上消化道出血內(nèi)鏡下治療

1、上消化道出血內(nèi)鏡下治療,鐵嶺市中心醫(yī)院消化內(nèi)科,上消化道出血,上消化道出血是臨床常見的急癥 -75%-80%的上消化道出血是自限性，僅需支持治療 -20%-25%的上消化道出血雖積極藥物治療個(gè)仍出血不止，內(nèi)鏡下止血能減少了再出血率，降低死亡率上消化道出血常見的病因 -消化性潰瘍出血居首位 -其次急性粘膜病變和食管靜脈曲張破裂出血,非靜脈曲張性上消化道出血的內(nèi)鏡治療,導(dǎo)致非靜脈曲張出血的原因,消化性潰瘍（

2、約占50％~75％）急性粘膜病變腫瘤粘膜撕裂血管發(fā)育異常內(nèi)鏡治療后等。,非曲張靜脈出血分類,改良Forrest氏分類法： - ForrestⅠ：活動(dòng)性出血病灶 Ⅰa：噴射狀活動(dòng)出血（動(dòng)脈性） Ⅰb：滲出性活動(dòng)出血（靜脈性或微小動(dòng)脈性） - ForrestⅡ：近期出血性病灶（黑色基底、血塊 附 著

3、 突起血管殘端） Ⅱa：有“可見血管殘端” Ⅱb：無(wú)“可見血管殘端” -Forres Ⅲ：?jiǎn)伟l(fā)病灶但無(wú)近期出血性跡象,消化性潰瘍出血（PUB）,類型 基底潔凈 基底黑苔 非出血性可見血管 覆蓋血痂 活動(dòng)性滲血 涌血或噴射狀飆血,胃潰瘍噴射性出血(Ⅰa：噴射狀活動(dòng)出血),Dieulafoy出血(Ⅰa：噴射狀活動(dòng)出血),胃手術(shù)后出血(Ⅰa：噴射狀活動(dòng)出血

4、),活動(dòng)性滲血(FⅠb：滲出性活動(dòng)出血),膽道出血(FⅠb：滲出性活動(dòng)出血),賁門粘膜撕裂癥(FⅠb：滲出性活動(dòng)出血),胃息肉(FⅠb：滲出性活動(dòng)出血),上消化道腫瘤(FⅠb：滲出性活動(dòng)出血),惡性腫瘤食管癌、胃癌、十二指腸癌,良性腫瘤胃腸間質(zhì)瘤(Ⅰa：噴射狀活動(dòng)出血),門脈高壓性胃病(FⅠb：滲出性活動(dòng)出血),黏附血凝塊(FⅡa:有“可見血管殘端”),應(yīng)激性潰瘍出血(FⅡb：無(wú)“可見血管殘端”),應(yīng)激性潰瘍出血(FⅡb：無(wú)“可見血

5、管殘端”),胃血管發(fā)育不良(F Ⅲ：無(wú)近期出血性跡象),單發(fā)病灶(F Ⅲ 無(wú)近期出血性跡象),胃血管發(fā)育不良,賁門粘膜撕裂癥,幽門前區(qū)潰瘍,Diffuse subepithelial hemorrhages,內(nèi)鏡治療,目前已達(dá)共識(shí)內(nèi)鏡介入治療能成功阻止活動(dòng)性出血。末治療的活動(dòng)性出血會(huì)伴隨持續(xù)出血和再出血。內(nèi)鏡治療能顯著降低后期出血率、輸血量、住院費(fèi)用和急診手術(shù)。,內(nèi)鏡下治療包括：,噴灑藥物止血術(shù)注射藥物止血術(shù)金屬止血夾止血術(shù)

6、高頻電凝止血術(shù)氬氣刀止血術(shù)激光止血術(shù)微波止血術(shù),藥物噴灑止血術(shù)(1),適應(yīng)證：①較淺表的粘膜面糜爛或潰瘍面出血。②賁門粘膜撕裂綜合征。③內(nèi)鏡下活檢術(shù)后、息肉摘除術(shù)后及硬化術(shù)后出血。禁忌證：①?gòu)浡责つげ∽?。②噴射狀活?dòng)性出血。,藥物噴灑止血術(shù)(2),術(shù)前準(zhǔn)備 -機(jī)械準(zhǔn)備： ① 內(nèi)鏡選用工作通道的普通前視內(nèi)鏡。 ②噴霧導(dǎo)管有兩種，一種是單純的塑料導(dǎo)管，適用于出血病灶較局限，另一種是噴頭導(dǎo)管適用于出血病灶較大

