初次髖關(guān)節(jié)置換

1、西京骨科,,初次髖關(guān)節(jié)置換,,THA的 歷史,,,,Intertrochanteric osteotomy1822 A White 1826 JR Barton 1863 SayreCreated a psuedarthrosiswhich eliminated pain andmaintained mobility,THA的 歷史,,,Interpositional Arthro

2、plasty1885 Ollier Soft tissue1902 Murphy Fascia lata1913 Loewe Skin1918 Baer Pig’s bladderInterposition of different materials to prevent recurrencebone growth and maintain motion,THA的

3、歷史,,Non-biological materials used Gold foil 金箔Silver foil銀箔Platinum箔Magnesium鎂Aluminium鋁Glass玻璃,THA的 歷史,,,Mold Cup ArthroplastySmith-Petersen1923Glass 玻璃1933Pyrex 耐熱玻璃1937Bakelite 塑料1938Vitalium 合金 Pro

4、ved that the acetabulumwill tolerate a foreign body,THA的 歷史,,,Smith-Petersen double cup A metal surface replacement femoral component and a polymer acetabular component,THA的 歷史,,,Replacement Arthroplasty 1943 Judet a

5、crylic and metal surface replacementA development of the surface replacement A cruciform十字形 stem was added to improve fixation and stability,THA的 歷史,Reconstructive Arthroplasty1945 GirdlestoneResected

6、 the head often used as a revision/ salvage procedureThe muscles around the hip and the acetabulum formed a soft tissue joint This maintained motion and created a pain free stable hip duringthe pre-total hip era,

7、THA的 歷史,,,1950 ThompsonLarge head and collarcurved intramedullary cemented stem1952 MooreLarge head and collarlong straight cementlessstem with fenestrationsfor bone in growth,Hemi-Arthroplasty,THA的 歷史,,,,,John C

8、harnley(1911-1982),THA的 歷史,,,Charnley’s ContributionLaboratory experiments on the friction and lubrication of joints during the 1950’s1958 use of Polytetrafluoroethylene (PTFE) double cup design300 cases had to be

9、revised within 3 to 4 years due to severe componentwear,THA的 歷史,,,,Charnley’s Low-friction arthroplasty principle股骨頭和髖臼之間的摩擦力可引起假體磨損繼之導(dǎo)致假體松動(dòng)可以通過(guò)減小股骨頭的直徑來(lái)減小摩擦力 髖臼假體的強(qiáng)度可以通過(guò)增加髖臼比的厚度而得到加強(qiáng),THA的 歷史,,,,,1960’s Charnley

10、 defines total hip surgeryUse of polymethylmethacrylate PMMA bone cementIntroduction of High-Density PolyethyleneTrochanteric osteotomy for better exposure and adjustment of the

11、 abductors,THA的 歷史,,,,Charnley對(duì)THA最大的貢獻(xiàn)就是使用了高分子聚乙烯臼杯（大）不銹鋼的股骨頭（?。┕晒潜慕怂鑳?nèi)固定骨水泥固定技術(shù)今天全髖置換獲得巨大成功,THA的 歷史,關(guān)節(jié)置換的主要目的：消除關(guān)節(jié)疼痛改善關(guān)節(jié)功能 初次的髖關(guān)節(jié)置換是能夠獲得滿意療效的一種治療手段。,西京骨科,,,西京骨科,,初次全髖置換 手術(shù)成功率 病人滿意率手

12、術(shù)方法簡(jiǎn)單?,,,1623例初次THA術(shù)后6個(gè)月隨訪 98%希望對(duì)側(cè)肢體作THA96%希望原術(shù)者主刀,,,目前THA獲得成功主要基于,醫(yī)生：對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、手術(shù)技術(shù)、功能康復(fù)假體：完美的設(shè)計(jì)、先進(jìn)的固定技術(shù)和方法,西京骨科,,術(shù)前計(jì)劃和準(zhǔn)備,,術(shù)前準(zhǔn)備是全髖關(guān)節(jié)置換成功與否的保障——即使是對(duì)有足夠經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生,周密的術(shù)前計(jì)劃預(yù)測(cè)術(shù)中可能出現(xiàn)的困難提前準(zhǔn)備特殊的假體和工具準(zhǔn)備應(yīng)急的手術(shù)方案減少并發(fā)癥的發(fā)生獲

