脊髓損傷康復治療

1、脊髓損傷的康復治療,北京大學第三醫(yī)院康復醫(yī)學中心楊延硯,,定義,脊髓損傷（Spinal Cord Injury，SCI） 由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷水平以下脊髓神經(jīng)功能的障礙。外傷性非外傷性,流行病學,,流行病學,,診斷,,臨床診斷,脊椎損傷診斷脊髓損傷診斷復合損傷診斷并發(fā)癥診斷其他疾病診斷,臨床診斷－脊髓損傷類型,脊髓損傷類型完全性脊髓損傷 不完全性脊髓損傷 脊髓輕

2、微損傷或 脊髓震蕩,肛球反射,脊髓休克期,臨床診斷－脊髓損傷類型,完全性脊髓損傷 脊髓損傷平面以下最低 位骶段（ S4 ～ S5 ）感覺、 運動功能完全喪失。不完全性脊髓損傷 在神經(jīng)平面以下包括最低位的骶段保留部分感覺或運動功能。,臨床診斷－脊髓損傷類型,不完全性脊髓損傷中央索綜合征前索綜合征后索綜合征脊髓半切綜合征圓錐綜合征馬尾綜合征,,,

3、,臨床診斷－脊髓損傷類型,脊髓半切綜合征,圓錐綜合征馬尾綜合征,臨床診斷－脊髓損傷水平,感覺/運動平面（sensory/motor level） SCI后，保持正常感覺/運動功能的最低脊髓節(jié)段水平，左右不一致時須分別記錄。 神經(jīng)平面（neurological level） 身體兩側(cè)有正常感覺和運動功能的最低脊髓節(jié)段。,臨床診斷－脊髓損傷水平,美國脊髓損傷學會 （Am

4、erican Spinal Injury Association，ASIA）關(guān)鍵感覺點（Key Sensory Areas/ Key Points）關(guān)鍵?。↘ey Muscles）,枕二窩三四肩鎖肘五拇六指間錯胸一胸二到腋窩T 三十一排排坐十二溝，腰二股三髁四踝芭蕾五骶從足跟到膕窩三結(jié)四五肛周落,感覺平面－28 Key points,屈肘伸肘五六七中指小指在八一屈髖伸踝二三四伸趾屈踝是五一,C5—屈肘肌（肱二頭肌

5、，肱肌）C6—伸腕?。飩?cè)伸腕長肌和短肌）C7—伸肘?。湃^?。〤8—中指屈指?。ü逃兄盖。㏕1—小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。㎜2—屈髖?。难。㎜3—伸膝?。ü伤念^?。㎜4—踝背伸?。勄凹。㎜5—長伸趾?。ㄛ[長伸?。㏒1—踝跖屈肌（腓腸肌、比目魚?。?運動平面－10 key muscles,康復診斷,四肢癱（Tetraplegia/Quadriplegia）截癱（Paraplegia）四肢輕癱輕截癱高位截

6、癱,,,,,康復評定,,康復評定－脊髓損傷程度,病損分級（Impairment Scale，IS）—修訂的Frankel 分級,康復評定－感覺/運動功能,康復評定－肌張力,改良Ashworth量表,康復評定－肌張力,陣攣踝陣攣& 髕陣攣踝陣攣分級（Zierski法）,康復評定－疼痛,目測類比評分法 ——Visual Analogous Scale，VAS麥吉爾疼痛問卷 ——Mc Gill Pain Qu

7、estionnaire，MPQ疼痛定級指數(shù)現(xiàn)在疼痛強度選詞總數(shù)疼痛情況和持續(xù)時間選詞,康復評定－性功能障礙,有無精神性勃起的可能有無觸摸性勃起的可能有無性高潮體驗的可能,康復評定－心理障礙,漢密爾頓焦慮量表（HAMA）漢密爾頓抑郁量表（HRST）Zung氏抑郁量表（SAS） Zung 氏焦慮量表 （SAS）,康復評定－ADL,日常生活活動能力 ——Activities of Daily Living，AD

8、L改良Barthel指數(shù) —Modified Barthel Index，MBI四肢癱功能指數(shù) —Quadriplegic Index of function，QIF,康復評定－ADL,功能獨立性測評（Functional Independence Measure，F(xiàn)IM ）FIM評分標準,康復目標,,康復目標－基本目標,近期目標：針對具體功能障礙中期目標：增加患者的獨立能力 ? 自然屬性

9、的康復 遠期目標：使患者能回歸社會，進行創(chuàng)造性生活（productive life） ? 社會屬性的康復,康復目標－功能恢復預測,完全性脊髓損傷患者功能恢復預測,康復目標－功能恢復預測,不同損傷程度脊髓損傷患者轉(zhuǎn)歸,A,B,C,D,E,,,,,20%,15%,85%,40%,殘損指數(shù)（IS）,康復目標－截癱患者步行能力預測,步行運動指數(shù)（ambulatory motor index，AMI）評價肌群：髖屈肌、髖外展肌、

10、髖伸肌、膝伸肌、膝屈肌評價標準：0－無；1－差；2－尚可；3－良；4－正常預測標準： ≧6分 有可能步行6～8分 KAFO+雙拐≧12分 社區(qū)性步行,康復目標－如何確立,脊髓損傷水平脊髓損傷程度年齡體質(zhì)并發(fā)癥心理狀態(tài)……,治療人員,患者,Client-centered,,,家屬,康復目標,臨床治療,,臨床治療－急救,院前急救初步診斷制動穩(wěn)定/穩(wěn)定病情移離現(xiàn)場轉(zhuǎn)運,院內(nèi)急救保持生