7、者。 - 常用止血藥: ①去甲腎上腺素溶液(冰監(jiān)水) ②5%-10%孟氏液(堿式硫酸亞鐵溶液) ③5%精氨酸鈉 ④凝血酶,藥物噴灑止血術(shù)(3),局部藥物注射術(shù)(1),適應(yīng)證： 所有通過(guò)內(nèi)鏡可以觀察到的，并能進(jìn)行內(nèi)鏡處理的局限性出血性病灶。禁忌證： ①?gòu)V泛損傷性出血，如彌漫性出血性糜爛、廣泛 的血管畸形、結(jié)腸血管發(fā)育不良。 ②大而深的十二指腸球部和胃潰瘍（合并或可疑

8、 穿孔者）。,局部藥物注射術(shù)(2),術(shù)前準(zhǔn)備 -機(jī)械準(zhǔn)備：①內(nèi)鏡 ②注射針 -止血?jiǎng)?,局部藥物注射術(shù)(3),- 注射方法潰瘍基底部、血管畸形、 Dieulafoy病變直接注射Mallory－Weiss粘膜撕裂癥： 沿撕裂黏膜的邊緣逐點(diǎn)注射 出血血管周圍注射 - 常用方法:去甲腎上腺素+乙氧硬化醇聯(lián)合注射術(shù),局部藥物注射術(shù)(4),金屬止血夾止血術(shù)(1),,金屬止血夾止血術(shù)(2),適應(yīng)證

9、: ①急,慢性局限性各種潰瘍出血, 孤立性直腸潰瘍出血 ②Mallory-Weiss撕裂癥 ③Dieulafor氏病 ④局限性胃動(dòng)－靜脈畸形 ⑤腫瘤出血－血管殘端可見性出血 ⑥結(jié)腸憩室出血 ⑦內(nèi)鏡治療術(shù)后出血 ⑧帶蒂息內(nèi)切除前預(yù)防出血 ⑨直徑小于0.5cm的穿孔并出血禁忌證: ①大直徑（＞2mm）動(dòng)脈性出血 ②潰瘍大穿孔合并出血 ③彌散性粘膜出血,金屬止血夾止血術(shù)(3),術(shù)前準(zhǔn)備

10、 - 器械 ①內(nèi)鏡②金屬止血夾③止血夾持放器(HX-3L和HX-4U) -病人準(zhǔn)備：同藥物噴灑止血術(shù)。 -操作方法:,金屬止血夾止血術(shù)(3),高頻電凝止血術(shù)(1),- 適應(yīng)證:適用于噴射狀出血、活動(dòng)性局限性滲血，以及有血凝塊或小的纖維蛋白附著、有半球形血管顯露及散在出血點(diǎn)出血。- 禁忌證出血合并大穿孔的消化性潰瘍，以及彌漫性胃粘膜糜爛出血。- 術(shù)前準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備 ①內(nèi)鏡：選用工作通道為2.8

11、mm或3.7mm的內(nèi)鏡。 ②高頻電源：日本OlympusPSD-10或UES-10，國(guó)產(chǎn) GHL-I型(南京)及HE-10高頻內(nèi)鏡治療儀(上海) ③電凝電極,高頻電凝止血術(shù)(2),氬氣刀內(nèi)鏡下止血術(shù)(氬離子束凝固術(shù)APC),原理：高頻電流(500千赫茲以上)把氬離子電離,形成束裝氬離子?。纬傻母邷貋?lái)對(duì)組織進(jìn)行切割和止血．因?yàn)楦哳l電對(duì)人體是安全的．,內(nèi)鏡下聯(lián)合治療,方法:用不同方法治療急性非靜脈曲張上消化道出血

12、Forrest Ⅰ級(jí)和Ⅱa級(jí)182例患者的療效分析.結(jié)果: -鈦夾組(78)止血率84.62% -注射+鈦夾組(49)止血率95.92% -注射+氬氣刀組(55)止血率98.18% 均高于鈦夾組止血率84.62%(P＜0.05);聯(lián)合高于單一治療. 樊超強(qiáng)等.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)2009;31(13),食