13、得好的手術(shù)效果,西京骨科,,術(shù)前計(jì)劃,病史采集查體測(cè)量模板手術(shù)入路的選擇,西京骨科,,預(yù)知手術(shù)的難度預(yù)知術(shù)后康復(fù)的時(shí)間,疼痛跛行疾病史感染史手術(shù)史,病史采集,西京骨科,,,病史采集,疼痛：腰痛：椎間盤突出，慢性腰背痛膝關(guān)節(jié)疼痛：假性？,西京骨科,,跛行：大粗隆滑囊炎，腰椎管狹窄，血管源性疾病,疾病史：兒童時(shí)期的髖關(guān)節(jié)疾患：CDH、Perthe’s病老年人下肢血管功能情況,病史采集,西京骨科,,感染史：近期感

14、染、遠(yuǎn)期感染、低毒感染（C-反應(yīng)蛋白，血沉，ECT，穿刺活檢，組織培養(yǎng)）,手術(shù)史：手術(shù)切口的位置、內(nèi)植物？、骨質(zhì)條件？,西京骨科,,繼發(fā)于Paget’s病的骨性關(guān)節(jié)炎的髖關(guān)節(jié)置換的特點(diǎn)：出血量大骨質(zhì)高度硬化（擴(kuò)髓困難）股骨畸形（易骨折）,病史采集,備足血源不同種類假體防止異位骨化,局部皮膚條件（手術(shù)史）骨盆傾斜脊柱前凸脊柱側(cè)彎下肢異常軸線 外展肌力的評(píng)估,查 體,西京骨科,,,肢體長(zhǎng)度不對(duì)稱,術(shù)前查體,

15、下肢長(zhǎng)度測(cè)量,患者平臥骨盆無(wú)傾斜—足跟差距髂前下嵴—內(nèi)踝（術(shù)前）髂嵴連線—小粗隆上緣（X 線）髖臼上緣—小粗隆上緣（術(shù)中）,查 體,西京骨科,,,術(shù)前肢體長(zhǎng)度,術(shù)前X 線測(cè)量,術(shù)中置換前,術(shù)中置換后,插圖,對(duì)髖臼發(fā)育不良類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎髖臼骨贅宜采用術(shù)中定位,術(shù)中髖臼上緣定位,外展肌力檢查,,查 體,西京骨科,,查 體,西京骨科,,外展肌力弱的原因：慢性髖關(guān)節(jié)疼痛既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)史髖關(guān)節(jié)僵硬、強(qiáng)

16、直全身系統(tǒng)疾病,股骨偏距（Offset),股骨頭旋轉(zhuǎn)中心與股骨解剖軸線的垂直距離,西京骨科,,查 體,建立合適的股骨偏距是術(shù)后功能恢復(fù)的重要因素,查 體,西京骨科,,Offset過(guò)短：外展肌松弛、無(wú)力，活動(dòng)受限，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)，假體易松動(dòng),Offset過(guò)長(zhǎng)：外展肌緊張，股骨頭壓 力高，活動(dòng)受限，疼痛，假體易松動(dòng),術(shù)前檢查外展肌力弱（2級(jí)），應(yīng)該考慮將假體安放在穩(wěn)定的位置，在極少數(shù)外展功能完全喪

17、失的病例，應(yīng)考慮使用限制性假體。,西京骨科,,查 體,西京骨科,,X線檢查,骨盆前后位片以及以髖關(guān)節(jié)為中心的前后位片及側(cè)位片。 股骨內(nèi)旋15～20°的前后位片可以精確提供股骨的幾何形狀和股骨偏距。,術(shù)前X線檢查,髖關(guān)節(jié)A—P位,股骨頭為中心,髖關(guān)節(jié)側(cè)位,,限定手術(shù)用假體的規(guī)格在三個(gè)以內(nèi)探明不常見(jiàn)的解剖變異量模板時(shí)應(yīng)在內(nèi)旋15～20°位的前后位X線片上,術(shù)前量模板,西京骨科,,股骨量模板選

