時(shí)現(xiàn)象，各種反射可逐漸恢復(fù)。,脊髓損傷康復(fù)評(píng)定,,脊髓休克-未出休克期不做評(píng)定。球海綿體反射或損傷平面以下出現(xiàn)任何的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)、肌肉張力的升高或痙攣-提示休克期結(jié)束,脊髓損傷康復(fù)評(píng)定,,,脊髓損傷康復(fù)評(píng)定,,脊髓損傷康復(fù)評(píng)定,,,脊髓損傷康復(fù)評(píng)定,,,,脊髓

11、損傷康復(fù)評(píng)定,,,脊髓損傷康復(fù)評(píng)定,,,脊髓損傷康復(fù)評(píng)定,,,,,先感覺(jué)、后運(yùn)動(dòng)，肌力無(wú)法查時(shí)，以感覺(jué)平面為準(zhǔn),,單個(gè)神經(jīng)平面其實(shí)就是脊髓損傷的最終平面，區(qū)別C/D,,確定完全/非完全（肛門(mén)自主收縮、肛周感覺(jué)、肛門(mén)感覺(jué)）,,ZPP（部分功能保留區(qū)）-1~3個(gè)節(jié)段的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)保留區(qū),,B級(jí)-無(wú)任何運(yùn)動(dòng)（肛門(mén)收縮、大于三個(gè)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)保留）,,C-半數(shù)以上關(guān)鍵?。?級(jí)，D-半數(shù)以上關(guān)鍵肌≥3級(jí)（單個(gè)神經(jīng)平面）,,E-特指確診為SCI的患者獲得

12、恢復(fù)后的情況，不評(píng)價(jià)未受損的情況,脊髓損傷康復(fù)評(píng)定,,不要忘了日常生活活動(dòng)能力（截癱用Barthel指數(shù)、四肢癱用四肢癱功能指數(shù)QIF、FIM）心理功能評(píng)定,脊髓損傷康復(fù)評(píng)定,,并發(fā)癥評(píng)估：關(guān)節(jié)攣縮、痙攣、骨質(zhì)疏松、異位骨化、肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓、壓瘡、便秘、排尿障礙等。,脊髓損傷康復(fù)評(píng)定,,脊髓損傷康復(fù)預(yù)后,,脊髓損傷康復(fù)治療,,早期介入循序漸進(jìn)多方協(xié)作家屬參與,脊髓損傷康復(fù)治療,,急性期-（傷后2-4

13、周）---生命體征和病情平穩(wěn)、脊柱穩(wěn)定。,脊髓損傷康復(fù)治療,,急性期-（傷后2-4周）---生命體征和病情平穩(wěn)、脊柱穩(wěn)定。目的-及時(shí)處理并發(fā)癥、防止廢用綜合征，如肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮等。,脊髓損傷康復(fù)治療,,良肢位訓(xùn)練-肢體處于功能位。,脊髓損傷康復(fù)治療,,關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練-主要是防止關(guān)節(jié)攣縮和畸形。,脊髓損傷康復(fù)治療,,體位變換-2h一次，防止壓瘡。,脊髓損傷康復(fù)治療,,坐位和站立訓(xùn)練-開(kāi)始于脊柱穩(wěn)定后，開(kāi)始30°

14、;，每日漸增15°，直到坐直。直立訓(xùn)練從20°開(kāi)始。2月左右達(dá)到90°。,一般來(lái)說(shuō)需要1周過(guò)度。,脊髓損傷康復(fù)治療,,呼吸訓(xùn)練-訓(xùn)練腹式呼吸及排痰。,脊髓損傷康復(fù)治療,,大小便處理-早期留置導(dǎo)尿、導(dǎo)瀉等。,脊髓損傷康復(fù)治療,,亞急性期-（傷后4-8周）---康復(fù)為主。在對(duì)患者經(jīng)行訓(xùn)練的時(shí)候注意引導(dǎo)健康的心理狀態(tài)樹(shù)立信心。,脊髓損傷康復(fù)治療,,肌力訓(xùn)練-完全性損傷者重點(diǎn)鍛煉肩胛帶的肌肉如背闊肌、內(nèi)收肌

15、、上肢肌肉、腹肌等。-不完全性根據(jù)肌肉力量選擇。,脊髓損傷康復(fù)治療,,功能性電刺激-不但促進(jìn)肌力恢復(fù)，還可預(yù)防深靜脈血栓。,脊髓損傷康復(fù)治療,,墊上訓(xùn)練-翻身、牽伸訓(xùn)練，墊上支撐訓(xùn)練，長(zhǎng)坐位平衡訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（前后左右，臥位到長(zhǎng)坐位）。,脊髓損傷康復(fù)治療,,坐位平衡訓(xùn)練-長(zhǎng)坐位和端坐位,脊髓損傷康復(fù)治療,,轉(zhuǎn)移訓(xùn)練-借助工具或他人幫助完成轉(zhuǎn)移。,脊髓損傷康復(fù)治療,,輪椅操作訓(xùn)練及ADL訓(xùn)練-向前驅(qū)動(dòng)，向后驅(qū)動(dòng)，左右轉(zhuǎn)移等較簡(jiǎn)單的訓(xùn)練，

16、輪椅上減壓訓(xùn)練等。,2~3月，上肢有足夠的支撐、控制力。獨(dú)立坐15min以上。,脊髓損傷康復(fù)治療,,輪椅操作訓(xùn)練及ADL訓(xùn)練-向前驅(qū)動(dòng)，向后驅(qū)動(dòng)，左右轉(zhuǎn)移等較簡(jiǎn)單的訓(xùn)練，輪椅上減壓訓(xùn)練等。,脊髓損傷康復(fù)治療,,脊髓損傷康復(fù)治療,,慢性期-進(jìn)一步強(qiáng)化有關(guān)訓(xùn)練如肌力訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練等。輪椅操作訓(xùn)練：前輪翹起行走，旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，上下斜坡，跨越障礙物等訓(xùn)練。,脊髓損傷康復(fù)治療,,站立訓(xùn)練-,脊髓損傷康復(fù)治療,,行走訓(xùn)練-,脊髓損傷康復(fù)治療,,

17、行走訓(xùn)練-,擺至步行,擺過(guò)步行,脊髓損傷康復(fù)治療,,ADL訓(xùn)練 進(jìn)餐洗漱穿衣入廁,脊髓損傷康復(fù)治療,,作業(yè)治療 職業(yè)訓(xùn)練,脊髓損傷康復(fù)治療,,特色康復(fù)訓(xùn)練 針灸推拿物理因子康復(fù)工程,脊髓損傷康復(fù)治療,,特色康復(fù) 對(duì)患者本人及家屬的健康教育，使患者獲取最大的康復(fù)支持,脊髓損傷康復(fù)治療,,并發(fā)癥處理 深靜脈血栓,脊髓損傷康復(fù)治療,