11、命體征平穩(wěn)維持脊柱穩(wěn)定性預防早期并發(fā)癥,治療的黃金時期：6h,臨床治療－早期處理,原則盡早治療整復骨折脫位，有效制動固定，重建脊柱穩(wěn)定性治療脊髓損傷早期預防各種并發(fā)癥盡可能保留殘存功能，為日后康復創(chuàng)造條件,臨床治療－手術(shù)治療,目標解剖學復位重建脊柱穩(wěn)定性有效的椎管減壓脊髓功能重建,臨床治療－藥物治療,甲基強的松龍（MP）神經(jīng)節(jié)苷酯（GM-1）神經(jīng)生長因子（NGF）中藥其他,,康復治療,康復治療－解剖生

12、理基礎(chǔ),肌肉系統(tǒng)肌肉跨越功能代償神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)跨越神經(jīng)指令功能再訓練神經(jīng)反射功能再訓練,康復治療－開始時機,脊髓損傷后期或恢復期,,脊髓損傷急性穩(wěn)定期,脊髓損傷急性不穩(wěn)定期,早 期 漸 進 性 康 復early intensive rehabilitation,,Client-centered,Client-centered,Client-centered,Client-centered,Client-centered,Cl

13、ient-centered,康復治療－康復內(nèi)容,Client-centered,Client-centered,Client-centered,良姿位擺放和體位變換呼吸功能訓練膀胱功能訓練肌力訓練關(guān)節(jié)活動度練習坐位/平衡訓練立位/平衡訓練步態(tài)訓練,轉(zhuǎn)移或移乘訓練輪椅訓練ADL訓練支具的制作與應用性問題咨詢并發(fā)癥處理心理康復……,康復治療－良姿位擺放/體位變換,圖片及Video欠奉,康復治療－良姿位擺放/體位變

14、換,* 體位性低血壓,斜床,圖片及Video欠奉,康復治療－呼吸/排痰訓練,圖片及Video欠奉,康復治療－膀胱功能訓練,圖片及Video欠奉,康復治療－膀胱功能訓練,圖片及Video欠奉,,康復治療－肌力/關(guān)節(jié)活動度練習,圖片及Video欠奉,康復治療－坐位平衡訓練,圖片及Video欠奉,康復治療－立位平衡訓練,圖片及Video欠奉,康復治療－立位平衡訓練,圖片及Video欠奉,康復治療－步態(tài)訓練,圖片及Video欠奉,康復治療－步態(tài)

15、訓練,跨越障礙物/上下臺階,圖片及Video欠奉,康復治療－步態(tài)訓練,功能性步行安全：獨立行走時穩(wěn)定，不用他人幫助而且無須憂慮跌倒；姿勢基本正常；不用步行框架等笨重的助行器；站立時雙手能游離作其它活動；較不費力；注意力不用過度集中在步行上，因而不影響其它活動；心血管功能能夠負擔：表現(xiàn)為步行效率(步行速度m/min?步行3min 后的心率)大于30%；有一定的速度和耐力：能連續(xù)走5min,并走過550m左右。,康復治療－步

16、態(tài)訓練,社區(qū)性功能性步行 有能力在家庭周圍地區(qū)采購，散步，逛公園，到附近醫(yī)療機構(gòu)就診等。終日穿戴支具并能耐受能連續(xù)走900m左右能上下樓梯能獨立進行ADL家庭性功能性步行,康復治療－步態(tài)訓練,治療性步行：社區(qū)功能性步行的標準均不具備，但用KAFO及拐能作短暫步行，T3-L2損傷患者的步行即屬此類。給患者以能站能走的感覺，形成心理支持減小對坐骨結(jié)節(jié)等處的壓迫，減少壓瘡發(fā)生的機會肢體負重可防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生下

17、肢活動可改善血液淋巴循環(huán)減緩肌萎縮促進尿便排出減少對他人的依賴,康復治療－轉(zhuǎn)移/移乘訓練,圖片及Video欠奉,康復治療－轉(zhuǎn)移/移乘訓練,輪椅? 床面轉(zhuǎn)移,床面?椅子轉(zhuǎn)移,地面?輪椅轉(zhuǎn)移,圖片及Video欠奉,康復治療－輪椅訓練,圖片及Video欠奉,康復治療－ADL訓練,圖片及Video欠奉,康復治療－手功能訓練,圖片及Video欠奉,康復治療－支具的制作與應用,圖片及Video欠奉,康復治療－支具的制作與應用,圖片及Video

18、欠奉,“Sex lies at the root of life, and we can never learn to reverence life until we know how to understand sex.”——Havelock Ellis,康復治療－性問題,康復治療－并發(fā)癥處理,尿路感染神經(jīng)源性膀胱神經(jīng)源性大腸壓瘡痙攣攣縮,骨質(zhì)疏松疼痛深靜脈血栓異位骨化植物神經(jīng)過反射……,Client-cente

19、red,Client-centered,Client-centered,Client-centered,Client-centered,Client-centered,康復治療－心理問題,Client-centered,Client-centered,Client-centered,輪椅訓練步行訓練ADL訓練支具的制作心理康復性問題咨詢并發(fā)癥處理……,良姿位擺放和體位變換呼吸功能訓練膀胱功能訓練肌力訓練關(guān)節(jié)活動度練