18、定正位片與模板股骨距應(yīng)與模板上的股骨距部相吻合模板上相應(yīng)頸長(zhǎng)的中心應(yīng)與股骨頭中心相吻合經(jīng)過(guò)假體中心的橫線應(yīng)與大粗隆頂點(diǎn)相切充填髓腔注意股骨距的高度,術(shù)前量模板,西京骨科,,非骨水泥假體 對(duì)近端涂層的假體來(lái)說(shuō)近端的壓配和充填是非常重要的。 而涂層范圍廣的假體要求骨內(nèi)骨皮質(zhì)接觸應(yīng)超過(guò)4～5cm。,術(shù)前量模板,西京骨科,,,模板中心線與股骨解剖軸線一致確定股骨頸截骨平面根據(jù)股骨頭中心確定頸長(zhǎng),骨水泥假體

19、 要求在骨與假體之間應(yīng)有2～3cm間隙被骨水泥充填。骨遠(yuǎn)端骨髓腔應(yīng)測(cè)量出合適的大小用于安放骨水泥限制器。,術(shù)前量模板,,模板中心線與股骨解剖軸線一致確定股骨頸截骨平面根據(jù)股骨頭中心確定頸長(zhǎng),,,術(shù)前量模板,西京骨科,,髖臼量模板選定正位片與模板將模板按正確的傾斜度（45°）放入髖臼注意髖臼內(nèi)壁的厚度估計(jì)銼后髖臼的大小根據(jù)杯殼選定所需要的內(nèi)襯標(biāo)定螺絲釘?shù)淖罴盐恢?假體的大小應(yīng)與軟骨下

20、 最少的截骨量一致，骨水泥假體應(yīng)有2～3 mm 的 間隙。假體的中心與原發(fā)髖臼 的旋轉(zhuǎn)中心 兩者應(yīng)盡可 能一致。,術(shù)前量模板,西京骨科,,,,,在髖臼發(fā)育不良或髖脫位的病人，關(guān)鍵問(wèn)題是安放的髖臼假體能否獲得好的骨基床，最理想的是將假體放在真實(shí)髖臼中。測(cè)量模板時(shí)髖臼外側(cè)緣不能完全覆蓋，術(shù)后理想的目標(biāo)是安放后的髖臼未覆蓋面積因小于20%～30%。,術(shù)前量模板,西京骨科,,手術(shù)技術(shù)及要點(diǎn),,手術(shù)入路的選擇,前外

21、側(cè)入路(Watson Jones ) 正側(cè)方入路(Hardinge) 后外側(cè)入路（Gibson）大粗隆截骨入路任何標(biāo)準(zhǔn)途徑的手術(shù)入路都可以完成THA手術(shù)入路的選擇取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣,手術(shù)入路,西京骨科,,,,前外側(cè)入路(Watson Jones ),,,正側(cè)方入路(Hardinge),,后外側(cè)入路（Gibson）,西京骨科,,選擇手術(shù)入路應(yīng)該考慮原有的手術(shù)史原有內(nèi)固定的位置（髖臼）神經(jīng)肌肉疾患（痙攣性癱瘓避免后側(cè)

22、入路）,手術(shù)入路,復(fù)雜髖關(guān)節(jié)置換中幾個(gè)難點(diǎn),技術(shù)要點(diǎn),假體選擇髖臼發(fā)育不良肢體均衡骨質(zhì)缺損（股骨、髖臼）,西京骨科,,假體選擇,非骨水泥假體患者年輕骨質(zhì)條件好其他疾病（血友病、腎臟疾病）,技術(shù)要點(diǎn),西京骨科,,骨水泥假體年齡大股骨干異型有骨折史或截骨史全身疾?。ü琴|(zhì)疏松、類風(fēng)濕、Paget’s病）,技術(shù)要點(diǎn),西京骨科,,,Key： 髖臼假體能否獲得好的骨基床， 最理想的是將假體放

23、在真實(shí)髖臼中。,技術(shù)要點(diǎn),西京骨科,,髖臼發(fā)育不良,Perfect：術(shù)后安放后的髖臼未覆蓋面積 應(yīng)小 于20%～30%。,Way：選用較小的髖臼來(lái)使得假體有好 的覆蓋。,西京骨科,,,,,肢體長(zhǎng)度均衡是每個(gè)THA術(shù)前均應(yīng)考慮的問(wèn)題，但往往很難作的非常完美,一般延長(zhǎng)2-2.5cm延長(zhǎng)>2cm易造成坐骨神經(jīng)損傷,肢體長(zhǎng)度均衡,技術(shù)要點(diǎn),西京骨科,,短肢體：-保留長(zhǎng)股骨