13、管靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡治療,內(nèi)鏡下治療,硬化劑注射術(shù)皮圈套扎術(shù)組織粘合劑注射術(shù)需專門人員和設(shè)備可引起食管潰瘍、穿孔或出血、食管狹窄有效率：75-90%,硬化劑注射術(shù)(1),國(guó)外報(bào)告控制出血率為80~90%以上；國(guó)內(nèi)多數(shù)為95%以上 重復(fù)硬化劑治療復(fù)發(fā)出血量顯著減少注射3次以上者50%曲張靜脈消失解放軍兌院程氏等對(duì)615例EVS經(jīng)1826次治療： 急診止血率為96.9%； 曲張靜脈消失率為84.6%本

14、院對(duì)1300例次治療:控制出血率92%以上;曲張靜脈消失率約為75%,硬化劑注射術(shù)(2),適應(yīng)證 1食管靜脈曲張破裂大出血 2既往曾接受分流術(shù)或脾切除術(shù)后再出血 3重度食管靜脈曲張，有出血史者，全身情況不能耐受手術(shù)治療 4食管靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)雙囊三腔管和／或加壓素暫止血后,預(yù)防再出血禁忌證 1有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌者 2出血休克難以控制者,硬化劑注射術(shù)(3),△術(shù)前準(zhǔn)備△硬化劑的種類與用

15、量5%魚肝油酸鈉1%乙氧硬化醇(1%聚桂醇)5%乙醇胺油酸酯無(wú)水酒精,硬化劑注射術(shù)(4),操作方法 -單純注射法 -內(nèi)鏡附加氣囊注射法 -內(nèi)鏡附加外套管注射法,△注射技術(shù) 硬化劑注射術(shù)(5)A曲張靜脈內(nèi)注射B曲張靜脈旁注射C聯(lián)合注射△重復(fù)注射間隙時(shí)間1次/1~2W 3~5次 3~6個(gè)月復(fù)查,結(jié)扎治療(1

16、),本法1988年由美國(guó)Stiegmann介紹并用于臨床原理類似痔核結(jié)扎術(shù)療效與EVS相似，操作簡(jiǎn)單安全并發(fā)癥少對(duì)EV消除率及急診止血較遜色,結(jié)扎治療(2),適應(yīng)證 食管靜脈曲張破裂大出血既往曾接受分流術(shù)或脾切除術(shù)后再出血重度食管靜脈曲張，有出血史，全身情況不能耐受外科手術(shù)禁忌癥 以往曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)栓塞、硬化治療的急性再發(fā)出血和再發(fā)曲張靜脈同內(nèi)鏡下硬化治療禁忌癥。,結(jié)扎治療(3),▲操作方法 單環(huán)結(jié)扎術(shù),單環(huán)結(jié)扎術(shù),結(jié)

17、扎治療(3),,多環(huán)結(jié)扎術(shù),結(jié)扎治療(3),男性，68歲 病因：隱匿性肝硬化 07.07. 嘔血700ml，暗紅血便800g 肝功能Child Pugh B級(jí),病例,EVL治療,治療后1個(gè)半月內(nèi)鏡復(fù)查,尼龍繩圈套結(jié)扎術(shù),結(jié)扎治療(4),組織粘合劑注射術(shù)(1),組織粘合劑（histoactyl)是一種快速固化的水溶性制劑，與血液接觸幾秒鐘內(nèi)發(fā)生聚合反應(yīng)、硬化，迅速堵住出血的食管或胃靜脈。適應(yīng)證 ①急性活動(dòng)性食管和／或胃底靜

18、脈曲張出血 ②Ⅲ°紅色癥(+)的食管靜脈曲張。 ③Ⅲ°胃底靜脈曲張。 ④結(jié)扎治療和硬化治療術(shù)中并發(fā)大出血者。禁忌證 同EVS內(nèi)鏡檢查的禁忌證。,組織粘合劑注射術(shù)(2),注射方法 -在X線監(jiān)視下進(jìn)行 -注射針內(nèi)預(yù)充碘油，內(nèi)鏡下選好靶靜脈 -刺入靜脈內(nèi)快速注入組織膠1-2 ml每點(diǎn) -再注入碘油將注射針內(nèi)的組織膠推入靜脈，退出注射針 -根據(jù)曲張靜脈