24、頸 -選用長(zhǎng)頸假體長(zhǎng)肢體：-保留短股骨頸 -選用短頸假體,技術(shù)要點(diǎn),西京骨科,,THA術(shù)中通過(guò)股骨頸截骨及選用不同頸長(zhǎng)的假體來(lái)達(dá)到肢體均衡的目的,多數(shù)病人可能術(shù)后患側(cè)肢體偏長(zhǎng)主要原因股骨頸保留過(guò)長(zhǎng)選用長(zhǎng)頸假體CDH術(shù)中髖臼歸位髖關(guān)節(jié)融合改THA,技術(shù)要點(diǎn),西京骨科,,CDH的肢體均衡,在CDH的髖關(guān)節(jié)置換中由于人工髖臼安放于原發(fā)髖臼內(nèi)，必然造成肢體過(guò)長(zhǎng)，坐骨神

25、經(jīng)過(guò)緊。因此術(shù)中必須考慮股骨的短縮,技術(shù)要點(diǎn),西京骨科,,常用方法,股骨遠(yuǎn)端截骨,西京骨科,,技術(shù)要點(diǎn),通過(guò)髖關(guān)節(jié)置換均衡,大粗隆移位,粗隆下截骨,,,通過(guò)關(guān)節(jié)置換技術(shù),大粗隆移位技術(shù),,技術(shù)要點(diǎn),,左側(cè)CDH右側(cè)OA,左側(cè)大粗隆移位右側(cè)骨水泥全髖,,,,,粗隆下截骨技術(shù),原因：—疾病（腫瘤、感染） —多次手術(shù)（翻修） —?jiǎng)?chuàng)傷（髖臼骨折）,髖臼骨質(zhì)缺損的髖臼重建,技術(shù)要點(diǎn),西京骨科,,髖

26、臼重建的原則：—穩(wěn)定、耐用、無(wú)痛 —骨性重建 —力學(xué)重建重 建 方 法：—加強(qiáng)臼杯+內(nèi)固定 +植骨+骨水泥臼杯,技術(shù)要點(diǎn),西京骨科,,髖臼假體：1.    異體股骨頭，異體帶髖臼髂骨

27、髖臼植骨（骨庫(kù)準(zhǔn)備）2.    <38mm非骨水泥螺釘髖臼（Depuy準(zhǔn)備）3.    38-42mm加強(qiáng)臼杯（Zimmer準(zhǔn)備）及相應(yīng)大小的骨水泥臼杯（Depuy準(zhǔn)備）4.    重建鋼板＋螺絲釘（Zimmer準(zhǔn)備）股骨假體：1.    7-10mm S-Rom（9×14×130

28、） 假體及配套工具（Depuy準(zhǔn)備）2.    粗隆保護(hù)鋼板＋鋼纜（Zimmer準(zhǔn)備）3.    7-10mm股骨骨水泥假體（Depuy準(zhǔn)備）,,,,高旋轉(zhuǎn)中心,,初次THA能夠取得滿意的效果,西京骨科,,詳細(xì)周密的術(shù)前計(jì)劃,熟練的THA置換技術(shù),選擇適合病人的假體,正確的術(shù)后康復(fù)措施,術(shù)后活動(dòng)及康復(fù),,術(shù)后體位及姿勢(shì),,,,,,人工髖關(guān)節(jié)假體的x線評(píng)定,骨水泥假體的x線評(píng)

29、定非骨水泥假體的x線評(píng)定,西京骨科,,,,,,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,14,13,12,Johnston RC etc : X 分區(qū)(1990),里想的股骨骨水泥柄X線特征,近段內(nèi)側(cè)（7區(qū)）骨水泥層2-5mm近段內(nèi)側(cè)（7區(qū)）松質(zhì)骨2mm骨柄應(yīng)占髓腔比例>50%骨柄內(nèi)翻角度<5°,西京骨科,,近段內(nèi)側(cè)（7區(qū)）骨水泥層2-5mm,近段內(nèi)側(cè)（7區(qū)）松質(zhì)骨2mm,骨柄應(yīng)占髓腔比例>50

30、%,骨柄內(nèi)翻角度<5°,甲級(jí)：骨水泥完全添滿髓腔乙級(jí)：骨水泥和皮質(zhì)間少于50％區(qū)域出現(xiàn)可 分辨的界限。骨水泥模良好。丙級(jí)：骨水泥和皮質(zhì)間50%-99％區(qū)域出現(xiàn)可 分辨的界限及/或有氣泡，和骨水泥模 不完整。丁級(jí)：骨水泥和皮質(zhì)間100％區(qū)域出現(xiàn)可分辨 的分界，骨水泥不超過(guò)股骨柄遠(yuǎn)端、 骨水

31、泥模有缺損。Barrack RL etcJBJS 1992,股骨骨水泥柄技術(shù)分級(jí),西京骨科,,肯定松動(dòng)（Definite Loosening）很有可能松動(dòng)（Probable Loosening）可能松動(dòng)（Possible Loosening）Harris WH etc 1982,股骨骨水泥柄技術(shù)分級(jí),西京骨科,,肯定松動(dòng)：明確的出現(xiàn)移位－骨柄-骨水泥界面出現(xiàn)最初沒(méi)有 的透亮區(qū)－骨柄和骨水泥模出現(xiàn)明顯移位－

32、骨水泥模出現(xiàn)裂縫或骨柄斷裂,西京骨科,,很有可能松動(dòng)：整個(gè)骨水泥模和股骨之間出現(xiàn)連續(xù)不斷的透亮區(qū)－在正位或側(cè)位其中1張X片中出現(xiàn)－最初術(shù)后X片并不存在,西京骨科,,可能松動(dòng)：骨水泥模和股骨之間50％-99％區(qū)域出現(xiàn)透亮區(qū)－在正位或側(cè)位其中1張X片中出現(xiàn)－最初術(shù)后X片并不存在,西京骨科,,理想非骨水泥股柄的X線表現(xiàn),骨長(zhǎng)入固定假體無(wú)沉降多孔表面部分無(wú)反應(yīng)線多孔表面遠(yuǎn)端出現(xiàn)髓內(nèi)骨增強(qiáng)現(xiàn)象近端有應(yīng)力遮擋引起的骨吸收,西京骨

33、科,,,假體無(wú)沉降,多孔表面部分無(wú)反應(yīng)線,,多孔表面遠(yuǎn)端出現(xiàn)髓內(nèi)骨增強(qiáng)現(xiàn)象,,近端有應(yīng)力遮擋引起的骨吸收,,術(shù)后,術(shù)后1年,,透亮線,,模糊骨長(zhǎng)入,,正常骨質(zhì),,骨質(zhì)吸收應(yīng)力遮擋,,,,,側(cè)位片顯示假體的三點(diǎn)固定,,,,穩(wěn)定的纖維長(zhǎng)入,－假體并無(wú)移位，或最初有輕微下沉，但一年后停止－多孔表面部分和光滑部分出現(xiàn)反應(yīng)線，但不隨時(shí)間變化－近端骨吸收輕微或沒(méi)有出現(xiàn)－多孔表面部分和光滑部分的結(jié)合處沒(méi)有出現(xiàn)髓內(nèi)骨增強(qiáng)現(xiàn)象－輕微或沒(méi)有基柱

34、現(xiàn)象,不穩(wěn)定,－假體漸進(jìn)移位－，下沉，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，－整個(gè)假體旁邊出現(xiàn)與假體表面漸進(jìn)地分離的反應(yīng)線，而髓腔也會(huì)隨時(shí)間變闊－假體領(lǐng)部下方出現(xiàn)骨增強(qiáng)現(xiàn)象－假體遠(yuǎn)端出現(xiàn)基柱現(xiàn)象,,全髖關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥,全髖關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥,早期并發(fā)癥骨折、穿孔、松動(dòng)、感染、脫位、下肢靜脈拴塞、傷口問(wèn)題、神經(jīng)損傷晚期并發(fā)癥松動(dòng)、感染、脫位、骨折、假體斷裂,西京骨科,,術(shù)中并發(fā)癥,神經(jīng)損傷血管損傷骨水泥反應(yīng)脂肪栓塞骨折/髓腔穿孔,西京骨科,,,骨折

35、不穩(wěn)異位骨化非感染性松動(dòng)感染靜脈栓塞植入物磨損/失敗,術(shù)后并發(fā)癥,西京骨科,,THA的神經(jīng)并發(fā)癥,CNS并發(fā)癥 -缺氧/低氧狀態(tài) -心腦血管以外 -脂肪拴塞,西京骨科,,西京骨科,,THA的神經(jīng)并發(fā)癥,,PNS并發(fā)癥側(cè)臥位健側(cè)上肢的臂叢神經(jīng)損傷，體位性、一過(guò)性（0.15%），常見(jiàn)于RA，。側(cè)臥位健側(cè)下肢（Smith,et al JBJS 1989）。 919例全髖置換中5例發(fā)生、體位性，

36、一過(guò)性、 腹股溝壓 力過(guò)高，，運(yùn)動(dòng)為主。發(fā)生于患側(cè)下肢神經(jīng)傷，0.6-1.3% 初次全髖置 換，7.5%翻修全髖 。,,神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素解剖因素：有手術(shù)史或解剖關(guān)系發(fā)生改變；肥胖手術(shù)操作：手術(shù)刀切割；牽拉；鋼絲或縫線卡壓； 螺絲釘；突出的假體和骨水泥；血腫形成（臀部-坐骨神經(jīng)；髂窩-股神經(jīng)）體位因素：術(shù)中、術(shù)后體位；假體脫位肢體延長(zhǎng)：延長(zhǎng)的肢體牽拉原因不明；臀大肌肌腱；骨性撞擊；,西京骨科,,直接：牽

37、拉/針刺-血腫，出血，-動(dòng)靜脈瘺，假性動(dòng)脈瘤,西京骨科,,THA的血管并發(fā)癥,發(fā)生率：0.24%，解剖異常，有過(guò)手術(shù)史，血管疾病等發(fā)生率較高。左側(cè)肢體發(fā)病高于右側(cè)。,間接：血管拴塞-栓子脫落-血管牽拉傷,西京骨科,,THA的假體周圍骨折,術(shù)中 -骨水泥0.1-1.0% -非骨水泥3-17.6% -翻修6.3%術(shù)后 - <1% 初次 - 4% 翻修,全髖置換后晚期感染取出假體，骨水泥曠置取假體時(shí)致

38、股骨近段骨折,,并 發(fā) 癥,,,?釘松動(dòng)取出內(nèi)固定，全髖置換股骨近端擴(kuò)髓致骨皮質(zhì)穿孔,并 發(fā) 癥,假體周圍骨折的危險(xiǎn)因素,術(shù)中RA非骨水泥假體骨代謝疾病Paget病以前有過(guò)骨折復(fù)雜畸形翻修脫位用力不但或暴力,西京骨科,,骨穿孔的危險(xiǎn)因素女性骨質(zhì)疏松有過(guò)手術(shù)史有過(guò)骨折,,西京骨科,,假體周圍骨折的治療選擇非手術(shù)治療（保護(hù)下負(fù)重、牽引、支具）翻修（長(zhǎng)柄，捆綁）股骨端翻修翻修加異體骨植骨

39、內(nèi)固定(鋼板、螺絲釘、鋼絲、捆綁帶、皮 質(zhì)骨植骨),發(fā)病率1-10%-初次全髖2-3%-翻修HSS 8.2%Mayo 9%UCLA 10.6%,西京骨科,,THA術(shù)后脫位,脫位方向后脫位75-90%前脫位10-25%,初次全髖截骨過(guò)多—offset短前傾角過(guò)小—后方不穩(wěn),并 發(fā) 癥,Literature ReviewJohn.Callaghan 7.8%(4164例初次全髖)，11.2%（803例

40、返修）Woo and Morrey（Mayo Clinic）10500例 5.8% 后側(cè)入路，2.3%前外側(cè)入路Harry 0.4% （1519例初次全髖）直接外側(cè)入路,并 發(fā) 癥,西京骨科,,脫位的后果,病人對(duì)全髖置換失去信心假體松動(dòng)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體陶瓷股骨頭的碎裂,西京骨科,,并 發(fā) 癥,脫位的原因,髖臼假體安放角度不良股骨假體前傾角過(guò)大或過(guò)度后傾股骨截骨過(guò)多—Offset短外展機(jī)能失調(diào)痙攣性癱瘓

41、假體頭臼比例不合適撞擊(Impingement),并 發(fā) 癥,西京骨科,,脫位的危險(xiǎn)因素,年齡/性別身高/體重有過(guò)髖關(guān)節(jié)疾病有過(guò)手術(shù)治療史疾病史,西京骨科,,骨折8.5%DDH7.5%AVN4.5%對(duì)照2.4%,術(shù)中假體安放角度合適避免損傷臀中肌選用匹配的假體返修手術(shù)中使用限制性的髖臼內(nèi)襯術(shù)后避免不良姿勢(shì)正確的康復(fù)訓(xùn)練,西京骨科,,脫位的預(yù)防,并 發(fā) 癥,脫位的處理,85%的病人發(fā)生在術(shù)后

42、2個(gè)月內(nèi)。 60%病人在第一次脫位后變成復(fù)發(fā)性脫位。15~40%的病人需要再手術(shù)。手法復(fù)位手術(shù)復(fù)位手術(shù)返修,并 發(fā) 癥,西京骨科,,THA不穩(wěn)的治療,非手術(shù)治療：麻醉下閉合復(fù)位；支具或支架,屈曲20度，外展15-20度，如果是后脫位外旋位，如果是前脫位內(nèi)旋位。,西京骨科,,手術(shù)治療應(yīng)考慮的因素,假性關(guān)節(jié)囊粗隆的位置假體的匹配內(nèi)襯過(guò)高/頭頸/股骨偏距消除任何撞擊限制性髖臼閉合假性關(guān)節(jié)囊—骨洞術(shù)后支具,

43、西京骨科,,,初次手術(shù)問(wèn)題：股骨-大粗隆骨折-假體中心化-假體太小-骨水泥固定技術(shù),髖臼-髖臼刨削過(guò)大-髖臼上方骨缺損-缺損未植骨而用骨水泥,翻修術(shù)-大粗隆處形成假關(guān)節(jié)—螺釘-清除髓腔骨水泥至骨裂—鋼絲-股骨加長(zhǎng)柄骨水泥固定-髖臼缺損—結(jié)構(gòu)＋顆粒（異體骨）-髖臼非骨水泥螺絲釘髖臼,感染性松動(dòng)取出假體及骨水泥清創(chuàng)、慶大霉素鏈植入曠置,并 發(fā) 癥,,,,,感染的處理：徹底清創(chuàng)，取出假體局部持續(xù)抗菌

44、維持正常股骨偏距（offset）維持正常軟組織張力盡可能行走,感染清創(chuàng)曠置術(shù)的新概念,組織學(xué)：鈣化的骨樣結(jié)構(gòu)；形成機(jī)制：炎癥引起間質(zhì)組織向骨母細(xì)胞分化；發(fā)病率：20-90%，其中5-10%發(fā)展到III-IV級(jí)；,西京骨科,,THA術(shù)后異位骨化,異位骨化的危險(xiǎn)因素,有過(guò)異位骨化的病人強(qiáng)制性脊柱炎的病人增生性骨性關(guān)節(jié)炎中樞神經(jīng)損傷男性2倍于女性年齡>60歲手術(shù)入路半髖置換,西京骨科,,異位骨化的治療,手術(shù)切除成

45、熟后1年或更長(zhǎng)時(shí)間用骨掃描來(lái)判定成熟的時(shí)間功能改善的不可靠性疼痛緩解的不可靠性,西京骨科,,THA非感染性松動(dòng),年齡、體重、活動(dòng)量未為診斷的髖部疾病股骨/髖臼骨水泥/非骨水泥骨水泥技術(shù),西京骨科,,,96.5,03.2,股骨近段包容性骨缺損,異體股骨頭松質(zhì)骨植骨,植骨后,,,,THA的下肢靜脈拴塞,發(fā)生機(jī)制血液淤滯血栓形成血管內(nèi)皮受損栓子脫落,西京骨科,,下肢靜脈栓塞的預(yù)防,物理預(yù)防鍛煉彈性褲襪氣壓下腔靜脈

46、濾過(guò)裝置IVC,西京骨科,,藥物預(yù)防ASA氨基水楊酸Warfrin華法令Heprin 肝素Low Molecular Weight Heprin低分子肝素其他：Dextran 低右,What’s New in Hip Arthroplasty,初次全髖關(guān)節(jié)置換結(jié)果全髖翻修結(jié)果結(jié)果評(píng)定金屬表面內(nèi)植物骨融解股骨頭壞死并發(fā)癥,初次全髖置換結(jié)果,髖臼：骨水泥固定：很少使用、高齡患者Rasquinha等 305例骨水泥

47、全髖（>70歲12年）髖臼失敗率1.3％股骨失敗率0.7％Keener等69骨水泥全髖（50歲25年）髖臼失敗率34％股骨失敗率5％,髖臼：非骨水泥固定發(fā)展趨勢(shì)Salvati： 100％骨水泥髖臼（1985年）50％非骨水泥髖臼（1990年）75％非骨水泥髖臼（1995年） 95％非骨水泥髖臼（2000年）,Lewallen （Mayo Clinic）等報(bào)道14年8000例非骨水泥全髖髖臼5371（初次）

48、，2433（翻修）初次置換10年生存率金屬杯88.4％內(nèi)襯生存率82.2％翻修金屬杯85.1 ％內(nèi)襯生存率77.3 ％,,髖臼重建植骨或網(wǎng)杯均可得到好的效果Spangehl等植骨＋非骨水泥髖臼48例嚴(yán)重髖臼發(fā)育不良4例翻修（磨損、骨折）44例仍生存（12.3年）,影響非骨水泥髖臼生存的主要原因是骨溶解Yong等研究?jī)?nèi)襯磨損、骨融解41髖臼隨訪5.5年一體髖臼的內(nèi)襯變形遠(yuǎn)比組合髖臼組低一體髖臼優(yōu)點(diǎn)內(nèi)襯厚內(nèi)

49、襯和金屬杯的一致性好較少微動(dòng)骨融解發(fā)生率低缺點(diǎn)：磨損后不能更換高交連（CrossLinked）聚乙烯,,股骨骨水泥固定：已得到廣泛應(yīng)用，結(jié)果可靠Berry等2000例 Charnley隨訪25年第一代骨水泥結(jié)果：平均86.5％68.7％（<40y）100％（80y）37/333例30年生存率90％Klapach 350例20年翻修率1.8％,,骨水泥假體表面的爭(zhēng)論粗糙光滑骨水泥預(yù)涂骨水泥技術(shù),股骨

50、生物固定型假體（非骨水泥）PCA最早Leung等168例（16年）90％生存翻修率：股骨4.5％髖臼29％大腿痛24％ 5.6％,,,Capello等 229（14年）近端涂層假體力學(xué)失敗0.4％近端骨溶解38％<45歲近端HA涂層（14年）無(wú)失敗Paprosky等186例（17年）廣泛涂層松動(dòng)率0.8％骨溶解10％-20％,Healy等 65歲以上135髖3％ 失敗Duffy等<40歲

51、29.3％翻修（10年）生物固定在老年人效果更好,翻修結(jié)果,髖臼生物固定型髖臼翻修－被推崇Templeton等61例骨水泥臼失敗，非骨水泥臼翻修（13y）無(wú)一例因?yàn)樗蓜?dòng)再翻修,61例非骨水泥髖臼翻修83例骨水泥髖臼翻修比較髖臼再翻修率：0％非骨水泥,32％骨水泥髖臼髖臼移位3％/67％Jumbo髖臼被廣泛應(yīng)用顆粒、大塊植骨,股骨打壓植骨仍為股骨重建的基本方法異體骨活化和改建4個(gè)月骨水泥：光滑或預(yù)涂非骨水泥：加長(zhǎng)

52、,骨溶解磨損產(chǎn)生的顆粒造成的骨溶解仍然是造成假體失敗的主要原因腫瘤壞死因子可造成骨集中而誘導(dǎo)骨吸收Millet用二磷酸鹽治療骨溶解腫瘤壞死因子抑制劑（Trantal）治療骨溶解,股骨頭直徑,撞擊脫位磨損假體損傷,,Yamaguchi：<32mm 38.7％32mm 12％撞擊Hall：22mm 25％撞擊 46％撞擊（一旦磨損2mm）,Burroughs:,28mm-38mm撞擊 ROM44mmR

53、OM不變，關(guān)節(jié)外撞擊增加,,,,減小股骨頸直徑減小內(nèi)襯厚度增加股骨頭直徑,增加關(guān)節(jié)活動(dòng)減少撞擊減少脫位減少假體損害,新材料的應(yīng)用金屬—金屬陶瓷－陶瓷,,關(guān)節(jié)表面材料陶瓷－陶瓷陶瓷－聚乙烯金屬－金屬高交連聚乙烯主要減少磨損顆粒的產(chǎn)生骨頭直徑22 mm，28mm，32mm，44，46mm,微創(chuàng)全髖置換（MIS THA） Minimal Invasive Solution,前方入路后方入路雙切口入路,,優(yōu)點(diǎn)